Холера

 

1 степень – 1–3%;

 

2 степень – 4–6%;

 

3 степень – 7–9%;

 

4 степень – 10% и более.

 

Дегидратация 1 степени не вызывает заметных физиологических нарушений. Дегидратация 2 степени сопровождается проявлением умеренно выраженных признаков обезвоживания.

 

Дегидратация 3 степени характеризуется наличием всего симптомокомплекса обезвоживания и состоянием неустойчивой компенсации водно-электролитного баланса.

 

Дегидратация 4 степени влечет вторичные изменения важнейших систем и вследствие этого процесс компенсации водно-электролитного баланса значительно усложняется; при этом типично развитие шока со значительным уменьшением объема циркулирующей плазмы, резким нарушением микроциркуляции, тканевой гипоксией.

 

При отсутствии адекватной терапии дегидратация и метаболические расстройства становятся необратимыми.

 

Различное течение болезни (у одних больных – профузный понос со всеми названными выше последствиями, у других – инфекционный процесс ограничивается состоянием вибриононосительства) нельзя объяснять только воздействием холерогена; по-видимому, большое значение имеет состояние местного и общего иммунитета организма больного.

 

Патологическая анатомия

 

Наиболее отчетливые морфологические признаки определяются у умерших в алгидном периоде. Характерно резкое исхудание, вызванное быстро развивающимся синдромом обезвоживания. Рано и быстро наступает трупное окоченение, которое сохраняется в течение 3 – 4 дней. Верхние и нижние конечности трупа согнуты, что придает ему своеобразный вид, напоминающий позу гладиатора. В течение первого часа после смерти больного скелетные мышцы могут расслабляться и сокращаться, что сопровождается их подергиваниями. Кожа сухая, дряблая, морщинистая, особенно на пальцах («рука прачки»), иногда (в течение первых часов после смерти) кожа напоминает гусиную. Цвет кожи синюшный с темно-багровыми трупными пятнами. Слизистая оболочка губ сухая, кончик носа и ушные раковины синюшные. Глаза глубоко запавшие, полуоткрыты, выступающие скулы, щеки впалые. Живот втянут. При вскрытии трупа больного холерой отсутствует резкий запах, так как гниение начинается поздно. Подкожная клетчатка сухая. Характерны сухость и темно-красный цвет скелетных мышц. Серозные оболочки суховаты с инъецированными сосудами, часто имеют матовый оттенок и розово-желтый (персиковый) цвет. На серозной оболочке кишечника обнаруживается слизевидный липкий выпот, образующий тонкие нити, тянущиеся между петлями тонких кишок. Тонкая кишка дряблая, резко растянута с утолщенными тяжелыми петлями. В просвете кишечника и желудка содержится большое количество бесцветной, розоватой или желтоватой жидкости с характерным запахом, имеющей вид рисового отвара. Селезенка обычно уменьшена, дряблая, с морщинистой капсулой. Микроскопически в ней часто можно обнаружить полнокровие. В почках может наблюдаться как малокровие, так и полнокровие, а также умеренные или выраженные дистрофические изменения эпителия, иногда даже некроз эпителия извитых канальцев. Проницаемость капилляров повышена, в результате этого в капсуле почечных клубочков и в просвете извитых канальцев скапливается зернистая белковая масса. Ткань мозгового вещества отечна. Просветы прямых канальцев и собирательных трубочек сдавлены отечной жидкостью. Легкие сухие, спавшиеся, в них наблюдается малокровие и обезвоживание, на фоне которых можно обнаружить очаги бронхопневмонии и отек. В полостях сердца содержится темная жидкая кровь и кровяные свертки. В миокарде отмечается белковая и жировая дистрофия. В проводящей системе сердца, так же как и а нервных сплетениях тонкой кишки, имеются изменения нервных клеток.

 

В головном мозге выявляются венозный застой, увеличение количества жидкости в желудочках, дегенерация нервных клеток, кровоизлияния.

