Гипергликемическая кома

  Необходимость обращения к врачу-стоматологу  может также привести к развитию гипертонического криза. Причиной стрессовой ситуации является испытываемая и ожидаемая боль, страх перед манипуляцией, бессонная ночь, реакция ожидания.

  К повышению АД может привести также  проведение анестезии смесью анестетика с адреналином.

  Тактика врача-стоматолога заключается в выявления наличия и характера течения артериальной гипертонии, профилактике и рациональному лечению развившегося гипертензивного криза.

  Несмотря  на широкое проведение диспансеризации  населения, ряд больных не знает  привычных для себя цифр артериального давления и не предполагает наличия заболевания. С учетом дефицита времени вопросы врача-стоматолога должны выть четкими, краткими и определяющими дальнейшую тактику. При выявлении нелеченой артериальное гипертонии или при склонности больного к гипертензивным реакциям необходимо провести профилактические мероприятия деонтологического и медикаментозного характера. При развития гипертензивного криза врач должен уметь провести все необходимые лечебные мероприятия. Важно не только успокоить больного, но и отложить проведение манипуляции на 30—60 минут, назначив больному таблетку какого-либо транквнлизируюшего препарата. Транквилизаторы нельзя назначать до и во время работы водителям транспортных средств, т. к. они снижают быстроту психических и двигательных реакций. Следует учитывать также, чпо эти препараты потенцируют действие алкоголя. Из транквилизаторов в пашей стране широкое распространение получили элениум (ПНР), седуксен (ВНР), тазепам (ПНР), триоксазин (ВНР), нозепам (СССР), Хорошими заместителями их могут выть традиционная бромкамфара, различные препараты валерианы, корвалол, вагокардин, настойка пустырника и т, п.       

  С целью предотвращения и лечения  гипертонического криза в настоящее  время широко применяется гемитон (клофелин, клонилин, катапресан), относящейся к группе альфа-адреноблокаторов, и оказываюший тормозящее действие на сосудодвигательный центр продолговатого мозга. Препарат выпускается в таблетках 0,075 мг и в виде 0,01 % раствора. При гипертонических кризах может быть применен сублингвально, а также подкожно или внутримышечно в  количестве 1 мл. При парентальном введении возможен кратковременный подъем АД на 10—15% от исходного.

  Для купирования гипертонического криза  применяют также дибазол, который вводят внутривенно или внутримышечно в виде 2—4 мл 1% или 4—8 мл 0,5% раствора. Препарат обладает сосудорасширяющим, спазмолитическим и гипотензивным действием, когорое начиняется через 15—20 минут

  Широко  применяемый в свое время сульфат  магния а виде 10 мл 10% раствора внутримышечно сейчас считается недостаточно эффективным, хотя его можно применить при отсутствии других средств.

  Для экстренной помощи при тяжелом гипертоническом  кризе может быть применен ганглиоблокатор  пентамин. Его вводят внутримышечно или очень медленно внутривенно в количестве 0,2—0,75 мл 5% раствора. При внутривенном введении в качестве растворителя используют 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 6% глюкозу. Артериальное давление понижается в течение 5-15 минут с максимумом к 30 минуте, длительность действия до 12 часов. При введении гаиглиоблокаторов возможно крайне резкое падение артериального давления и ортостатический коллапс, поэтому как во время введения препарата, так и в течение последующих 3—4 часов нужно часто измерять АД. В течение этого времени больной должен находиться а горизонтальном положении и в течение последующих суток наблюдаться врачом. В связи с этим мы рекомендуем к введению ганглиоблокаторов прибегать только в крайних случаях. Для снятия криза дают под язык фенигидин, коринфар, кордафен.

  С целью правильных действий врача-стоматолога  для выявления и решения вопросов лечебной тактики у больного гипертонической болезнью мы предлагаем следующий порядок действий.

