Холера

 

История

 

Холера – древнейшая болезнь человека, которая распространялась на многие страны мира и даже континенты и уносила миллионы человеческих жизней. Эндемичным очагом холеры являлись бассейны рек Ганга и Брахмапутры в Индии. Сочетание жаркого климата с обилием осадков, географических особенностей (низменная местность, множество пойм, каналов и озер) и социальных факторов (высокая плотность населения, интенсивное загрязнение водоемов, использование загрязненной воды для питья и бытовых нужд) определило укоренение этой инфекции в данном регионе.

 

До 1960 года было известно шесть эпидемий холеры, хотя они практически не были разделены благополучными периодами.

 

Первая эпидемия, начавшаяся в индии в 1817 году, в последующие 8 восемь лет была занесена на Цейлон, Филиппины, в Китай, Японию и Африку, затем в Ирак, Сирию и Иран и, наконец, в города Каспийского бассейна России (Астрахань, Баку).

 

Вторая эпидемия холеры (1828–1837), также начавшаяся в Индии, распространилась в Китай, откуда караванными путями – в Афганистан и Россию (Бухару, Оренбург). Другой путь проникновения холеры в Россию – через Иран, откуда она распространилась на страны Ближнего Востока и Закавказье. В эту эпидемию холера охватила большинство губерний России, была завезена в Западную Европу и Северную Америку.

 

Третья эпидемия холеры (1844–1864) началась в Индии, Китае, на Филиппинах, в Афганистане и распространилась через страны Средней Азии и Иран в Закавказье. Проникновение холеры в Россию было связано с распространением холеры в Западной Европе, откуда она также попала в Северную Америку. Четвертая эпидемия (1865–1875) началась в Индии и, продвигаясь в восточном (Китай, Япония) и западном (Пруссия) направлении, достигла Европы, Африки и Америки. В Россию холера тогда проникла через Турцию и Пруссию.

 

Пятая эпидемия (1883–1896), охватившая те же порты Азии, южные порты Европы и Америки, не обошла и Россию.

 

Шестая эпидемия (1900–1926) характеризовалась выраженным вторым подъемом, что связано с войнами (балканской, первой мировой, а также с интервенцией и гражданской войной в России)

 

В Китае в 1939–1940 гг. от холеры умерло около 50 тысяч человек, а, например, в Индии в 1919–1949 гг. умерло 10 миллионов человек. После 1950 года наметилось выраженное снижение распространения холеры.

 

Однако в 1961 году она вернулась. По далеко не полным официальным данным, в этом году холера регистрировалась в 8 – 10 странах; в последующие 4 года было охвачено 18 стран, а с 1965 до начала 1970 года – 39 стран мира.

 

Такого быстрого распространения холеры не отмечалось ни в одну из предшествующих пандемий. Сначала она появилась на о. Сулавеси, затем в Макао и Гонконге, откуда была завезена на Саравак и Филиппины.

 

В последующие годы холера появилась на о. Тайвань, проникла в страны Юго-Восточной Азии и Южную Корею. Дальнейшее развитие пандемии холеры Эль-Тор характеризовалось повторностью эпидемических вспышек в странах Юго-Восточной Азии, Ближнего и Среднего Востока и проникновением ее на Африканский материк. В 1970 году эпидемические вспышки холеры Эль-Тор возникли в Одессе, Керчи, Астрахани.

 

Кульминационным моментом является 1971 год. Если в 1970 году в мире было зарегистрировано 45011 больных, то в 1971 году – 171329. Наибольшая заболеваемость отмечалась в Индии, Индонезии, Бангладеш, на Филиппинах, в Гане, Нигерии, Чаде, Нигере, Мали, Марокко, Камеруне, Верхней Вольте, Португалии, Испании, Франции, Швеции.

 

Была серьезно поколеблена концепция, что холера Эль-Тор – заболевание только развивающихся стран, в которых санитарно-гигиенический уровень жизни населения не достиг оптимума, исключающего развитие эпидемии. Сомнения подтвердила эпидемия, возникшая в 1973 году в Неаполе; связана она была с употреблением в пищу устриц, добываемых в прибрежных водах Средиземного моря.

 

Этиология

 

Возбудитель холеры впервые обнаружен итальянским патологом Ф. Пачини в 1854 году в содержимом кишечника и слизистой оболочке тонкой кишки людей, погибших от холеры во Флоренции. В 1883 году в Египте Р. Кох выделил холерный вибрион из испражнений больных и трупов погибших от холеры и изучил его свойства. Ф. Готшлих в 1906 году на карантинной станции Эль-Тор выделил из кишечника паломников вибрион, который долгое время не считался возбудителем холеры.

 

Место размножения возбудителя холеры – кишечник человека. Тем не менее, некоторый период времени он может переживать в окружающей среде, а при благоприятных условиях и размножаться, что особенно относится к биовару Эль-Тор. Высказывается предположение, что некоторые атипичные вибрионы являются свободно живущими микроорганизмами.

