Гипертензия у беременных

Кафедра акушерства и гинекологии

 

 

Реферат на тему:

Гипертензия у  беременных

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил: Батлуков Д.А. студент 55 группы IV курса

медико-профилактического факультета

Преподаватель: А. Е.С.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва, 2013 г

 

 

 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ  БЕРЕМЕННОСТИ.

A. Гипертензия  у беременных. 
Различают 4 типа артериальной гипертензии во время беременности:

1. Гипертензия, индуцированная беременностью, без протеинурии и выраженных отеков (ГИБ).
1. Возникает после 20-й недели беременности и исчезает после родов.
2. Скорее всего является адаптивной реакцией, возникающей в ответ на неадекватность перфузии различных отделов сосудистого русла беременной ( мозг, почки и др.).
2. Преэклампсия или гипертензия, индуцированная беременностью, с протеинурией (0,3 г/л и более) и/или выраженными отеками.
1. Возникает после 20-й недели беременности (за исключением случаев пузырного заноса).
2. Определяется как гестоз второй половины беременности.
3. Хроническая артериальная гипертензия, предшествующая беременности.
1. Гипертензия существовала до беременности или определяется до 20-й недели беременности.
2. Гипертензия продолжается более 6 недель после родов.
4. Хроническая артериальная гипертензия с наслоившейся преэклампсией или эклампсией.
1. К имевшейся до беременности артериальной гипертензии или к гипертензии, выявленной в первую половину беременности, присоединяются симптомы гестоза второй половины беременности.
2. Определяется как сочетанный гестоз

B. Тип артериальной  гипертензии существенно влияет:

1. На тактику ведения беременности.
2. На необходимость и интенсивность антигипертензивной терапии.
3. На время родоразрешения..

С. Критерии артериальной гипертензии.

1. Повышение систолического АД до 140 мм рт. ст.
2. Повышение диастолического АД до 90 мм рт. ст.
3. Об истинном повышении АД можно судить на основании не менее 2-х измерений, проведенных с интервалом в 4-6 часов или более после отдыха беременной.
4. Временной интервал менее 4-х часов допускается:
1. Если должны быть проведены роды по экстренным показаниям.
2. Если величина диастолического АД равна или более 110 мм рт. ст.

II. ФАКТОРЫ РИСКА  РАЗВИТИЯ ГИБ.

1. А. Беременные, относящиеся на момент зачатия к группе низкого риска 
   (то есть, факторы риска развития ГИБ возникают в течение беременности). 
   1. Признаки, указывающие на недостаточное увеличение внутрисосудистого объема (возможная гиповолемия). 
      a. Нормальный или повышенный гемоглобин (130 г/л и более). 
      b. Повышенный гематокрит (0,40 и более). 
      c. Снижение клиренса эндогенного креатинина (до 100 мл/мин и менее при норме для беременных 110-130 мл/мин).  
   2. Отсутствие физиологического снижения диастолического АД во втором триместре беременности. 
      a. Нормальная величина диастолического АД в ранние сроки и в середине беременности должна составлять около 75 мм рт. ст. или ниже. 
      b. Диастолическое АД 80 мм рт.ст. и выше во втором триместре беременности указывает на повышенную вероятность развития ГИБ. 
   3. Повышение систолического АД на 30 мм рт. ст. от исходного, но не достигающее 140 мм рт. ст. 
   4. Повышение диастолического АД на 15 мм рт. ст. от исходного, но не достигающее 90 мм рт. ст. 
   При определении исходного АД нельзя ориентироваться на его показатели в конце I и в течение всего II триместра из-за возможного физиологического снижения АД. 
   5. Чрезмерная прибавка массы тела без артериальной гипертензии. 
   6. Внутриутробная задержка роста плода.

Следует запомнить:

a. Диагноз гипертензии сам по себе не является определением заболевания, но указывает на повышенный риск для матери и плода и является поводом для тщательного наблюдения за их состоянием. 
b. Большинство женщин с хронической гипертензией, у которых не развивается преэклампсия, имеют нормальный исход беременности. 
c. Небольшие отёки наблюдаются у 50-80 % здоровых беременных и являются компонентом физиологической адаптации к беременности. Наличие и время появления отёков не влияют на частоту появления повышенного АД.

