Гипертоническая болезнь

Клинико-морфологические  формы гипертонической болезни

В зависимости от преобладания поражения тех или иных органов  выделяют сердечную, мозговую и почечную клинико-морфологические формы гипертонической  болезни.

Сердечная форма, как и  сердечная форма атеросклероза, составляет сущность ишемической болезни  сердца и рассматривается отдельно как самостоятельное заболевание.

Мозговая форма – одна из наиболее частых форм гипертонической  болезни. Обычно она связана с  разрывом гиалинизированного сосуда и развитием массивного кровоизлияния в мозг (геморрагический инсульт) по типу гематомы (см.рис 2).

Рис.2 Кровоизлияние в  левом полушарии

Рис. 3 Первично-сморщенная почка  головного мозга

Прорыв крови в желудочки  мозга всегда заканчивается смертью  больного. Если больной пережил геморрагический  инсульт, то на месте кровоизлияния  образуется киста. Ишемические инфаркты мозга тоже могут возникнуть при  гипертонической болезни, хотя значительно  реже, чем при атеросклерозе. Их развитие связано с тромбозом или спазмом  атеросклеротически измененных средних мозговых артерий или артерий основания мозга.

Почечная форма может  развиваться остро или хронически и характеризуется развитием  почечной недостаточности. Острое поражение  почек связано с инфарктом  при тромбозе или тромбоэмболии  почечной артерии.

При хроническом течении  гипертонической болезни развивается  атеросклеротический нефросклероз, связанный с гиалинозом приносящих артериол. Уменьшение притока крови  приводит к атрофии и гиалинозу  соответствующих клубочков. Их функцию  выполняют сохранившиеся клубочки, и они гипертрофируются. Поэтому  поверхность почек приобретает  зернистый вид: гиалинизированные клубочки и атрофированные, склерозированные, нефроны западают, а гипертрофированные клубочки выступают на поверхность почек. Постепенно склеротические процессы начинают преобладать и развиваются первично-сморщенные почки (см.рис 3). При этом нарастает хроническая почечная недостаточность, которая завершается уремией.

Гипертонические кризы

Гипертонический криз –  внезапное повышение АД у пациентов  с артериальной гипертензией, сопровождается нарушениями вегетативной нервной  системы и усилением расстройств  мозгового, коронарного и почечного  кровообращения. Не всякое повышение  артериального давления клинически соответствует гипертоническому кризу. Лишь внезапное повышение артериального  давления до индивидуально высоких  цифр, сопровождающееся определенной симптоматикой и приводящее к  нарушению кровообращения в жизненно важных органах (мозг, сердце, почки), можно  отнести к гипертоническому кризу.

Кризы первого типа. Развиваются  обычно в I стадии гипертонической болезни. Протекают с выраженной вегетативной симптоматикой (головные боли, тошнота, сердцебиение, пульсация и дрожь  во всем теле, тремор рук, появление  пятен на коже лица, шеи, возбуждение  и т.д)

Кризы второго типа. Протекают  значительно тяжелее, более продолжительны, чем кризы первого типа. Они  связаны с выбросом в кровь  норадреналина. Развиваются обычно в поздние стадии гипертонической  болезни. Симптомы: резчайшая головная боль, головокружение, переходящее нарушение зрения, слуха, сжимающие боли в области сердца, тошнота, рвота, парестезии, спутанность сознания.

Отличительные признаки гипертонических  кризов

Признаки	I тип	II тип
Развитие	Быстрое	Постепенное
Продолжительность	От нескольких минут до 3-4 часов	От 3-4 часов до 4-5 дней
Преобладающая симптоматика	Вегетативная головная боль, возбуждение, сердцебиение, пульсация  и дрожь во всем теле, тремор рук, появление пятен на коже лица, шеи, сухость во рту.	Резчайшая головная боль, головокружение, переходящее нарушение зрения, слуха, сжимающие боли в области сердца, тошнота, рвота, парестезии, спутанность сознания.
Объективные данные	Повышение САД больше, чем  ДАД, увеличение пульса АД, тоны сердца громкие.	Повышение ДАД больше, либо, так же как и САД, урежение пульса, резкое уменьшение пульсового давления АД.
ЭКГ	Может отмечаться снижение ST, сглаженный T.	Снижение ST, отрицательный T, уширение QRS
Лабораторные данные	Увеличение концентрации глюкозы и адреналина, повышение  свертываемости крови в течение 2-3 дней, лейкоцитоз	Протеинурия, измененные эритроциты и гиалиновые цилиндры в моче

 

Диагностика гипертонической  болезни

1.         Сбор анамнеза:

У пациенты с впервые выявленной АГ необходимо выяснить:

1.длительность существования  артериальной гипертензии и уровни  повышения АД в анамнезе, а  также результаты применявшегося  ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов.