  Вопрос: «У Вас повышается артериальное давление»  рассчитан на людей, знающих о существовании у себя артериальной гипертонии. Если же больной не знает цифр своего артериального давления, то врач задает ему следующий вопрос, который характеризует наиболее частое проявление повышенного артериального давления—жалобы на головные боли: «Вы страдаете головными болями». В случае положительного ответа врач измеряет артериальное давление и при обнаружении высоких цифр дает больному под язык 1 таблетку клофелина, устраняет острую боль в случае ее наличия и направляет на консультацию к кардиологу для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больного. В тех случаях, когда больной знает о наличии у него артериальной гипертонии, врач уточняет, какие препараты принимает больной, когда он принимал их, насколько они эффективны, находится ли больной в данный момент под их действием, уточняет цифры артериального давления в момент нахождения больного в кресле. При высоких цифрах стоматологическое   вмешательство   противопоказано. В случае незначительного повышения против нормальных цифр и особенно, если больной не принимал гипотен-зивных средств, врач приступает к работе, предварительно дав больному 1 таблетку клофелина. При привычных для больного рабочих цифрах артериального давления, даже повышенных в сравнении с нормой, работу можно начинать немедленно.

  Необходимо  помнить, что гипертонический криз может развиться и через некоторое время после проведения стоматологических манипуляций, в связи с чем необходимо рекомендовать больному увеличить объем обычной антигипертензивной терапии и обязательно проконсультировать больного у кардиолога, а после оказания стоматологической помощи дать ему отдохнуть, успокоиться и измерить АД. 
 

Инсульт

  Инсульт протекает по типу геморрагического и ишемического. Инсульт чаще возникает при гипертонической болезни, атеросклерозе мозговых сосудов и редко при других заболеваниях.

 Геморрагический инсульт развивается в результате эритродиапедеза как следствие неврогенных вазомоторных нарушений, особенно при колебаниях кровяного давления. Полушарные н корковые кровоизлияния нередко сопровождаются прорывом крови в боковые и III желудочек, кровоизлияния в мозговой ствол — IV желудочек.

  Кровоизлияние в вещество мозга возникает внезапно, нередко после волнения или физического перенапряжения. Иногда отмечаются предвестники в виде головной боли, тяжести в голове, головокружений. Внезапно больной падает, теряет сознание, развивается сопорозное или коматозное состояние (апоплектическая или мозговая кома). Дыхание хриплое, громкое, может быть типа Чейн — Стокса. Пульс напряжен, часто урежается, артериальное давление чаще повышено. Кожа лица багровой или багрово-синюшной окраски, часто наблюдается рвота. Зрачки при полушарных кровоизлияниях расширены, но иногда могут быть и суженными. Взгляд безучастный, отмечаются маятникообразные движения глаз и поворот головы в сторону очага. На стороне, противоположной кровоизлиянию, обнаруживается гемиплегия, ранняя мышечная контрактура или мышечная гипертония, нарушается речь.  

  Кровоизлиянием  с прорывом крови в желудочки  мозга свойственны быстрые развития глубокий комы, грубые расстройства дыхания и сердечной деятельности.

  Ишемический инсульт развивается в результате тромбоза, эмболии мозговых сосудов, спазма или длительного стаза крови вследствие пареза сосудов мозга. Развитию тромбоза способствуют патологические изменения сосудистой стенки при атеросклерозе или вчскулитах различного генеза. Эмболия развивается обычно при эндокардитах (ревматическом, септическом), мерцательной аритмии, бронхоэктазах, хирургических операциях, травмах и т. д. Тромбоэмболия может быть единичной и множественной. При эмболии стадия предвестников отсутствует, при тромбозе — может наблюдаться в виде кратковременных парезов, парестезий, головокружения, спутанности сознания. При тромбоэмболии отмечается бледность кожных покровов, слабого наполнения пульс, снижение артериального давления, поверхностное дыхание. Очаговые симптомы зависят от величины поражения.

  При тромбозе мозговых сосудов может  наблюдаться внезапная смерть.

Экстренная  помощь. Больному необходимо придать горизонтальное положение, создать максимальный покой. При динамических нарушениях мозгового кровообращения у больных с гипертонической болезнью назначают спазмолитические и гипотензивные препараты. Вводя дибазол 6—8 мл 1 % раствора, эуфиллин 10 мл. - 2,4% раствора, папаверин 2 мл 1% раствора внутривенно на 5% глюкозе или физиологическом растворе. Можно ввести также сульфат магния, лазикс внутривенно или внутримышечно.

  При геморрагическом инсульте можно положить на голову больного пузырь со льдом. При высокой артериальной гипертонии применяют ганглиоблокаторы, клофелин в              растворе в количестве 1-2 мл.

