Гнойно-воспалительные заболевания кожи

Лечение. При субфасциальной межмышечной флегмоне показано вскрытие гнойника с последующим активным дренированием. Выбор разреза зависит от локализации процесса и анатомических особенностей пораженного сегмента конечности. При любом виде операции мышцы расслаивают тупо. После операции -- интенсивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

 

Гнойный медиастинит

 

Медиастинит -- это острое гнойное воспаление средостения.

 

Первичный медиастенит является результатом непосредственного проникновения инфекции при открытых ранениях и при операции. Вторичный медиастинит возникает вследствие передачи инфекции из рядом расположенных органов (из плевры, перикарда, пищевода, трахеи, дна полости рта, шеи, гнойного артрита грудино-ключичного сочленения) или метастатически (из далеко расположенных гнойных очагов, при септикопиемии).

Наиболее частые возбудители -- стафилококки, стрептококки, реже пневмококки, кишечная палочка, протей и др. Очень опасны медиастиниты, вызванные синегнойной палочкой.

Гнойное воспаление охватывает рыхлую ткань средостения. Сначала возникает воспалительный инфильтрат, который дополнительно (чаще всего в центре) подвергается гнойному расплавлению. Окружающая ткань имеет вид желе. Часто гнойное воспаление охватывает и лимфатические узлы средостения.

 

Формы медиастенита

1. По характеру воспаления -- диффузная, флегмоноз-ная (флегмона средостения) и ограниченная гнойная (абсцесс средостения). Абсцессы чаще всего расположены в верхней передней части средостения и в зоне корней легкого. Они бывают одиночными или множественными.

2. По локализации -- передние и задние медиастениты.

3. По течению -- острые и хронические.

4. По клинической картине -- острый медиастинит; абсцесс средостения; подострый и хронический неспецифический медиастинит, медиастиноперикардит; спецфический медиастинит.

 

Клиническая картина.

Острый медиастинит чаще всего соответствует диффузно-флегмонозной форме. Это тяжелое заболевание, которое не всегда характеризуется самостоятельными клиническими симптомами. Характерны высокая температура, озноб, понижение артериального давления, учащение пульса, иногда психические нарушения, типичные лабораторные показатели, свидетельствующие о наличии острого гнойного процесса, тяжелая интоксикация, олигурия. Для острого медиастинита характерны загрудинные боли, боли при глотании и дыхании, усиление болей за грудиной при откидывании головы назад, расширение шейных вен при больших гнойных затеках. Раздражение блуждающего нерва приводит к нарушению сердечной деятельности и расстройству функций органов брюшной полости.

В начале заболевания локальные симптомы отсутствуют. Позднее при переднем медиастените появляются при опухание и покраснение в яремной и в надключичных ямках, в парастернальной области появляется отек. Локальные симптомы заднего медиастинита нехарактерны.

Хронический медиастинит характеризуется разрастанием фиброзной соединительной ткани, что приводит к сращениям.

 

Диагностика.

При ранениях и при заболеваниях, которые могут осложниться гнойным медиастинитом, особенно при наличии инородных тел и ранении пищевода, нужно очень тщательно следить за появлением малейших симптомов. Рентгенологическое исследование облегчает постановку диагноза. При нем устанавливается расширение медиастинальной тени, что является характерным симптомом диффузного медиастинита. При образующих газы гнойно-гнилостных флегмонах и при анаэробных инфекциях клиническая и рентгенологическая картины такие же, как при эмфиземе средостения.

 

Лечение.

Вначале необходима массивная антибиотико-терапия. Поскольку острый медиастинит чаще всего имеет молниеносное течение, необходима экстренная операция. Установленные прободения пищевода, трахеи, основных бронхов нуждаются в оперативной санации. Инородные тела следует удалять. Для лечения процессов, локализованных в переднем верхнем участке средостения, применяют шейную медиастинотомию. После операции больной должен лежать в положении с приподнятым ножным концом. При низко расположенных процессах (переднем медиастините) доступ цервикальной медиастинотомии недостаточен. В таких случаях показана передняя медиастинотомия.

 

Паранефрит

 

Паранефрит -- воспалительный процесс в околопочечной клетчатке. Паранефрит может быть первичным и возникать после травмы поясничной области и вторичным, когда инфекция попадает в околопочечную клетчатку гематогенным либо лимфогенным путем из любого очага инфекции в организме. Возбудителем чаще всего является стафилококк.

Воспалительный процесс начинается в лимфатических узлах, которые располагаются по задней и передней поверхности почки. Исходя из этого, различают передний, задний, верхний и нижний паранефрит. Гнойный паранефрит может протекать как флегмона околопочечной клетчатки, распространяясь вниз по подвздошно-поясничной мышце. Гной при паранефрите густой, зеленоватый, без запаха. Различают две формы хронического паранефрита -- фиброзно-склеротическую и фиброзно-липоматозную, которые чаще всего встречаются при туберкулезном и калькулезном пионефрозе.