В. Беременные, уже на момент зачатия относящиеся к группе высокого риска по развитию преэклампсии. 
1.Беременные с хронической артериальной гипертензией.  
2.Беременные с хроническим заболеванием почек. 
3.Беременные с сахарным диабетом. 
4.Возраст < 16 и > 35 лет. 
5.Тяжелая преэклампсия при предыдущей беременности. 
6. Многоплодная беременность.

III. АРТЕРИАЛЬНАЯ  ГИПЕРТЕНЗИЯ, ИНДУЦИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬЮ,  БЕЗ ПРОТЕИНУРИИ И ВЫРАЖЕННЫХ  ОТЕКОВ (ГИПЕРТЕНЗИЯ БЕРЕМЕННОСТИ).

А. Патофизиология. 
   Повышение артериального давления, впервые отмечаемое во второй половине беременности, является, как правило, адаптивной реакцией, направленной на поддержание адекватного кровоснабжения различных отделов сосудистой системы беременной с изначально сниженной перфузией (мозг, почки и др.).  
Очевидно, что снижение артериального давления антигипертензивными препаратами может приводить к нарушению перфузии указанных отделов и, в том числе, плаценты с последующим ухудшениеми состояния плода. 
В. Тактика врача женской консультации. 
1. Подтвердить факт гипертензии по принятым критериям ( измерение АД в положении сидя или полусидя). 
2. Все беременные с впервые выявленной после 20 недель гестации гипертензией (или с увеличением АД после 20 недель при уже существующей артериальной гипертензии) должны быть тщательно обследованы для исключения преэклампсии.

Следует запомнить:

• Доказана польза простого измерения АД и тестов на наличие белка в моче, никакие другие тесты для выявления или прогноза гипертензии беременных не оказались клинически полезными.
• В то же время определение гематокрита, концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, количества тромбоцитов могут применяться у женщин с гипертензией беременных для наблюдения за течением болезни.

3. Оценка состояния плода. 
   a. Нестрессовый тест. 
   b. Ультразвуковая оценка массы и "зрелости" легких плода. 
   При подтверждении преэклампсии последующие действия смотри в разделе IV. Если преэклампсия не подтверждается, то: 
4. Основным методом терапии является постельный режим в положении на левом боку (1-2 часа после завтрака и обеда). 
5. Антигипертензивная терапия показана только в случаях, когда АД превышает 160/100 мм рт.ст. и начинает реально угрожать матери. 
   a. Не следует снижать АД до нормы, ограничиваясь уровнем диастолического АД 90-100 мм рт.ст. 
   b. Выбор антигипертензивных препаратов аналогичен таковому при хронической артериальной гипертензии (см. таблицу 1 и раздел XII).

Следует запомнить:

• Нет доказательств того, что лечение любым антигипертензивным препаратом предотвращает протеинурию, ЗРП, преждевременные роды, кесарево сечение, перинатальную заболеваемость и смертность.
• Целью лечения женщин с тяжёлой гипертензией в период беременности заключается в поддержании АД ниже опасных уровней (170/110 мм рт.ст. или САД 130 мм рт.ст.) и сохранении при этом адекватного объёма кровтока.
• При достижении опасных уровней АД исчезает ауторегуляция мозгового кровотока, наступает опасное полнокровие мозговых сосудов с высоким риском геморрагического инсульта.
• Не следует преувеличивать риск для матери и плода при назначении диуретиков. Если женщина получала диуретики и другие антигипертензивные препараты (за исключением ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина 2) до беременности, то лечение ими может быть продолжено (назначение b-блокаторов в начале беременности может вызвать задержку роста плода).

Таблица 1. Антигипертензивные средства применямые у беременных.