  При тромбозе мозговых сосудов мероприятия направлены на улучшение кровоснабжения мозга и усиление компенсаторных возможностей кровообращения. Показано введение эуфиллина, папаверина, но-шпы, никотиновой кислоты.

  В случае развития внезапной смерти проводят реанимационные мероприятия. Необходима срочная госпитализация. 
 

Инфаркт миокарда

  Инфаркт миокарда — острое заболевание, обусловленное развитием очагов некроза в сердечной мышце вследствие нарушения ее кровоснабжения.

  Развитие  инфаркта миокарда всегда связано с ишемией определенного участка сердечной мышцы. В основе его патогенеза обычно лежит несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями доставки его кровью через спазмированные или стенозированные коронарные артерии. Важное значение в развитии инфаркта миокарда придается функциональным расстройствам коронарного кровообращения, проявляющимся не только спазмом венечных артерий, но и нарушениями функции коллатералей, усилением тромбообразующих свойств крови, активацией симпатико-адреналовой системы, приводящей к повышению потребности сердечной мышцы в кислороде.

  Клинические проявления инфаркта миокарда и его  течение во многом определяется локализацией очага некриза н его распространенностью, а также степенью рефлекторных нарушений различных вегетативных функций.

  Инфаркт может развиваться как внезапно, так и на фоне учащения и усиления приступов стенокардии, т. е. после так называемого прединфарктного состояния.

  В практике стоматолога приходится чаще всего сталкиваться с развитием этого заболевания тогда, когда больной находится в кресле, либо через короткий период после проведения лечения.

  Известно, что более половины умерших от инфаркта миокарда больных погибают на догоспитальном этапе. Особенно велика летальность в первые часы от начала заболевания. Вот почему очень важна ранняя диагностика и профилактика инфаркта миокарда или его предвестников именно на догоспитальном этапе. Недооценка ранних симптомов развивающегося инфаркта миокарда может привести к смерти больного. Один из авторов, работая в свое время врачом скорой помощи, неоднократно выезжал на случаи внезапной смерти в стоматологическом кресле, причем нередко выяснялось, что у больных перед проведением вмешательства или во время него возникали более или менее интенсивные боли в груди.

  Наиболее  частым и ранним признаком острого инфаркта миокарда является стенокардический приступ. Боль при инфаркте миокарда обычно более интенсивная,

продолжительная, чем при обычном приступе стенокардии, и не снимается нитроглицерином, а иногда даже наркотиками. У большинства больных она локализуется за грудной или в области сердца. В отдельных случаях боль сначала появляется под левой лопаткой или в межлопаточном пространстве и лишь через некоторое время распространяется в загрудинную область. В подавляющем большинстве случаев она превышает 15 мин, чаще от 20—30 мин до суток и более. После введения наркотиков боль на некоторое время стихает, но затем может возобновиться, нарастая по интенсивности. В редких случаях боль бывает настолько слабой, что больные воспринимают ее как неприятные ощущения в грудной клетке. Частота возникновения болевых приступов при развивающемся инфаркте миокарда обычно нарастает, а после купирования острой боли часто остаются ощущения тяжести, сдавления за грудиной или тупые ноющие боли, которые могут продолжаться более суток.

  Боль  при инфаркте миокарда чаще носит  сжимающий, давящий распирающий  или жгучий характер. Некоторые больные описывают ее как сверлящую, тянущую, разрывающую, грызущую, ощущение «кола за грудиной», «налитого на грудь кипятка», и в ряде случаев— как острую стреляющую или колющую. Возникнув за грудиной или в области сердца, боль обычно иррадирует в левую руку, плечо, надплечье, ключицу, под левую лопатку, реже— в межлопаточное пространство, шею, нижнюю челюсть, в обе руки. Надо помнить, что болевой синдром при инфаркте миокарда нередко сопровождается остро возникающей резкой общей слабостью, холодным потом,                  развитием бледности кожных покровов и слизистых оболочек с постепенно нарастающим цианозом, головокружением, тошнотой или рвотой. Характерны эмоциональные и вегетативные реакции, зависящие от интенсивности болей и личностных особенностей больного. В ряде случаев во время болевого приступа появляются чувство страха смерти, возбуждение, беспокойство. От нестерпимой боли больной может стонать, иногда кричать, стараться облегчить боль изменением положения тела, метаться. Вскоре после периода возбуждения обычно развиваются выраженная адинамия и слабость.