Течение и симптомы. Заболевание начинается постепенно или внезапно, появляются озноб, высокая температура, боли в пояснице. В результате распространения воспаления на подвздошно-поясничную мышцу возникает псоас-симптом -- больные подтягивают бедро к животу. В далеко зашедших случаях в поясничной области возникает припухлость; кожа поясницы становится напряженной, гиперемированной. При пальпации области поясницы определяют болезненность в костовертебральном углу, напряжение мышц, положительный симптом Пастернацкого. Моча, как правило, без изменений.

Количество лейкоцитов в крови повышено до 15 000--25 000. Особенно показателен так называемый местный лейкоцитоз -- увеличение количества лейкоцитов на стороне поражения: для сравнения кровь берут из пальца и поясничной области с обеих сторон. При бурном развитии заболевания возникают симптомы интоксикации: прострация, желтушность кожных покровов, тошнота, сухость языка.

Диагноз. Иногда заболевание принимают за грипп, пневмонию, тиф. При наличии припухлости или болезненности в поясничной области диагноз не труден. На обзорном рентгеновском снимке при паранефрите можно определить искривление позвоночника с выпуклостью в здоровую сторону, сглаженность контуров подвздошно-поясничной мышцы, изменение положения и резкое ограничение подвижности почки в момент вдоха и выдоха. Пункция поясничной области может помочь в диагностике. При своевременно начатом лечении прогноз для жизни благоприятный.

Лечение паранефрита. Антибактериальная терапия. При сформировавшемся абсцессе показана операция (люмботомия) с дренированием гнойной полости. При пионефрозе и паранефрите -- нефростомия ,а после стихания острых явлений -- нефрэктомия .

Профилактика: санация всех очагов воспаления.

 

Острый парапроктит

 

Острый парапроктит -- инфекция из прямой кишки по протокам анальных желез может быстро проникать в одно из параректальных клетчаточных пространств -- подкожное (чаще всего), ишиоректальное, пельвиоректальное, ретроректальное (очень редко).

 

По названиям этих пространств именуется и форма острого парапроктита --подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный (тазовопрямокишеный), ретроректальный. Различают иногда интрасфинктерный абсцесс, но этот термин лучше применять при хроническом парапроктите, ибо точно локализовать полость гнойника при остром процессе трудно. Внутреннее отверстие гнойника почти всегда одно, а наружных гнойников может быть два и более, причем эти наружные абсцессы нередко располагаются по обе стороны от ануса -- сзади или спереди от прямой кишки (подковообразный парапроктит). «Дуга» такого абсцесса проходит позади, между анусом и копчиком (чаще) или спереди от заднего прохода (у женщин между анусом и ректовагинальной перегородкой). При этом диагностируют соответственно, задний или передний подковообразный острый парапроктит, причем с одной стороны абсцесс может быть подкожным, а с другой ишиоректальным и т. п. Чаще всего, более чем у половины всех больных, гнойник располагается на границе кожи и слизистой -- подкожно-подслизистый краевой острый парапроктит.

Клиника острого парапроктита

Клиника острого парапроктита характерна для любого параректального нагноения: припухлость, болезненность при пальпации, боли, нарастающие, а иногда внезапные, усиливающиеся при ходьбе и сидении, при кашле, при дефекации (не всегда), флюктуация в центре. Ухудшается общее состояние, появляется субфебрилитет. Более всего общее состояние страдает при глубоких (ишиоректальных, тазово-прямокишечных) гнойниках, в то время как местно при этих формах абсцесса изменения минимальны -- почти нет покраснения кожи, нет флюктуации и только глубокий толчок верхушками пальцев вызывает боль с пораженной стороны.

 

При глубоком (высоком) ишиоректальном, пельвиоректальном или, тем более, позадипрямокишечном остром парапроктите общее состояние больного может быть тяжелым (высокая лихорадка, все признаки интоксикации, боли в глубине таза), а местные изменения подчас оказываются мало демонстративными: отсутствие флюктуации, нерезкая болезненность в глубине тканей с одной или с обеих сторон при толчке пальцами, неясная локальная болезненность стенок анального канала при пальцевом ректальном исследовании -- и всё, так что диагностика высоких, экстрасфинктерных форм острого парапроктита сложна, и многие такие больные подолгу лечатся с самыми разными диагнозами, вплоть до гриппа. Главное -- заподозрить парапроктит, помнить о нем.

Микрофлора параректальных гнойников обычно вульгарная, кишечная (чаще всего сочетание стафилококка с кишечной палочкой). В редких случаях превалирует анаэробная флора и возникает очень тяжелый, обширный анаэробный или (особенно у пожилых сердечных больных) гнилостный процесс.