 

Холерный вибрион обнаруживается в тонкой кишке, желудке и в толстой кишке, как у больных холерой, так и у вибриононосителей. Чаще всего он располагается в непосредственной близости от ворсинок слизистой оболочки, но никогда не обнаруживается внутри ткани. Часто вибрионы выявляются морфологически в поздние сроки болезни (12 – 20-й день), когда уже многократно проведенный бактериологический анализ давал отрицательные результаты.

 

Иммунитет

 

Перенесенное заболевание оставляет после себя относительно стойкий видоспецифический иммунитет. Искусственный иммунитет к холере, создаваемый вакцинацией, непродолжителен и не предупреждает формирование вибриононосительства.

 

Лечение

 

Лечение наиболее эффективно в первые часы начала болезни. Поэтому медицинская служба и, в первую очередь, инфекционные стационары должны находиться в постоянной готовности к приему больных холерой и иметь необходимый запас лекарственных средств.

 

Лечение определяется состоянием больного, прежде всего, степенью обезвоживания. Больным с обезвоживанием 1 и 2, а иногда и 3 степени обычно бывает достаточно введения жидкости через рот. Лучше всего давать больному пить или вводить через тонкий зонд в желудок малыми порциями жидкость, содержащую 1 литр воды, 3.5 грамма хлорида натрия, 2.5 грамма гидрокарбоната натрия, 1.5 грамма хлорида калия и 20 граммов глюкозы (сахарозы). Объем выпитой жидкости должен равняться объему жидкости, потерянной за время болезни организмом с испражнениями, рвотными массами и мочой, что устанавливается по степени обезвоживания. При этом отмечается быстрое исчезновение симптомов обезвоживания, восстановление гемодинамики и функции почек. Если при введении жидкости в желудок лечебный эффект недостаточен, а также в случаях обезвоживания 3–4 степени для возмещения уже имеющихся потерь жидкости вводят в течение двух часов раствор квартасоли или трисоли в объеме, соответствующем потере веса тела. Растворы вводят внутривенно или внутриартериально; первые 2–3 литра вливают со скоростью 100–120 мл в минуту, затем скорость постепенно уменьшают до 30–60 мл в минуту.

 

В последующем осуществляют коррекцию продолжающихся потерь жидкости и электролитов. С целью более точного учета потерь используют кровать-весы или так называемую холерную кровать. В этот период объем и скорость вводимой жидкость зависят от частоты стула, объема испражнений и количества рвотных масс: чем больше организм теряет жидкости, тем интенсивнее ее надо вводить.

 

Поэтому каждые 2 часа подсчитывают объем потерянной жидкости и соответственно изменяют скорость введения раствора. Например, если больной за предыдущие 2 часа потерял 2.5 литра, то вводят 2.5 литра раствора. Введение солевого раствора продолжается до прекращения поноса и полного восстановления функции почек, что в среднем для больных с 2 и 3 степенью обезвоживания составляет 25–30 часов. Больным с 4 степенью обезвоживания солевой раствор чаще всего вводят в течение 2–4 суток. В среднем за это время они получают около 36 литров жидкости. Преобладание количества мочи над количеством испражнений позволяет предсказать время нормализации стула за 6–12 часов и прекратить внутривенное введение жидкости при отсутствии рвоты. Следует помнить, что через легкие и кожу взрослый больной в сутки теряет 1–1.5 литра жидкости, это также необходимо учитывать при возмещении ее суточных потерь.

 

Больному должен быть обеспечен тщательный уход. Во время рвоты необходимо поддерживать голову больного. Заболевание холерой сопровождается значительным понижением температуры тела, поэтому необходимо принимать все меры к согреванию больного, в палатах должно быть тепло. После прекращения рвоты диета должна состоять из слизистых супов, жидких каш, простокваши, картофельного пюре, киселей; назначают витамины.

