Гипертоническая болезнь

Содержание

Вступление

Этиология и патогенез

Клиническая картина гипертонической  болезни

Стадии гипертонической  болезни

Клинико-морфологические  формы гипертонической болезни

Гипертонические кризы

Диагностика гипертонической  болезни

Лечение артериальной гипертензии

Заключение

Литература

 

ВСТУПЛЕНИЕ

Гипертоническая болезнь (ГБ) – заболевание сердечнососудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции (невроза) высших сосудорегулирующих центров и последующих нейрогормональных и почечных механизмов, и характеризуется артериальной гипертензией, функциональными, а при выраженных стадиях – органическими изменениями почек, сердца, ЦНС. Другими словами, гипертоническая болезнь – это невроз центров, регулирующих артериальное давление.

Вторичная, или симптоматическая, артериальная гипертензия является симптомом группы заболеваний –  сердечнососудистых, почечных, эндокринных  и др., и обусловлена поражением органов и развитием в них  органического процесса.

Артериальные гипертензии  – одни из самых распространенных заболеваний сердечнососудистой системы.

Согласно современным  рекомендациям ВОЗ и Международного общества борьбы с артериальной гипертензией (ИАГ) за нормальные значения принимают  АД ниже 140/90 мм рт. ст. (18,7/12 кПа). Артериальная гипертензия (АГ) – неоднократно фиксируемое  повышение АД более 140/90 мм рт.ст. После первичного выявления повышенного давления больной должен в течение недели посещать доврачебный кабинет, в котором будут производиться замеры артериального давления. Определение представляется спорным, так как даже повышение диастолического АД до 85мм рт.ст. может привести к развитию сердечнососудистой патологии. Однако, все же чаще термин “артериальная гипертензия” используется в случаях достаточно длительного повышения АД от 140/90 мм рт.ст и больше, поскольку уже при таких “пограничных уровнях давления (140-160/90-95) увеличивается риск сердечнососудистых и цереброваскулярных осложнений. ГБ характеризуется высокой распространенностью, как у мужчин, так и у женщин. Приблизительно у каждого 4-5-го взрослого человека выявляется повышенное АД. В целом наличие ГБ констатируется у 15-20 % взрослого населения, и ее частота существенно нарастает с возрастом. Так, повышение АД наблюдается у 4 % лиц в возрасте 20-23 лет и достигает 50 % и более в возрасте 50-70 лет.

Классификация АД для взрослых (старше 18 лет)

Категория	АДс (мм рт.ст.)	АДд (мм рт.ст)
Нормальное АД
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Высокое нормальное	130-139	85-89
Артериальная гипертензия
АГ I степени («мягкая»)	140-159	90-99
Подгруппа: пограничная	140-149	90-94
АГ II степени («умеренная»)	160-179	100-109
АГ III степени («тяжелая»)	>180 или =180	>110 или =110
Изолированная систолическая  гипертензия	>140 или =140	<90
Подгруппа: пограничная	140-149	<90
Определение степени риска

Прогноз больных АГ и решение  о дальнейшей тактике ведения  зависит не только от уровня АД. Наличие  сопутствующих факторов риска, вовлечение в процесс «органов-мишеней», а  так же наличие ассоциированных  клинических состояний имеют  не меньшее значение, чем степень  АГ, в связи, с чем в современную  квалификацию введена классификация  больных в зависимости от степени  риска. Для оценки суммарного влияния  нескольких факторов риска на прогноз  заболевания используется классификация  риска по четырем категориям –  низкий, средний, высокий и очень  высокий риск, (см. табл.)

 

Категории стратификации  степеней риска

Факторы риска	Поражение органов-мишеней (ГБ IIстадии, ВОЗ 1993)	Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния  ( ГБ III стадии, ВОЗ 1993)
Основные Мужчины > 55лет Женщины > 65лет Курение Холестерин > 6,5 ммоль/л Семейный анамнез ранних ССС  (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет) Сахарный диабет Дополнительные факторы  риска, негативно влияющие на прогноз  больного с АГ: Снижение холестерина  ЛПВН Повышение холестерина ЛПВН Микроальбуминурия При диабете Нарушение толерантности  к глюкозе Ожирение Малоподвижный образ жизни Повышение фибриногена Социально-экономическая  группа риска	Гипертрофии левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография) Протеинурия и/или креатининемия 1,2 – 2,0 мг/дл Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки	Цереброваскулярные заболевания Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Транзиторная ишемическая  атака Заболевания сердца Инфаркт миокарда Стенокардия Коронарная реваскуляризация Застойная сердечная недостаточность Заболевания почек Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность (креатининемия > 2,0мг/дл) Сосудистые заболевания Расслаивающая аневризма  аорты Симптоматическое поражение  периферических артерий Гипертоническая ретинопатия Геморрагии или экссудаты Отек соска зрительного  нерва

Определение степени риска

 

Артериальное давление (мм рт. ст.)