2. данные о наличии  симптомов ишемической болезни  (ИБС), сердечной недостаточности,  заболеваний центральной нервной  системы (ЦНС), поражений периферических  сосудов, сахарного диабета, подагры,  нарушения липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а так же сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД.

3. выявление специфических  симптомов, которые давали бы  основание предполагать вторичный  характер АН (молодой возраст,  тремор, потливость, тяжелая, резистентная  к лечению АГ, тяжелая ретинопатия).

4. у женщин – гинекологический  анамнез: связь повышения АД  с беременностью, менопаузой, приемом  гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной  терапией.

5. тщательная оценка образа  жизни, включая потребление жирной  пищи, поваренной соли, алкогольных  напитков, количественную оценку  курения и физической активности, а так же данные о изменении  массы тела в течение жизни.

6. личностные и психологические  особенности, а так же факторы  окружающей среды, которые могли  повлиять на течение и исход  лечения гипертонической болезни,  включая семейное положение, ситуацию  на работе и в семье, уровень  образования.

7. семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушения  липидного обмена ишемической  болезни сердца, инсульта или  заболеваний почек.

2.Оценка объективных данных:

1. Измерения роста и  массы тела с вычислением индекса  массы тела.

2. Оценка состояния сердечнососудистой  системы, в особенности, размеров  сердца, наличия патологических  шумов, проявлений сердечной недостаточности,  выявление пульса на периферических  артериях и симптомов коарктации аорты.

3. Выявление патологических  шумов в проекции почечных  артерий, пальпации почек, выявление  других объемных образований.

3. Минимальный стандарт  обследования пациентов с артериальной  гипертензией:

1.Проба по Зимницкому

2.Анализ мочи по Нечипоренко

3.ЭКГ

4.Сахар крови

5.Узи сердца

6.Осмотр глазного дна

7. Рентгенография грудной  клетки

Лечение артериальной гипертензии

Цели терапии:

Основной задачей лечения  пациента с ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие  на все выявленные обратимые факторы  риска, такие, как курение, высокий  уровень холестерина.

Целевым уровнем АД является уровень Ад менее 140 и 90 мм рт.ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать Ад ниже 130/85 мм рт.мт., при ХПН с протеинурией более 1г/сут. – менее 125/75 мм рт.ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом.

Немедикаментозные методы лечения (должны применяться на любой стадии болезни):

При низкой степени риска  АГ пациенты в течение 1 года находятся  под наблюдением врача, проводя  только немедикаментозные методы лечения.

1.Наиболее патогенетически обоснованной при ГБ является гипонатриевая диета.

2.Постоянные динамические  физические нагрузки.

3.Психорелаксация, рациональная  психотерапия.

4.Иглорефлексация.

5.Точечный массаж.

6.Физиотерапевтическое лечение.

7.Гипоксические тренировки.

10.Физиотерапия

Гипотензивными свойствами обладают: магнолия белая, пустырник, сушеница болотная, валериана, рябина черноплодная, листья березы, брусника, боярышник, калина, мелисса, почечный чай.

Медикаментозная гипотензивная  терапия:

Начало медикаментозной  терапии зависит от уровня АГ и  уровня степени риска. В настоящее  время для лечения больных  с артериальной гипертензией используют следующие основные группы лекарственных  средств:

1. Диуретики

2. Антагонисты кальция

3. Блокаторы бета-адренорецепторов

4. Ингибиторы АПФ

5. Блокаторы клеточных  рецепторов

6. Вазодилататоры

Препараты раувольфии (адельфан, раунатин), обладающих центральным действием имеют вспомогательное значение и применяются в настоящее время лишь по узким показаниям.