 

Всем больным и вибриононосителям назначают тетрациклин по 0,3–0,5 грамм каждые 6 часов в течение пяти дней. Меньшие разовые и суточные дозы затягивают выздоровление и удлинят сроки выделения холерных вибрионов. При непереносимости больным тетрациклина может быть применен левомицетин или фуразолидон.

 

Переболевших холерой выписывают из стационара после исчезновения всех клинических симптомов и получения отрицательных результатов трех бактериологических исследований испражнений. Бактериологические исследования проводят через 24–36 часов после окончания лечения антибиотиками в течение трех дней подряд.

 

Профилактика

 

Эпидемическое благополучие по холере может быть достигнуто осуществлением мероприятий административного, коммунального и медицинского характера. С этой целью составляется и ежегодно корректируется комплексный противоэпидемический план РАМН.

 

В плане, в частности, предусматривается: подготовка соответствующих помещений и составление схем развертывания в них стационаров для больных холерой, провизорных стационаров, изоляторов и бактериологических лабораторий; создание материально-технической базы для перечисленных учреждений; подготовка медработников по эпидемиологии, лабораторной диагностике, клинике и лечению холеры. Лечебно-профилактические и противоэпидемические мероприятия несколько различаются в зависимости от эпидемической обстановки: при угрозе распространения холеры, в очаге холеры и после его ликвидации.

 

Мероприятия при угрозе распространения холеры.

 

Район (область, край) объявляется угрожаемым в том случае, если на соседней административной территории, включая сопредельные страны, или а территории несопредельного иностранного государства, с которым имеются интенсивные прямые транспортные связи, случаи заболевания холерой приняли широкое эпидемическое распространение. Комплекс мероприятий по предупреждению холеры в районах, где есть угроза заноса этого заболевания, проводится по заранее разработанным планам, которые корректируются в соответствии с конкретно сложившейся эпидемической ситуацией.

 

Общее руководство мероприятиями по профилактике холеры осуществляют чрезвычайные противоэпидемические комиссии (ЧПК). При них создается постоянно действующий оперативный орган – противоэпидемический штаб во главе с заведующим отделом здравоохранения.

 

На территории, где предполагается возможность заноса холеры, активно выявляются больные с острыми желудочно-кишечными заболеваниями и госпитализируются в провизорные отделения с обязательным однократным бактериологическим исследованием на холеру; при необходимости проводится вакцинация населения; лица, пребывающие из мест, неблагополучных по холере, без справок о прохождении обсервации в очаге или с неправильно оформленной справкой подвергаются пятидневной обсервации с однократным бактериологическим исследованием на холеру. Запрещается продажа антибиотиков и сульфаниламидных препаратов без рецепта врача. Вода открытых водоемов и источников централизованного водоснабжения, а также хозяйственно-бытовые сточные воды исследуются на наличие холерных вибрионов. Органами и учреждениями здравоохранения осуществляется ежедекадный анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями с их этиологической расшифровкой. Усиливается контроль над санитарной охраной водоисточников и режима хлорирования воды; количество остаточного хлора в сети водопроводов доводится до 0.3 – 0.4 мг на 1 литр. В населенных пунктах, не имеющих централизованного водоснабжения, запрещается использование воды для питья и хозяйственно-бытовых целей из открытых водоемов. Для обеспечения населения водой организуется доставка доброкачественной водопроводной воды.

 

Полевые станы, учебные заведения, предприятия и учреждения обеспечиваются хлорированной или свежекипяченой водой. Усиливается контроль над санитарным состоянием населенных пунктов, предприятий общественного питания и пищевой промышленности. Особое внимание уделяется поддержанию должного санитарного состояния в местах массового скопления людей (рынки, транспорт, вокзалы, кемпинги, гостиницы и др.). Проводится борьба с мухами, особенно в местах возможного их выплода.