Факторы риска и анамнез	Степень I (мягкая АГ) АДс 140-159 или АДд 90-99	Степень II (умеренная АГ) АДс 160-179 или АДд 100-109	Степень III (тяжелая АГ) АДс >180= или АДд >110=
I. Нет ФР, ПОМ, АКС	Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
II. 1-2 фактора риска(кроме  СД)	Средний риск	Средний риск	Очень высокий риск
III. 3 и более ФР и/или  ПОМ, и/или СД	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
IV.АКС	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

ФР - факторы риска; ПОМ - поражение  органов-мишеней; АКС – ассоциированы  клинические состояния

Этиология и патогенез

В развитие стойкой артериальной гипертензии принимают участие  разнообразные факторы, регулирующие давление крови в физиологических  условиях.

Предрасполагающие факторы: наследственность, нервный фактор, эмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации, эндокринные факторы, ожирение, употребление алкоголя, курение, гиподинамия, пожилой возраст, перенесенные заболевания  почек и др.

Нервный фактор является одной  из главный причин повышения давления. Это острые и хронические психо-эмоциональные стрессы, постоянное умственное перенапряжение, черепно-мозговая травма, гипоксия мозга. Определенное значение при этом придается появлению тахикардии, которая сопровождается увеличением сердечного выброса.

К патологическим факторам относятся нарушения функции  гипоталамуса и продолговатого мозга. Гуморальные факторы, способствующие развитию АГ, вырабатываются в почках. При нарушении кровообращения в  почках образуется в вещество –  ренин, превращающее гипертензиноген в ангиотензин. Последний оказывает выраженное сосудосуживающее действие и способствует выработке надпочечниками альдостерона – минералкортикоида, который, действуя на дистальную часть нефрона, стимулирует реабсорбцию ионов натрия. Натрий удерживает жидкость в сосудистом русле (фактор, способствующий повышение АД).

Гиперфункция эндокринных  желез (гипофиза, щитовидной железы, половых  желез) связана с выработкой гормонов, повышающих АД.

В развитии гипертонической  болезни имеют значение и пищевые  факторы. У лиц, потребляющих избыточное количество поваренной соли, регистрируется более высокие цифры АД. Задержка натрия в организме способствует отеку сосудистой стенки и повышению  АД.

Отмечена роль генетического  фактора; при двусторонней наследственности наследуется однотипный обмен веществ, что приводит к аналогичным нарушениям в выработке веществ, регулирующих артериальное давление. Под воздействием этих факторов происходит окончательное  формирование артериальной гипертензии.

Длительное сужение артериол надпочечников, поджелудочной железы приводит к склеротическим процессам  в них. В аорте, коронарных, церебральных сосудах прогрессивно развивается  атеросклероз, приводящий к стойкому нарушению кровообращения соответствующих  органов.

Клиническая картина гипертонической болезни

В I стадию болезни имеются  в основном функциональные расстройства. Отсутствует поражение органов-мишеней. Пациенты жалуются на головную боль, которая  связана с повышением АД. Чаще всего  она появляется утром в затылочной области и сочетается с чувством «несвежей головы». Пациентов беспокоит  плохой сон, ослабление умственной деятельности, ухудшение памяти, усталость, утомляемость. Артериальное давление повышается непостоянно, а цифры не много превышают  нормальные (190-200/ 105-110 мм рт.ст). Для уверенности в объективности показателей АД его надо измерять 2-3 раза с промежутком в пять минут и брать за основное средний результат.

Во II стадию по мере развития органических изменений в сердечнососудистой, нервной системе регистрируется наличие одного или нескольких изменений  со стороны органов – мишеней. АД становится стойко повышенным (190-200/105-110 мм рт.ст.), а головная боль, головокружение и другие симптомы становятся постоянными.

Выявляется увеличение границ относительной тупости сердца влево  за счет гипертрофии левого желудочка, акцент II тона над аортой, усилен I тон, пульс напряжен. При прогрессировании заболевания может появиться  систолический шум мышечного  характера на верхушке сердца и за счет относительной недостаточности  митрального клапана.

Вследствие развития атеросклероза  коронарных сосудов появляются приступы болей в сердце. Выявляются изменения  при осмотре глазного дна: артерии  сетчатки узкие, извитые, вены расширены.