В мировой практике принята  ступенеобразная фармакотерапия больных с АГ. У большинства больных мягкой и умеренной гипертонией используется монотерапия бета-адреноболокаторами, антагонистами Ca, ингибитором АПФ, или диуретиками. Постепенно увеличивая дозу препарата можно добиться хорошего гипотензивного эффекта: снижения диастолического артериального давления до 90 мм.рт.ст. и ниже или на 10% от исходного. Таким образом первая ступень лечения артериальной гипертензии предполагает использование одного гипотензивного препарата. На второй ступени, вслед за монотерапией одним препаратом, используют комбинацию из 2 – 3 лекарственных средств с различным механизмом действия.

ДИУРЕТИКИ - Лекарственные  препараты, увеличивающие мочеобразование, за счет снижения обратного всасывания натрия и воды.

Тиазидовые диуретики: Воздействуют на дистальный отдел нефрона. Они хорошо всасываются в ЖКТ, поэтому назначаются во время или после еды, однократно утром или 2-ух кратно в первой половине дня. Продолжительность гипотензивного эффекта 18 – 24 часа. При лечении рекомендуется диета богатая калием и с пониженным содержанием поваренной соли.

- Гипотиазид выпускается  в таблетках по 25 и 100 мг. Арифон в дополнение к мочегонному эффекту обладает также эффектом периферической вазодилатации при применении у больных с АГ и отеками наблюдается дозозависимый эффект. В таблетке содержится 2,5 мг препарата. Тиазидовые диуретики обладают кальций сберегающим действием, их можно назначать при остеопорозе, а при подагре и сахарном диабете они противопоказаны.

- Калий сберегающие мочегонные  препараты. Калий сберегающие  мочегонные препараты уменьшают  АД за счет снижения объема  жидкости, находящейся в организме  больного, а это сопровождается  снижением общего периферического  сопротивления.

- Амилорид от 25 до 100 мг./сутки в 2-4 приема в течении 5 суток. Триамтерен назначается аналогично

- Верошпирон в настоящее  время для лечения АГ используется  редко. При длительном приеме  возможно нарушение пищеварения,  развитие гинекомастии, особенно  у стариков.

Петлевые диуретики: Являются сильными мочегонными препаратами, вызывают быстрый, непродолжительный  эффект. Их гипотензивный эффект выражен  значительно меньше чем у тиазидовых препаратов, увеличение дозы сопровождается обезвоживанием. К ним быстро наступает толерантность, поэтому их применяют при ургентных состояниях: отек легких, гипертонический криз.

- Фуросемид по 40 мг. Применяется  внутрь. Для парентерального введения  применяется лазикс в той же  дозировке.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ: Блокируют  поступление ионов кальция в  мышечную клетку периферических артерий. Это ведет к системному расширению артериальных сосудов, снижению периферического  сопротивления и систолического АД. Различают антагонисты кальция  первого и второго поколения.

Препараты первого поколения  применяются в виде быстрорастворимых  таблеток только для купирования  гипертонического криза. Это связано  с тем, что длительный прием приводит к кумуляции основного действующего вещества. В клинике это проявляется  гиперемией кожных покровов, лица, шеи, головной болью, запорами. То есть препараты  ухудшают качество жизни и больной  отказывается их принимать. Более того антагонисты кальция первого  поколения увеличивают риск инфаркта миокарда и внезапной смерти в 4 раза. Поэтому по экстренным показаниям применяют  только нифедипин под язык. Препараты коринфара применяться не должны.

Антагонисты кальция второго  поколения отличаются более длительным действием (12-24 часа) после однократного приема и специфичным воздействием на отдельные органы и сосуды. Наиболее перспективным представителем этой группы является Норваск – таблетки по 10 мг 1 раз в сутки. У всех представителей антагонистов кальция второго поколения к основному названию добавлена приставка ретард. Это капсулы с двухфазным выделением действующего вещества. Перед приемом нужно проверить целостность капсулы. Если она нарушена, то препарат выделяется в кишечник быстрее, чем нужно. Капсула может быть повреждена при движении по желудочно-кишечному тракту или вообще застрять при стриктуре пищевода. Эти препараты противопоказаны при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся нарушением всасывания (болезнь Крона).

Преимуществом этих лекарств является также то, что:

a) прием пищи не влияет  на всасываемость.

b) у пожилых не требуется  снижения дозы.