 

На всех шоссейных дорогах, ведущих из неблагополучных по холере районов, силами медработников организуются временные санитарно-контрольные пункты (СКП), а силами милиции – контрольно-пропускные пункты (КПП). СКП организуются также на железнодорожных, речных, морских вокзалах и автовокзалах, а также в аэропортах.

 

На СКП возлагаются обязанности по выявлению больных с желудочно-кишечными расстройствами; выявление лиц, следующих из неблагополучных по холере местностей, и проверка наличия у них обсервационных справок. На СКП возлагается также обеспечение транспорта дезинфекционными средствами.

 

Выявленных на СКП больных с желудочно-кишечными расстройствами направляют в ближайший провизорный стационар, а на лиц, находившихся в контакте с больными, следующими из неблагополучных по холере районов, составляются списки, которые передаются в территориальную (по месту жительства) СЭС для осуществления наблюдений за этими лицами и обследования их на вибриононосительство.

 

Пассажирские поезда и суда, совершающие рейсы из неблагополучных по холере местностей, сопровождаются бригадами, состоящими из медработника и сотрудника милиции. В обязанности бригад входят: выявленных больных с желудочно-кишечными расстройствами и лиц, находившихся в контакте с ними, контроль над соблюдением санитарного состояния на транспортных средствах, проведение санитарно-просветительной работы среди пассажиров. Выявленного в пути больного с желудочно-кишечными расстройством немедленно временно изолируют в одном из освобожденных купе (каюте), у него забирают материал для бактериологического исследования, проводят текущую дезинфекцию в местах общего пользования.

 

Мероприятия в очаге холеры.

 

Очагом холеры являются отдельные домовладения, жилой участок (группа домов), район города, населенный пункт, город или группа населенных пунктов, объединенных производственными, транспортными связями, близостью расположения к месту, где обнаружены больные холерой или вибриононосители. При выявлении заболеваний (или вибриононосительства) в ряде холерных пунктов очагом холеры может являться административная территория района, области, края.

 

Противоэпидемическими и санитарно-профилактическими мероприятиями, направленными на локализацию и ликвидацию очага холеры, являются:

 

ограничительные меры и карантин, выявление и госпитализация больных холерой, выявление и госпитализация больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями, выявление и госпитализация вибриононосителей, выявление и изоляция лиц, соприкасавшихся с больными, вибриононосителями, а также бывших в контакте с объектами окружающей среды, зараженность которых установлена;

 

эпидемиологическое исследование в каждом отдельном случае заболевании холерой; бактериологическое обследование больных, вибриононосителей, лиц, соприкасавшихся с больными, а также объектов окружающей среды, лечение больных и вибриононосителей; текущая и заключительная дезинфекция, очистка населенных мест, снабжение доброкачественной водой, санитарно-гигиенический режим на предприятиях пищевой промышленности, объектах общественного питания и торговли; санитарно-просветительная работа среди населения.

 

Мероприятия после ликвидации очага холеры.

 

За лицами, перенесшими холеру, и вибриононосителями после их санации устанавливается наблюдение на срок, определяемый приказами Минздрава РФ. О выписке лица, перенесшего холеру, или вибриононосителя главный врач больницы сообщает заведующему областным (городским) отделом здравоохранения по месту жительства выписываемого. Работники головных сооружений водопровода, молочной промышленности, молочных и сыроваренных заводов, ферм, сливных пунктов и т.д., работники по производству, переработке, хранению, заготовке, перевозке и продаже продуктов питания, напитков; работники по очистке и мойке производственного оборудования, инвентаря и тары на пищевых предприятиях; все работники предприятий общественного питания, лица, обслуживающие санатории, лечебно-профилактические и детские учреждения, выписываются на работу после пятикратного ежедневного обследования на вибриононосительство. Бактериологическое обследование лиц указанных категорий перед выпиской их на работу начинается через 36 часов после прекращения лечения антибиотиками.