 

Диагностика острого парапроктита

Определить внутреннее отверстие гнойника на высоте воспаления бывает нелегко; при пальцевом исследовании определяется только болезненная («заинтересованная») стенка анального канала, чаще всего задняя, так как на задней стенке анального канала располагаются наиболее глубокие и широкие заднепроходные крипты и именно здесь в большинстве случаев формируется первичный криптогландулярный абсцесс. Для точной идентификации внутреннего отверстия гнойника применяют его пункцию с введением в полость абсцесса витальной краски (лучше, с перекисью водорода), пятно которой определяется на маленьком марлевом тупфере, осторожно введенном на зажиме в прямую кишку по стенке, противоположной абсцессу. Вполне достаточно бывает осторожно пунктировать абсцесс, эвакуировать гной и, не извлекая иглы, ввести в полость гнойника краску (не форсируя, чтобы не имбибировать воспаленные ткани и не сформировать ложный ход). Определение внутреннего отверстия абсцесса необходимо, ибо в любом случае -- будет или не будет оно санировано -- нужно точно знать его расположение, чтобы впоследствии, если сформируется свищ, было легче выполнить радикальную плановую операцию.

 

Истинный острый парапроктит изначально связан с просветом прямой кишки: инфекция попадает в параректальную клетчатку из внутреннего отверстия абсцесса (или впоследствии, свища), располагающегося в одной из морганиевых крипт анального канала. Радикальное хирургическое лечение острого парапроктита состоит в широком вскрытии перианального абсцесса и ликвидации его внутреннего отверстия в анальном канале.

 

Лечение острого парапроктита

Больных с первичным острым парапроктитом в стадии абсцесса на прием попадает сравнительно немного; гнойник обычно вскрывают (прокалывают его переднюю стенку) в поликлинике, или абсцесс вскрывается самопроизвольно после традиционного домашнего лечения -- теплые ванны, компрессы с ихтиолом или с мазью Вишневского. В таких случаях при наружном осмотре видна небольшая гнойная рана вблизи заднего прохода, а при пальцевом исследовании почти всегда удается установить локализацию внутреннего отверстия. При самопроизвольном или даже хирургическом вскрытии гнойника без обработки внутреннего отверстия абсцесса радикального излечения не наступает и потому при остром парапроктите (в том числе при самопроизвольном вскрытии гнойника) показано радикальное вмешательство под наркозом.

 

Решение вопроса о применении той или иной радикальной операции при остром парапроктите должно приниматься только специалистом-проктологом, а при поступлении таких больных в общехирургический стационар следует просто широко вскрыть и дренировать гнойник на промежности и предупредить больного о возможном рецидиве гнойника или образовании прямокишечного свища. Если это произойдет, следует направить больного для плановой операции в проктологическое отделение.

 

После вскрытия гнойника лучше впоследствии в плановом порядке, в проктологической клинике выполнить квалифицированно операцию по поводу сложного параректального свища, чем пытаться любым путем одномоментно радикально прооперировать острый парапроктит, не думая о будущей функции запирательного аппарата.

 

Свищи прямой кишки

 

Свищ прямой кишки представляет собой хронический воспалительный процесс в анальной крипте (углублении слизистой оболочки анального канала), межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода.

Причиной существования свища прямой кишки является внутреннее отверстие, находящееся в стенке анального канала. Как правило, свищи являются следствием перенесенного острого парапроктита (гнойника в параректальной жировой клетчатке). Примерно треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу уже после спонтанного вскрытия гнойника, после чего у них часто формируется свищ прямой кишки, другая треть пациентов вообще не обращаются за медицинской помощью, пока у них не появится свищ. Только оставшаяся треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу своевременно, но не всех их, по разным причинам, есть возможность оперировать радикально. Многим пациентам выполняют только вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации внутреннего отверстия свища в прямой кишке, представляющего собой входные ворота инфекции. Это зачастую также приводит к формированию свища прямой кишки.

С течением болезни происходит постоянное инфицирование из просвета кишки, гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани с формированием свищевого хода. Наружное отверстие свища обычно открывается на коже промежности, диаметр его часто не превышает 1-3 мм. По ходу свища в жировой клетчатке, при недостаточно хорошем дренировании, могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.

Обычно при свище прямой кишки беспокоит наличие наружного свищевого отверстия на коже в области заднего прохода с выделением гноя, сукровицы и даже частичек кала из-за чего приходится использовать прокладки, делать обмывания промежности или сидячие ванны несколько раз в день. Вследствие периодической закупорки свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью возникает обострение хронического воспалительного процесса со скоплением гноя в межсфинктерном пространстве и в параректальной клетчатке. Это проявляется болью, повышением температуры тела, общим недомоганием. Боль стихает при опорожнении гнойника, самопроизвольно или с хирургической помощью, вызывая тем самым волнообразное течение заболевания. Появление новых очагов воспаления, приводит к появлению новых симптомов болезни. Длительный воспалительный процесс отражается на общем состоянии пациента, наблюдается астенизация, головная боль, плохой сон, снижение работоспособности, страдает психика, снижается потенция.