Гнойные заболевания у наркоманов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержание

1. Введение. Актуальность проблемы………………………….3 стр.
2. Клиническая характеристика больных и использованные методы исследования
1. Клиническая характеристика больных………………….…4 стр.
2. Методы исследования…………………………………...….6 стр.
3. Взаимосвязь развития острых гнойных заболеваний с образом жизни и факторами диссоциального поведения……………...7 стр.
4. Особенности течения инфекции и раневого процесса у больных наркоманией и бомжей……………………………………….10 стр.
5. Комплексное хирургическое лечение острых гнойных 71 заболеваний мягких тканей у наркоманов и бомжей………...…….12 стр.
6. Практические ремкомендации…………………...…………..14 стр.
7. Заключение………………………………….…………………15 стр.
8. Список литературы…………………………………………....16 стр.

 

 

 

Введение. Актуальность проблемы

Статистика свидетельствует о  росте гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, чему способствует, в том числе, увеличение количества лиц, ведущих диссоциальный образ жизни. По данным ВОЗ в мире в 2007г. насчитывалось свыше 200 млн. лиц, практикующих немедицинское использование различных наркотических веществ. Из ежегодного доклада Международного комитета по контролю за оборотом наркотиков при ООН: в России в 2009г. употребляли наркотики 6 млн. человек, из них 2 млн. человек – это молодые люди в возрасте до 24 лет. По официальным данным МВД Российской Федерации в 2007 г. бездомных в России насчитывалось от 3,4 до 4,5 млн. человек.

Диссоциальность поведения бомжей и наркоманов обусловливает  высокий риск развития у них гнойных процессов мягких тканей (Конычев А.В., 1997; Скарзов А.В., 2003; Куляскин О.В., 2006). Инфекция является ведущей причиной госпитализации и смертности среди бомжей и наркоманов (Bassetti S., Battegy M., 2004). Наркомания и бродяжничество – это проблема всего общества в связи с распространением таких инфекций как ВИЧ, гепатиты, а также – резистентных бактерий (Baciewicz G., 2010).

До начала 90-х годов врачи  редко встречались с данной группой  пациентов, поэтому в настоящее время столкнулись с трудностями при их лечении. Ощущается недостаток исследований особенностей течения острых гнойных заболеваний у бомжей и наркоманов, а также, несмотря на увеличение количества данных пациентов в стационарах, не разработан единый комплекс их хирургического лечения в соответствии с особенностями их поведения в лечебном учреждении. Таким образом, исследование особенностей течения гнойных процессов мягких тканей у лиц с диссоциальным поведением и разработка тактики их лечения является в настоящее время актуальной проблемой.

 

Клиническая характеристика больных

Основными острыми гнойными заболеваниями, встречающимися у лиц ведущих асоциальный  образ жизни, являются флегмоны и абсцессы.

Основные нозологические единицы  гнойной инфекции у                     наркоманов и бомжей.

Основное заболевание	Частота встречаемости
	Больные в течение 5-6 лет	Больные в течение 1-2 года
Флегмона	42 (45,65%)	24(46,15%)
Абсцесс	39 (42,39%)	22(42,3%)
Нагноившаяся гематома	1 (1,09%)	1(1,9%)
Псевдоаневризма ОБА с абсцедированием	1 (1,09%)	-
Гнойная рана	6 (6,52%)	5(9,6%)
Медиастинит	1 (1,09%)	-
Трофическая язва	2 (2,17%)	-

 

Основные  причины гнойных хирургических заболеваний.

     Этиология гнойных хирургических заболеваний мягких тканей.

Причины инфицирования мягких тканей	n (%)
Раны и гематомы, полученные при  драках	6(6,52%)
Инъекции наркотиков	64(69,57%)
Случайные раны, гематомы, ушибы	21(22,83%)
Одонтогенная инфекция	1(1,03%)
Не известно	3(3,26%)

 

Средние сроки заболевания до поступления в стационар составляют 7-20 дней. Только примерно 5 % пациентов обращаются за медицинской помощью в поликлинику и получают амбулаторное лечение, остальные 95 % человек поступают непосредственно в стационар.

Все наркоманы, в большинстве своем, страдают опийной наркоманией, бомжи - хроническим алкоголизмом. Находясь в стационаре часть больные продолжают принимать наркотики и алкоголь (40 % больных).