Лекарственное средство	Группа	Доза per os (мг)	Кратность приема
Метилдофа	Стимулятор центральных а-адренорецепторов	250 - 500	3 - 4
Клофелин	то же	0,075	2 - 3
Нифедипин	блокатор кальциевых каналов	10	4
Празозин	а1-адреноблокатор	0,5 - 5	3
Пропранолол (анаприлин)	b-адреноблокатор	20 - 40	2-3
Окспренолол	то же	20	3
Атенолол	то же	100 - 200	1 - 2
Метопролол	то же	50	2
Лабеталол	а- и b-адреноблокатор	100	3
Апрессин	артериальный вазодилататор	10 - 25	2

 

V. ЭКЛАМПСИЯ.

A. Определение.  
Состояние, угрожающее жизни матери, развивается у беременных с преэклампсией, проявляется тоническими и клоническими судорогами, не связанными с ранее имевшимся неврологическим заболеванием, таким как эпилепсия. 
1. Главной причиной смерти, страдающих эклампсией беременных, является кровоизлияние в мозг.  
2. Повреждения сосудов головного мозга могут произойти не только при повышенном АД, но и при резком падении АД в результате гипотензивной терапии. 
3. К другим, угрожающим жизни осложнениям, относятся: 
   a. Тяжелая дыхательная недостаточность. 
   b. Сердечная недостаточность. 
   c. Послеродовое кровотечение. 
   d. Острая почечная недостаточность. 
   e. Отслойка плаценты. 
   f. Разрыв печени.

B. Лечение судорог. 
1. Сернокислый магний 1 г/мин в/в до 4-5 г (16-20 мл 25% раствора в течение 4-5 минут). 
2. Если судороги возникли непосредственно перед введением сульфата магния, дополнительно ввести в/в 5-10 мг седуксена. 
   Из-за неблагоприятного влияния на плод седуксена (син. диазепам, реланиум) в дозе более 10 мг предпочтительно применять только в послеродовом периоде или же в качестве средства первой помощи на первом этапе борьбы с развивающейся или уже развившейся эклампсией. 
3. Поддерживающая доза сульфата магния: 2 г/час в виде внутривенной капельной инфузии  
(см. раздел IV). 
4. Если судороги возникли в течение первых 15 минут после начала введения поддерживающей дозы, дополнительно в/в медленно (1 г/мин) ввести 2 г сульфата магния (8 мл). 
5. Если судороги не прекращаются, дополнительно ввести в/в 5-10 мг седуксена.  
6. Иметь в готовности соответствующие инструменты для интубации пациентки на случай дыхательной депрессии. 
7. Иметь наготове глюконат кальция 10 мл 10% раствора для в/в введения, если проявится токсическое действие сернокислого магния. 
8. В остальном тактика ведения пациенток с эклампсией аналогична таковой при тяжелой преэклампсии  
(см. раздел IV).

VI. ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ/ЭКЛАМПСИИ.

A. Индукция родов  окситоцином - наиболее предпочтительный  способ родоразрешения при гестозах любой степени тяжести, если нет дистресса плода.

B. Кесарево сечение чаще приходится использовать при тяжелой преэклампсии и эклампсии в случаях, когда имеется "незрелая" шейка матки (например, недоношенная беременность).

C. Ведение влагалищных  родов. 
1. Мониторинг артериального давления. 
2. Оценка и регистрация рефлексов каждый час. 
3. Введение катетера для измерения почасового диуреза. 
4. Магнезиальная терапия: 
   a. 4-5 г сульфата магния в/в за 20 минут (если не вводился перед родоразрешением). 
   b. Поддерживающая доза 2 г/час. 
5. При артериальном давлении > 170/110 мм рт.ст.- антигипертензивная терапия (см. раздел IV). 
6. Не допустимо проводить родоразрешение до снижения диастолического АД до 110 мм рт.ст или ниже.

VII. ПОСЛЕРОДОВОЙ  ПЕРИОД.

A. Магнезиальная  терапия. 
1. После родов или родоразрешения обычно отмечается быстрое улучшение, однако может быть и временное ухудшение. 
2. Эклампсия может развиваться в течение 48 часов (иногда и позже) после родов, поэтому введение сернокислого магния должно проводиться в течение 24-48 часов после родов.

B. Гипотензивная терапия назначается: 
1. При диастолическом АД > или = 110 мм рт.ст. 
2. Если АД постоянно повышено (систолическое > или = 170 мм рт.ст., диастолическое > или = 100 мм рт.ст.) более чем в течение 48 часов после родов.