 

Эпидемиология

 

Источником инфекции является человек – больной и вибриононоситель. При холере наблюдается вибриононосительство после перенесенной болезни, часто встречаются стертые и атипичные формы, а также здоровое вибриононосительство. Следует учитывать также выраженную резистентность вибрионов Эль-Тор к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.

 

Основу возникновения эпидемических вспышек холеры, по сложившимся взглядам, как и сохранение возбудителя в межэпидемический период, определяет постоянная циркуляция его среди населения.

 

Эта циркуляция представляется либо как непосредственная передача возбудителя здоровому от больного, то есть болезнь сопровождается дальнейшей передачей инфекции (возможно при отсутствии мер изоляции заболевшего), либо в виде возникновения стертых форм болезни, а также носительства, являющихся связующими звеньями между клинически выраженными формами, либо как цепочка носителей, заполняющая период между двумя эпидемическими подъемами болезни. По этим представлениям, возбудитель может сохраняться в окружающей среде лишь временно, например, во льду рек, озер.

 

Однако данные, полученные при изучении холеры Эль-Тор в 70-е года, значительно расширили представления об эпидемическом процессе при этой инфекции. Начало вспышек холеры Эль-Тор происходит на фоне обсемененности одноименными вибрионами открытых водоемов, загрязненных канализационными сбросами. Попытка уточнить начало сложившейся эпидемической ситуации, как и массовые серологические исследования с целью обнаружения антител к вибрионам у страдавших в прошлом кишечными расстройствами, ни разу не дали положительных результатов.

 

Не исключается возможность непосредственного заражения здорового человека от больного (так называемый контактный путь), как при всякой кишечной инфекции. Однако этот механизм заражения при хорошо отлаженной системе выявления и срочной госпитализации (изоляции) заболевшего утрачивает ведущее значение. При холере Эль-Тор нередко в населенном пункте одномоментно или в течение нескольких дней регистрируются отдельные больные, не общавшиеся друг с другом. Но при обследовании выявляется, что заражение всех заболевших связано с открытыми водоемами (купание, рыбная ловля), загрязняемыми сточными водами. Независимое от человека существование вибриона Эль-Тор впервые установлено исследованиями О.В. Барояна и П.Н. Бургасова. По их данным в Астраханской области в открытом водоеме, изолированном от жилища человека и его канализационных сбросов, в течение двух лет постоянно обнаруживались вибрионы Эль-Тор. О роли окружающей среды также красноречиво свидетельствует упоминавшаяся выше вспышка холеры в Неаполе. Данные П.Н. Бургасова о находках вибрионов Эль-Тор, об их интенсивном размножении при непосредственном внесении в загрязненную речную воду или в банные канализационные воды дают основание утверждать, что окружающая среда может быть не местом временного пребывания вибрионов Эль-Тор, а средой их обитания, размножения и накопления.

 

Многочисленные наблюдения зарубежных и отечественных исследователей не всегда согласуются в оценке сроков и эпидемической значимости вибриононосительства.

 

В известной мере это объясняется тем, что данные наблюдений относятся как к классической холере, так и к холере, вызываемой биоваром Эль-Тор. Так, Л.В. Громашевский и Г.М. Вайндрах в результате обобщения большого материала отмечают, что кишечник человека, переболевшего холерой, очищается от холерных вибрионов к 15 – 20-му дню от начала болезни и лишь в 1% случаев возбудитель выявляется по истечении 1 месяца. Случаи носительства в течение 8–9 месяцев крайне редки (один на несколько тысяч больных). Возможность длительного носительства здоровыми людьми холерных вибрионов Л.В. Громашевский ставит под сомнение.

 

Носители холерных вибрионов представляют главную опасность завоза холеры в страны, где она ранее не регистрировалась. Предполагается, что именно носители сохраняют холерные вибрионы в межэпидемический период. Однако в результате уникального эксперимента, проведенного на территории России, когда на вибриононосительство было обследовано 3 млн. 800 тыс. здоровых людей (а ряд контингентов был обследован даже повторно), не было выявлено ни одного носителя холерных вибрионов.

 

Механизм передачи возбудителя человеку, как и механизм передачи других кишечных инфекций, заключается в проникновении холерных вибрионов в желудочно-кишечный тракт с зараженной водой или пищевыми продуктами. Однако не исключается и возможность заражения при непосредственном контакте с больным, когда возбудитель может быть занесен в рот руками, загрязненными выделениями больного или вибриононосителя, а также передача возбудителей холеры мухами.

 

В связи с тем, что факторы окружающей среды являются важными элементами механизма передачи от больного (или носителя) здоровому, степень воздействия ее на вибрионы резистентность последних имеет существенное значение. При прочих равных условиях у вибриона Эль-Тор больше выражена способность к выживанию вне организма человека, чем у вибриона классической холеры.