В III стадию – наличие  одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний. Жалобы на постоянные головные боли, головокружения, перебои  и боли в сердце, снижение остроты  зрения, мелькание пятен, мушек перед  глазами. При развитии недостаточности  кровообращения появляется одышка, акроцианоз, пастозность голеней и стоп, при левожелудочковой недостаточности – удушье, кровохарканье. АД стойко повышенно: АДс > 200мм рт.ст., АДд > 110мм рт.ст. Пульс напряженный, иногда аритмичен. Левая граница сердца увеличена, при аускультации – ослабление первого тона, выраженный акцент второго тона над аортой. В эту стадию чаще всего развиваются осложнения гипертонической болезни: сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульты, почечная недостаточность. Стойкие изменения на глазном дне: кровоизлияния, тромбозы, что сопровождается потерей зрения.

 

Стадии гипертонической  болезни

С морфологических позиций  выделяют три стадии гипертонической  болезни: 1) транзиторную стадию, 2) стадию распространенных изменений артерий, 3) стадию изменений органов, обусловленных  изменениями артерий.

Транзиторная стадия клинически характеризуется периодическими подъемами  артериального давления. Они обусловлены  спазмом артериол, во время которого стенка самого сосуда испытывает кислородное  голодание, вызывающее в ней дистрофические изменения. Спазм сменяется параличом  артериол, кровь в которых застаивается, и гипоксия стенок сохраняется. В  результате повышается проницаемость  стенок артериол. Они пропитываются  плазмой крови (плазморрагия), которая выходит и за пределы сосудов, обуславливая периваскулярный отек.

После нормализации артериального  давления и восстановления микроциркуляции  плазма крови из стенок артериол и  периваскулярных пространств удаляется, а попавшие в стенки сосудов вместе с плазмой крови преципитируют. В связи с повторяющимся повышением нагрузки на сердце развивается компенсаторная гипертрофия его левого желудочка. Если в транзиторной стадии ликвидировать условия, вызывающие психо-эмоциональное напряжение, и провести соответствующее лечение больных, начинающуюся гипертоническую болезнь можно излечить, так как в этой стадии еще отсутствуют необратимые морфологические изменения.

Стадия распространенных изменений артерий клинически характеризуется  стойким повышением артериального  давления. Это объясняется глубокими  нарушениями регуляции сосудистой системы и ее морфологическими изменениями. Переход транзиторного повышения  артериального давления в устойчивое связан с действием нескольких нейроэндокринных механизмов, среди которых наибольшее значение имеют рефлекторный, почечный и эндокринный. Часто повторяющиеся  подъемы артериального давления приводят к снижению чувствительности барорецепторов дуги аорты, которые в норме обеспечивают ослабление активности симпатико-адреналовой системы и понижение артериального давления. Усиление влияний этой системы регуляции и спазм артериол почек стимулируют выработку ими фермента ренина. Последний приводит к образованию в плазме крови ангиотензина, который стабилизирует артериальное давление на высоком уровне. Помимо того, ангиотензин усиливает образование и выход из коркового вещества надпочечников минералокортикоидов, которые еще более повышают артериальное давление и также способствуют его стабилизации на высоком уровне.

Повторяющиеся с нарастающей  частотой спазмы артериол, усиливающаяся  плазморрагия и возрастающее количество преципитированных белковых масс в их стенках приводят к гиалинозу или артериолосклерозу. Стенки артериол уплотняются, теряют эластичность, значительно увеличивается их толщина и соответственно уменьшается просвет сосудов (см.1)

Рис.1 Гиалиноз артериолы  мозга при гипертонической болезни

Постоянное высокое артериальное давление значительно повышает нагрузку, падающую на сердце, в результате чего развивается его компенсаторная гипертрофия. При этом масса сердца достигает 600-800 г. Постоянное высокое  артериальное давление увеличивает  нагрузку и на крупные артерии  эластического и мышечно-эластического  типа, в результате чего атрофируются мышечные клетки, стенки сосудов теряют эластичность. В сочетании с изменениями  биохимического состава крови, накоплением  в ней холестерина и крупномолекулярных белков создаются предпосылки для  развития атеросклеротического поражения  крупных артерий. Причем выраженность этих изменений значительно больше, чем при атеросклерозе, не сопровождающемся повышением кровяного давления.

Стадия изменений органов, обусловленных изменениями артерий. Изменения в органах носят  вторичный характер. Их выраженность, а так же клинические проявления зависят от степени повреждения  артериол и осложнений, связанных  с этими изменениями сосудов. В основе хронических изменений  органов лежат нарушение их кровоснабжения, нарастающее кислородное голодание  и обусловленный им склероз органа со снижением функции. Осложнения гипертонической  болезни, проявляющиеся спазмом, тромбозом  артериол и артерий или их разрывом, приводят к инфарктам или кровоизлияниям.