Гипертензивный криз

Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.

Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.

После судорог при необходимости очистите отсосом ротовую полость и гортань.

После приступа немедленно начать магнезиальную терапию.

Нагрузочная доза - 5 г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 10-15 минут.

Поддерживающая доза - на 320 мл физ. р-ра - 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с учетом скорости введения:

- 11 кап./мин. - 1 г сухого  вещества/час;

- 22 кап./мин. - 2 г сухого  вещества/час.

Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 - 24 часов (1-2 г в час).

Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта (угнетение неонатального дыхания) - нежелательно.

Если судороги повторились через 15 минут, введите 2 г сульфата магния (10 мл - 20%) раствора в/в за 20 минут. Если судороги будут продолжаться, введите диазепам.

Нагрузочная доза - в/в 10 мг диазепама в течение 2-х минут, при возобновлении судорог повторно введите 10 мг диазепама.

Поддерживающая доза диазепама - 40 мг диазепама в 500 мл физиологического раствора в течение 6-8 часов, чтобы женщина могла находиться в седации, но могла быть разбужена.

Прекратить введение поддерживающей дозы диазепама, если ЧДД меньше 16 в минуту.

Возможно ректально введение - 20 мг (4 мл) в шприце без иглы (или в мочевом катетере).

 
Продолжайте лечение сульфатом магния в течение 24 часов после родов или последней судороги, в зависимости от того, что произойдет последним.

Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению.

Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки. 

 

Общий алгоритм

Состояние/ Мероприятие	Хроническая артериальная гипертензия, гестационная гипертензия	Легкая преэклампсия	Тяжелая преэклампсия	Эклампсия
Тактика	Обследование, наблюдение амбулаторно	Наблюдение, обследование, тщательное наблюдение (возможно, амбулаторно) в течение 7 дней	Активная
Госпитализация	-	Для обследования	Обязательная госпитализация в учреждение III-II уровня
Специфическая терапия	По показаниям гипотензивная терапия	По показаниям гипотензивная терапия	Магнезиальная, гипотензивная
Родоразрешение	-	Родоразрешение в 37 недель. При переходе в тяжелую форму, тактика другая, (см. тяж. форму)	Независимо от срока беременности при тяжелой преэклампсии - в течение 12-24 ч. при эклампсии - в течение 3-12 часов

 

 

ПРОФИЛАКТИКА

 

 - прием малых доз аспирина (низкие  дозы аспирина, 75-120 мг в сутки) в группе риска;

- дополнительный прием  кальция (1 г/сутки).

 
Не доказана эффективность:

- ограничения жидкости  и соли у беременных;

- добавки или ограничения  белков и углеводов в питании  беременных;

- дополнительного приема  препаратов железа, фолиевой кислоты, магнезии, цинка, рыбьего жира, витаминов Е и С.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

"Крапивница"- Аллергическое заболевание кожи, сопровождающееся характерными уртикарными высыпаниями на коже (волдыри), местным отеком, жжением кожи, сильным зудом.

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

 По длительности заболевания:      - острая крапивница;           - хроническая крапивница.

 По механизму развития: - аллергическую;   - холинергическую;    - наследственную;   - псевдоаллергическую.

По патогенетическим механизмам:

1. Спонтанная:     - физическая;     - ангионевротическая;

                               - контактная;    - васкулярная;          - рецидивирующая.

2. Идиопатическая.

3. Иммунологическая:      - аллергическая;     - аутоиммунная;     - комплемент-зависимая.

4. Не иммунологическая:    - вазоактивная - медиаторная;   - либераторы тучных клеток.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: на зудящие высыпания на различных участках тела, часто сливающихся, мигрирующих, при выраженных нарушениях микроциркуляции волдыри могут иметь цианотичный оттенок.

Атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность (семейный характер и обусловлен генетическим дефектом) к аллергическим заболеваниям или сопутствующие аллергические заболевания.

Физикальное обследование: уртикарные высыпания на различных участках тела, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров с эритемой, четко ограниченный от окружающей кожи, часто сливающиеся, высыпания в местах легкого давления и трения с одеждой, простой дермографизм («написание на коже»).