 

Губительно действуют на холерные вибрионы дезинфекционные средства, используемые в практике борьбы с кишечными инфекциями в обычных концентрациях. Такое же действие оказывает и прямой солнечный свет. Исследования по изучению выживаемости холерных вибрионов на различных пищевых продуктах показали, что попытки выделить вибрионы из самых разнообразных овощей и фруктов, купленных на рынках, расположенных в эндемичных очагах холеры, предпринимались неоднократно, но безуспешно.

 

Что касается выживаемости вибриона Эль-Тор на искусственно обсемененных продуктах, то срок ее при комнатной температуре применительно к мясным и рыбным продуктам, а также овощам составляет 2–5 дней. Эти данные получены на Филиппинах в 1964 году.

 

Исследованиями, проведенными при решении вопроса о возможности вывоза овощей и арбузов из пораженных холерой районов, было установлено, что при дневной температуре воздуха 26–30° и рассеянном солнечном свете искусственно обсемененные вибрионом Эль-Тор помидоры и арбузы были свободны от него уже через 8 часов. Наибольшую опасность в отношении распространения холеры имеет вода открытых загрязненных водоемов (рек, озер, акватории портов и пляжей), а также поврежденных водопроводов и скважин.

 

Наблюдения за выживаемостью холерных вибрионов Эль-Тор в открытых водоемах, загрязненных канализационными сбросами, свидетельствуют о длительной выживаемости возбудителя в этой среде, что имеет серьезное эпидемиологическое значение. Эти сроки исчисляются несколькими месяцами, а при понижении температуры и замерзании водоема вибрионы могут перезимовывать. Канализационные сбросы больших городов характеризуются оптимальными для возбудителя температурными условиями и нейтральной или щелочной реакцией как следствие широкого использования населением горячей воды и моющих средств.

 

Формирование и развитие эпидемии холеры, ее масштабы определяются наличием больных или вибриононосителей, условиями возможного инфицирования их испражнениями объектов окружающей среды (воды, пищевых продуктов), возможностью непосредственной передачи возбудителя от больного (носителя) здоровому, а также действенностью эпидемиологического надзора и своевременностью проведения противоэпидемических мер. В зависимости от преобладания тех или иных факторов передачи возбудителей инфекции, возникающие эпидемии своеобразны как по динамике появления и нарастания заболеваний, так и по эффективности противоэпидемических мероприятий. Так, например, водный путь распространения холеры характеризуется резким (в течение нескольких дней) подъемом заболеваемости, что приводит к массивному инфицированию окружающей среды и значительному повышению риска заражения людей на данной территории. Естественно, что исключение водного фактора распространения холеры (обезвреживание воды, запрещение купаться в водоемах, зараженных возбудителем) прекращает подъем заболеваемости, но остается «хвост» единичных заболеваний за счет других путей передачи инфекции.

 

Характерной особенностью формирования очагов холеры Эль-Тор является возникновение тяжелых форм болезни на фоне благополучия по кишечным инфекциям на данной территории. Причем при предшествующих бактериологических обследованиях объектов окружающей среды и больных с кишечными расстройствами возбудители холеры не обнаруживались.

 

Во время вспышки холеры 70-х годов в нашей стране преобладали больные старших возрастов, а заболевания детей являлись исключением. Но в эндемичных районах других стран мира болеют в основном дети, а лица старших возрастных групп обладают невосприимчивостью к холере, приобретенной за время жизни в этих районах.

 

Патогенез

 

Холерные вибрионы проникают в организм человека через рот вместе с загрязненной ими водой или пищей если они не погибают в кислой среде содержимого желудка, то поступают в просвет тонкой кишки, где интенсивно размножаются вследствие щелочной реакции среды и высокого содержания продуктов белка. Процесс размножения и разрушения холерных вибрионов сопровождается выделением большого количества токсических веществ. Так, экзотоксин холерных вибрионов, нанесенный на слизистую оболочку, вызывает целый каскад биохимических изменений в клетках; цикл этих изменений окончательно не изучен. Ведущим звеном в патогенезе холеры является развитие острого обезвоживания организма, сопровождающегося уменьшением массы циркулирующей крови, гемодинамическими расстройствами и нарушениями тканевого метаболизма. Эти явления вкупе с падением артериального давления приводят к развитию острой почечной недостаточности, нарушению сердечной деятельности и функции других органов, а также процессов свертываемости крови. Помимо обезвоживания, существенную роль играет потеря при рвоте и поносе важнейших электролитов, прежде всего калия, а также натрия и хлора. Потеря калия при холере может составлять ⅓ его содержания в организме и в случае недостаточного восполнения ее приводит к нарушению функции миокарда, поражению почечных канальцев, а также парезу кишечника и резкой мышечной слабости. В соответствии с клинико-патогенетической классификацией холеры, различают четыре степени обезвоживания организма, соответственно потере жидкости в процентах от массы тела: