Гипертензивный криз

1. Эналаприлат (ингибитор  АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно  в течение 5 минут, предварительно  развести в 20 мл 0,9% раствора натрия  хлорида.

2. При судорожном синдроме - диазепам внутривенно в начальной дозе 10-20 мг, в последующем, при необходимости - 20 мг внутримышечно или внутривенно капельно.

Гипертензивный криз, осложненный острым нарушением мозгового кровообращения или субарахноидальным кровотечением: снижение артериального давления проводят медленно.

1. Эналаприлат (ингибитор  АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно  в течение 5 минут, предварительно  развести в 20 мл 0,9% раствора натрия  хлорида.

Гипертензивный криз, осложненный преэклампсией или эклампсией

1. Магния сульфат внутривенно 400-1000 мг болюсно, при этом первые 3 мл за 3 мин. или капельно в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

2. Нифедипин (блокаторы кальциевых  каналов II типа, дигидропиридины) - сублингвально 10-20 мг.

Гипертензивный криз, осложненный острым гломерулонефритом

1. Нифедипин 10-40 мг внутрь.

2. Фуросемид 80-100 мг.

Показания к экстренной госпитализации:

1. Неосложненный гипертензивный  криз, не купирующийся на этапе  скорой медицинской помощи - госпитализация  в терапевтическое или кардиологическое  отделение.

2. Осложненный гипертензивный криз - экстренная госпитализация с учетом развившегося осложнения, транспортировка больного в положении лежа.

Перечень основных медикаментов:

1. *Нифедипин 10 мг, табл.                                               2. *Эналаприл 1,25 мг 1 мл, амп.

3. *Варфарин 2,5 мг, табл.                                                4. *Натрия хлорид 0,9% - 400,0 мл, фл.

5. *Морфин 1% - 1,0 мл, амп.                                           6. Каптоприл 12,5 мг, табл.

7. *Пропранол 0,1% - 10 мл, амп.                                    8. *Нитроглицерин 0,0005 г, табл.

9. *Нитроглицерин 0,1% 10 мл, амп.                                  10. *Фуросемид 40 мг, амп.

11. *Верапамил гидрохлорида 80 мг - 2,0 мл, амп.            12. *Диазепам 10 мг 2,0 мл, амп.

13. *Магния сульфат 25% 5,0 мл, амп.                                14. *Винкамин 30 мг, капс.

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация жизненно-важных функций организма. 

 

Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК по акушерству и неонаталогии 

Гипертензия - это состояние, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа. 
 

Цель: своевременное выявление, наблюдение и определение оптимального срока и метода родоразрешения.

 
Хроническая артериальная гипертензия - гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия сохраняется после 6 недель родов.

Гестационная гипертензия - возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6 недель послеродового периода. Гестационная гипертензия может перейти в преэклампсию, поэтому требует соответствующего мониторирования.

Преэклампсия - это полисистемный синдром, который обычно проявляется повышением АД и протеинурией.

Эклампсия - распространенные судороги, не связанные с эпилепсией либо другой известной патологией.

Классификация:

1. Хроническая артериальная  гипертензия.

2. Гестационная гипертензия. 

3. Преэкламспия:

- легкая (нетяжелая);   - тяжелая;      - эклампсия.

ФАКТОРЫ И ГРУППЫ РИСКА

 

 - преэклампсия/эклампсия во время  предыдущей беременности;

- преэклампсия в семейном  анамнезе;

- многоплодная беременность.

Хронические соматические заболевания:

- сердечно-сосудистой системы;                      - сахарный диабет;

- ожирение (ИМТ>35);                                        - юные первобеременные;

- антифосфолипидный синдром;                     - возраст старше 40 лет;

- интервал между родами  более 10 лет.

Критерии диагностики

Артериальная гипертензия (легкая) Систолическое давление >140 мм рт.ст. и/или диастолическое давление >90 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут.

 
Тяжелая артериальная гипертензия  Диастолическое давление >110 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут или систолическое давление >160 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут.

 
Протеинурия - > 0,3 г/сут. или 0,3 г/л в двукратном анализе мочи, взятом через 4 часа.

 
Отеки. Умеренные отеки наблюдаются у 50-80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.

 
Преэклампсия - это артериальная гипертензия с присоединившейся протеинурией.

Легкая преэклампсия - гипертензия в сочетании с протеинурией ± отеки.

Тяжелая форма преэклампсии:

1. Тяжелая гипертензия + протеинурия.

2. Гипертензия любой степени  тяжести + протеинурия + один из следующих  симптомов:

- сильная головная боль;

- нарушение зрения;

- боль в эпигастральной  области и/или тошнота, рвота;

- судорожная готовность;

- генерализованные отеки;

- олигоурия (менее 30 мл/час  или менее 500 мл мочи за 24 часа);

- болезненность при пальпации  печени;

- количество тромбоцитов  ниже 100 × 106 г/л;

- повышение уровня печеночных  ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л);

- HELLP-синдром;

- ВЗРП. 
 Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Уровень ПМСП:

- измерение АД;

- общий анализ мочи (белок);

- клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты).

 
Стационарный уровень:

- измерение АД - ЭКГ;

- общий анализ мочи, протеинурия  в суточной моче;

- клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время  свертывания);

- биохимический анализ  крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин);

- коагулограмма;

- КТГ плода - УЗИ;

- допплерометрия.

ЛЕЧЕНИЕ

 

 ПМСП

После постановки диагноза «Преэклампсия легкой степени» пациентку необходимо направить в учреждение более высокого уровня для уточнения диагноза. 
Легкая преэклампсия лечения не требует, только тщательное наблюдение.

Возможно амбулаторное наблюдение, при соблюдении следующих условий:

- пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет рекомендации врача;

- имеет возможность в любое время обратиться за медицинской помощью.

С признаками тяжелой преэклампсии необходимо начать терапию сульфатом магния и гипотензивное лечение.

Обязательна госпитализация в учреждение III уровня, при отсутствии таковой возможности - в ближайшее родовспомогательное учреждение II уровня машиной скорой помощи после стабилизации состояния на месте.

 
Стационар

В приемном отделении осмотр беременной с признаками тяжелой преэклампсии проводит врач.

При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная должна быть сразу госпитализирована в родовой блок. В зависимости от состояния пациентки акушер-гинеколог совместно с анестезиологом-реаниматологом решает вопрос о госпитализации в профильное отделение (ОПБ, ПИТ). Любая транспортировка пациентки по отделению осуществляются только на каталке.

При сроке беременности до 34 недель беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня.

Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии.

 
Показания для досрочного родоразрешения (независимо от срока гестации):

- тяжелая преэклампсия;

- ухудшение состояния  плода;

- прогрессирование симптомов  преэклампсии.

 
При сроке беременности 37 недель и более показано родоразрешение независимо от степени тяжести.

Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения.

Для индукции родов при незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 баллов) используется ПГ Е2 или Е1 (интравагинальное введение).

При зрелых родовых путях (оценка по Бишопу более 6 баллов) используется амниотомия, окситоцин.

Метод обезболивания в родах - перидуральная анестезия. 
 

Показания к кесареву сечению при тяжелой преэклампсии являются:

- отсутствие эффекта от  проводимого родовозбуждения при  не готовых родовых путях;

- преждевременная отслойка  нормально расположенной плаценты.

 
Необходимо тщательное мониторное наблюдение за состоянием плода - длительная или постоянная КТГ и пациентки.

Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, то есть женщина не должна оставаться одна.

Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия: спинальная или перидуральная.

 
Симптоматическое лечение   На настоящее время имеются основания для рекомендации только двух видов симптоматического лечения: противосудорожной и гипотензивной терапии.

 
Противосудорожная терапия

Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.

Нагрузочная доза - стартовая доза 5 г сухого вещества сульфата магния (20 мл, 25% р-ра) в/в медленно в течение 10-15 минут.

 
Поддерживающая доза:

- 1-2 г сульфата магния в час при помощи инфузомата, продолжительность непрерывного в/в введения в течение 12-24 часов;

- при отсутствии инфузомата - на 320 мл физиологического раствора 80 мл 25% раствора сульфата магния, вводить с учетом скорости введения: 11 кап./мин. - 1 г сухого вещества/час; 22 кап./мин. - 2 г сухого вещества/час.

Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12-24 часов (1-2 г в час) или (при отсутствии возможности внутривенного введения, в крайних случаях) 10 г сухого вещества по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно с 1 мл 2% новокаина или 1 мл 1% лидокаина в одном шприце.

 
Признаки передозировки сульфата магния являются:

- ЧДД менее 16 в минуту;

- отсутствие или снижение  сухожильных рефлексов;

- олигоурия (менее 30 мл/час) повышает  риск возникновения передозировки  сульфата магния. При наличии  олигоурии необходимо более тщательное  наблюдение.

При передозировке сульфата магния - прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% р-ра глюконата Са в/в в течение 10 мин.

 
Гипотензивная терапия

Регулирование артериального давления чаще всего следует начинать при АД 160/100 мм рт.ст. и выше, при этом систолическое давление поддерживать на уровне 130-140 мм рт. ст., диастолическое давление поддерживать на уровне 90-95 мм рт. ст. (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения).

Подбор гипотензивных средств - индивидуальный.

 
Гипотензивные препараты быстрого действия: нифедипин (из группы блокатор Са канальцев) - начальная доза 10 мг (можно сублингвально), повторно через 30 мин. (максимальная суточная доза 120 мг) или натрия нитропруссид (вазодилататор миотропного действия) - начальная доза 0,25 мкг/кг/мин. в/в капельно, увеличивая, при необходимости, дозу на 0,5 мкг/кг каждые 5 мин. до достижения дозы 5 мкг/кг (опасно использовать более 4 часов из-за возможного токсического действия на плод).

 
Гипотензивные препараты медленного действия: допегит (антигипертензивный препарат центрального действия, метилдопа) - начальная доза 250 мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сутки.

 
Ведение в послеродовом периоде

Наблюдение и лечение должно быть продолжено в условиях ПИТа совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.

Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики.

Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации состояния.

При эклампсии родоразрешение должно произойти не позднее 12 часов от начала судорог.

 
Помощь во время судорог

Подготовьте оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дайте кислород со скоростью 4-6 л в минуту.