Лабораторные исследования: (умеренная эозинофилия в крови, ИФА Ig Е- высокий уровень в сыворотке крови; анализ кала на дисбактериоз и печеночные пробы и определение маркеров гепатита В при патологии гепатобиллиарной системы и ЖКТ. Кожные тесты и провокационные пробы - положительны. Анализ кала на яйца гельминтов, паразитологическое обследование, бактериологические посевы на флору со слизистых ротоглотки и других очагов инфекции.

Инструментальные исследования: выявление функциональной и органической патологии желудочно-кишечного тракта - УЗИ ОБП, эндоскопические методы исследования - ЭФГДС (для выявления гастропатологии).

Показания для консультации специалистов: 
- стоматолог - санация полости рта; 
- выявление патологий желудочно-кишечного тракта - гастроэнтеролог; 
- характерна высокая степень колонизации условно-патогенных микробов и грибковых инфекций в ротовой полости - ЛОР.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. ОАМ.

3. Биохимический анализ  крови (общий белок, общий билирубин и прямой, АЛТ, АСТ, глюкоза крови, тимоловая проба, сулемовая проба).

4. Копрограмма.

5. Исследование кала на  яйца глист.

6. Посев из зева и  языка на грибковую флору.

7. ИФА на лямблий.

8. Соскоб на я\г.

9. ИФА на H. Pilori.

10. УЗИ органов брюшной  полости.

11. ИФА на определение  антигенспецифического Ig Е.

12. ИФА на Ig Е.

13. Исследование на кишечный  дисбактериоз.

14. Содержание иммуноглобулинов  по Манчини.

15. Консультация гастроэнтеролога.

Дифференциальная диагностика крапивницы проводится с другими видами кожных высыпаний смешанной этиологии. При дерматитах смешанной этиологии отсутствует наследственная предрасположенность к атопии и аллергоанамнезу. Отсутствует связь с действием тех или иных аллергенов. Дерматиты смешанной этиологии связаны с инфекционными агентами, локализуются на различных участках тела, сохраняется этапность развития, ассиметричные, инфильтративные участки, отмечается температурная реакция. 

ЛЕЧЕНИЕ

 

 Цели лечения:

1. Коррекция лечения.                2. Выявление этиологического фактора.

3. Уточнение и лечение  сопутствующей патологии.

4. Выявление и санация  очагов хронической инфекции, что  позволит уменьшить сенсибилизацию  организма к различным аллергенам.        5. Проведение диагностических мероприятий - специфическая, неспецифическая.

Немедикаментозное лечение: режим антигенного щажения, гипоаллергенная диета.

Медикаментозное лечение

В остром периоде лечение начинается с внутривенного введения антигистаминного препарата старого поколения - супрастин (хлоропирамин). При в\м введении - 1 ампула -20 мг, 1-12 мес.; 1\4 ампулы\сут., 1-6 лет; 1\2 ампулы\сут., 6-14 лет; 1\2-1 ампулы\сут. 2 раза, №3-5, курс 25 мг-100 мг.

 
Промывание желудка и очистительная клизма - для выведения остатков аллергена из желудочно-кишечного тракта.

Необходимо обильное щелочное питье для улучшения микроциркуляции и выведения с организма аллергена - активированный уголь.

С целью десенсибилизации применяют тиосульфат натрия 30% (в\в капельно на физ. растворе) 1.0 мл на год жизни, №3-5 дней.

 
Учитывая зуд кожных покровов показано применение антигистаминных препаратов старого поколения: фенистил раствор-капли в 1 мл 20 капель (диментинден малеат), 3 раза в сутки, до года по 3-10 капель; от 1 года до 3 лет по 1-15 капель; старше 3 лет по 15-20 капель, №7-10; курс 1 мл до 30 мл.