В ходе лечения  пациентов, страдающие наркоманией или алкоголизмом в течение 5-6 лет, летальный исход наступает в 4 % случаях. Так же пациенты умирают от септического шока, после поступления в стационар через несколько часов.

Такие социальные болезни как СПИД и туберкулез диагностируются у 5 % больных, являющихся наркоманами: ВИЧ инфицирование выявляется у 1 % больных, туберкулез - у 4 % больных.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Методы обследования больных

Помимо  общего обследования пациентов, проводиться облигатное анкетирование для исследования психических и поведенческих расстройств пациентов. Особенности течения раневого процесса изучаются цитологическими, микробиологическими, морфологическими методами и методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии. Инструментальные методы обследования включают: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости. Лабораторные методы обследования включают: анализ крови на ВИЧ, маркеры гепатитов, RW, общеклинические анализы. Статистический анализ производится с использованием программы Statsoft Statistica 6.0. Достоверность различия показателей определена с использованием Т-критерия Манна-Уитни с достоверностью p<0,05.

 

 

 

Взаимосвязь развития острых гнойных  заболеваний с образом жизни и факторами диссоциального поведения пациентов

Локализация очагов гнойной инфекции напрямую зависит  от образа жизни наркоманов и бомжей. У бомжей основными причинами  развития обширных гнойных процессов были небольшие царапины и ссадины, а также нагноившиеся гематомы. Гнойные очаги чаще всего локализовались на голени, что обусловлено высокой степенью травматизации нижних конечностей при драках, укусах собак. У наркоманов основной причиной заболевания были постинъекционные осложнения, на втором месте - травмы. При осмотре пациентов выявляются варианты локализации и распространённости очагов гнойной инфекции в зависимости от стажа наркомании, которые влияют на тактику лечения. У остальных пациентов не удалось выяснить точный стаж наркомании.

При стаже  наркомании до 5 лет пациенты использовали для инъекций наркотических препаратов преимущественно подкожные вены – 76 %, поэтому гнойно-воспалительный процесс располагается в подкожной клетчатке и, как правило, не требует обширных хирургических вмешательств. При внутримышечном способе введения препаратов опия – 24 % у наркоманов развиваются обширные межмышечные флегмоны, требующие ревизии и хирургической обработки под общим обезболиванием.

При стаже  наркомании от 5 до 10 лет одинаково часто используется внутриартериальное - 45,45% и внутримышечное - 45,45% введение препаратов опия, что приводит к развитию обширных паравазальных гнойных очагов и гнойно-воспалительных процессов с большим объемом поражения за счет распространенности по мышечным футлярам. Поэтому при оперативном лечении данных пациентов необходимо использовать общее обезболивание и искать очаг поражения в мышечных футлярах, либо по ходу основных сосудистых пучков.

При стаже  наркомании свыше 10 лет преобладает внутримышечный – 74 % способ введения препаратов опия, вызывая развитие вялотекущих осумкованных процессов с формированием абсцессов в рубцово-измененных тканях бедра, плеча и ягодицы.

Полученные  в результате исследования данные позволяют  ещё до выполнения оперативного вмешательства предположительно оценить его объём и возможный оперативный доступ, выбрать общий или локальный метод обезболивания.

Выявление сочетание факторов диссоциальности пациентов, влияющих на развитие у них острых гнойных заболеваний мягких тканей. Это, в частности: нерегулярность сна и питания, неадекватные санитарно-гигиенические условия среды обитания, асоциальные способы поиска средств к существованию. При наркомании и алкоголизме рушится такой социальный институт, как семья. Это приводит к замкнутости пациентов. Данный фактор наряду с низким образовательным уровнем приводит к недооценке опасности своего состояния. Отмечается несвоевременное обращение за медицинской помощью, в связи с чем усугубляется тяжесть гнойно-некротического процесса. Этому способствует и отсутствие у многих наркоманов и у всех бомжей документов: паспорта и медицинского страхового полиса. Поэтому, больные не могут обратиться в поликлинику, а поступают сразу в стационар с запущенными формами гнойного процесса.

Существует  определение степени диссоциации по 7 базовым факторам: наличие прописки, работы, общения с семьей, наличие адекватного сна, питания, санитарно-гигиенических условий, температурных условий жилья. Если данные показатели в 4 и более случаях являлись неадекватными норме, то степень диссоциальности считалась выраженной. Если факторы не соответствовали общестандартным в 3 и менее случаях, степень диссоциальности считалась невыраженной. Особенностью поведения пациентов с выраженной степенью диссоциальности в стационаре являлось негативное отношение к лечению, продолжающееся злоупотребление алкоголем и наркотиками, отказ от операций, перевязок, инъекций. Поэтому для эффективного хирургического лечения необходима психологическая коррекция поведения пациентов в стационаре, желательно специалистом – психологом для установления доверительных отношений между врачом и больным.

 

Особенности течения инфекционного  и раневого процессов

При микробиологическом изучении состава микрофлоры гнойных  очагов у наркоманов и бомжей с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей нами выявляется, что при поступлении в этой группе пациентов преобладает грамположительная флора. Для наркоманов наиболее патогенным микроорганизмом является Staphylococcus aureus, который был выделяется у 25 % больных. В 11 % в посевах при поступлении были получены ассоциации микроорганизмов. Степень обсемененности раны микроорганизмами равна или выше «критического уровня» и составляет lg5,41±0,24, что свидетельствует об остром инфекционном процессе. В процессе лечения отмечается изменение не только качественного, но и количественного состава микрофлоры раны. К 7-10-м суткам в ранах преобладает грамотрицательная флора, которая была выделена 67 % раз, что обусловлено присоединением госпитальной флоры на фоне неадекватного поведения больных (отказ от перевязок, самостоятельное снятие повязок). Тем не менее, эффективно проведенные лечебные мероприятия позволяют добиться купирования острого инфекционного процесса и снижения уровня микробной обсемененности до lg 2,27±0,45. У 20% пациентов при выписке в посевах рост микрофлоры отсутствует.

Клеточный состав, изученный при поступлении, также свидетельствует об остром воспалении. В цитограммах преобладают полиморфноядерные нейтрофилы, в большей части с деструктивными изменениями клетки, кокковая флора. После проведенной хирургической обработки гнойно-воспалительных очагов мягких тканей в раневых отпечатках отмечается появление клеточных элементов (макрофагов, полибластов, фибробластов), характеризующих процессы активного очищения и репарации.

В биоптатах  тканей, как у наркоманов, так  и у бомжей, при поступлении преобладают явления диффузного гнойного воспаления с очагами некроза в подкожной клетчатке и в мышечной ткани. У наркоманов, длительно употребляющих наркотические препараты, гнойные очаги зачастую располагаются в рубцово-измененных тканях с наличием в них дополнительных микроабсцессов, что учитывалось при обосновании объема оперативного вмешательства. У бомжей при поступлении в тканях выявляется нейтрофильная инфильтрация, тогда как у наркоманов преобладает нейтрофильно-лимфоцитарная инфильтрация. Сосудистая стенка мелких артерий мягких тканей у пациентов, употребляющих наркотики, характеризуется выраженным отеком, фибриноидным некрозом и лизисом. Присутствуют обширные кровоизлияния в тканях, что способствует нарушению трофики тканей и прогрессированию некроза. К 7-10-суткам лечения в биоптатах раны преобладают грануляционная ткань с лимфоцитарно-макрофагальной клеточной реакцией. В сосудах отсутствует фибриноидный некроз, просвет реканализируется. Данные показатели свидетельствуют о переходе раны во 2-ю фазу раневого процесса и преобладании процесса репарации.

Метод газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии позволяют оценить тяжесть состояния пациентов с учетом характеристики гнойного очага и соматического статуса на фоне длительной алкогольной и наркотической интоксикации. О тяжёлой имеющейся интоксикации свидетельствует высокий уровень летучих жирных кислот, оксифенилкарбоновых кислот и полиаминов. У 21 % человек из обследованных больных в крови обнаруживаются сернистые соединения, свидетельствующие об обширном распаде мягких тканей и распаде серосодержащих аминокислот. Содержание этих соединений находиться на уровне следовых значений – 0,002-0,005 ммоль/л. Однако их высокая тропность к коллагеновым структурам определяет высокую токсичность вплоть до обширного разрушения мягких тканей.    

 

 

 

Комплексное хирургическое  лечение острых гнойных заболеваний мягких тканей у бомжей и наркоманов

С учетом выявленных особенностей течения острых гнойных заболеваний мягких тканей у бомжей и наркоманов возникает необходимость в модификации общепринятого комплексного лечения.