 
Супрастин (хлоропирамин) в таблетке 25 мг, до 1 года 1\4 таб. 2 раза; от 1 до 6 лет по 1\4 таб. 3 раза в сутки; от 6 до 14 лет 1\2 таб. 2-3 раза; старше 14 лет по 1 таб. 3-4 раза во время еды, №5-7; курс 2.5 таб. до 28 таб. Фенкарол (хифенадин) до 2-3 раз в день, до 3 лет 0.005 г; от 3-7 лет 0.01 г; от 7 до 12 лет 0.01-0.015 г; старше 0.025 г и др. № 5-7 дней; курс 75 мг до 525 мг.

 
При неэффективности назначаются глюкокортикостероиды системного действия: преднизолон 1-2 мг\кг в 1-2 сутки, затем дозы снижают № 3-7 дней.

 
На 4-й день больной остается на поддерживающих дозах пролонгированных антигистаминных препаратов 2 поколения (лоратадин, цетиризин) 1 раз в день по 5 мг или 10 мг, №10-14 дней, курс лечения от 5,0 мг до 140 мг. Дезлоратадин (эриус) по 1 таблетке - 5 мг, с 12 лет и старше по 5 мг 1 раз, №21-28 дней, курс 21 таб. - 28 таб.

 
Для стабилизации аллергического процесса показано применение стабилизатора клеточных мембран - задитен (кетотифен) от 6 мес. до 2 лет по 500 мкг, 2 раза\сут.; от 2 лет по 1 мг 2 раза\сут., длительно от 1 месяца до 5-6 месяцев.

 
В ходе лечения повторяется определение лейкоцитарной формулы для определения эозинофилов и подтверждения аллергологического генеза заболевания и динамики на фоне проводимой терапии, также назначаются энтеросорбенты, ферменты.

 
Антиоксиданты - тиосульфата натрия 5% внутрь, по 1-2 ч. л. 2-3 раза, №5-7 дней; курс 25-50 мл.

 
При кожном синдроме применяют нестероидные препараты наружного применения - пимекролимус (элидел), диментинден малеат (фенистил) 2-3 раза в день, №10-20 дней.

 
Для восстановления микробиоценоза кишечника используют продукты обмена молочной кислоты - эубиотики, хилак-форте раствор до 3 лет 15-30 капель 3 раза, с 3 лет 20-40 капель 3 раза, взрослые по 40-60 капель 3 раза, №2-4 недель, курс лечения - 32 мл до 135 мл.

 
Смекта - в 1 пакетике 3 г, 3 раза в день до 1 года 3 г\сут.; 1-2 года 3-6 г\сут.; 2 года и старше 6-9 г\сут.; №3-7 дней, курс 9 г- 63 г.

Линекс - до 2-х лет по 1 капсуле 3 раза после еды; 2-12 лет по 1 или 2 капсулы 3 раза, 12 и старше по 2 кап. 3 раза, №1 месяц; курс лечения 90 капсул до 180 капсул.

 
При выявлении заболеваний со стороны гепатобиллиарной системы и ЖКТ - антихеликобактерная-эрадикационная терапия: метронидазол (трихопол) 2-5 лет 1 таб.\сут.; 5-10 лет 1.5 таб.\сут.; 10 лет и старше 2 таб.\сут., №7; курс лечения 7 таб. до 14 таблеток; рокситромицин до 12 лет 5-10 мг\кг 2 раза; выше 40 кг по 300 мг\сут. в 2 приема; №7, курс 700 мг-2100 мг. 
 

Противоязвенные - (ранитидин, омепразол, висмута трикалия дицитрат) 300-450 мг\сут., курс 2100 мг - 3150 мг.

Ферментные препараты - панкреатин (креон, мезим форте) по 1 таб. 3 раза перед едой, №21 день; курс - 63 таб.

Гепатопротекторы (гепадиф, эссенциале) по 1-2 капсуле 2-3 раза, №3 недели, курс 42 до 126 капсул.

 

Индикаторы эффективности и лечения:

1. Уменьшение или отсутствие  кожных симптомов.

2. Нормализация сна.

3. Достижение клинико-лабораторной  ремиссии.

4. Улучшение самочувствия.

5. Нормализация или улучшение  показателей лабораторных анализов.

6. Выявление и уточнение причинно-значимого аллергена.