Гемолитическая болезнь новорожденных

Содержание

 

Введение

1. Патогенез
2. Клиника
3. Диагностика
4. Лечение
5. Осложнения гемолитической болезни

Заключение

Литература

 

 

Введение

 

Гемолитическая  болезнь новорожденных (ГБН) — это  заболевание, в основе которого лежит  гемолиз (разрушение) эритроцитов плода  и новорожденного, вызванный несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам.

Гемолитическая  болезнь новорожденных, связанная  с изоиммунизацией матери антигенами плода по системе резус- и другими более редкими факторами, встречается наиболее часто и занимает существенное место среди причин перинатальной заболеваемости и смертности.

По  данным ВОЗ, частота ее составляет 5 на 1000 родившихся, причем более 60% детей  нуждаются в заменном переливании крови. Частота внутриутробной гибели составляет 1 на 1000, смертность от ГБН — 0,3 на 1000 рожденных живыми. В патогенезе иммунологического конфликта между матерью и плодом можно выделить 3 этапа:

1) изоиммунизация матери при изоантигенной несовместимой беременности, переливании аллогенной (несовместимой) крови или при пересадке тканей;

2) образование  изоантител;

3) изоиммунологический конфликт, поражение плода.

В результате изоиммунизаили образовавшиеся тела (блокирующие или неполные), свободно, беспрепятственно проникают через плаценту.

Плацента  становится проницаемой лишь при  различных заболеваниях и патологических состояниях беременности, а также  во время родов.

Первая  беременность может закончится благоприятно, т.к. титр АТ невысокий. Непрямой биллирубин действует в последние сроки беременности на более зрелые ткани плода – не так опасно. Если в начале беременности – плохой прогноз.

 

1. Патогенез

 

Из  организма плода резус-антиген, проникая в кровь резус отрицательной матери, вызывает образование специфических антител. Частичный переход антирезус-антител через плаценту в кровь плода, приводит к специфической реакции антиген-антитело, следствием которой является гемолиз эритроцитов.

Образовавшийся  вследствие распада эритроцитов  свободный (непрямой, токсический) билирубин  в обычных условиях превращается в печени в связанный (прямой, нетоксический) билирубин и выделяется в кишечник. Если скорость разрушения эритроцитов  превышает способность печени обезвреживать  токсический билирубин, он накапливается  в кровеносном русле и приводит к развитию желтухи.

Непрямой  билирубин является нейротоксическим ядом, поэтому, достигая критического уровня, проходит через гематоэнцефалический барьер и повреждает подкорковые  ядра и кору головного мозга, развивается  ядерная желтуха.

Таким образом, проникновение изоантител через плаценту при иммунологическом конфликте возможно: 1) в течение беременности; 2) во время родов; 3) когда антитела через плаценту не проникают или поступают в небольшом количестве.

В последнем  случае у изосенсибилизированных женщин может родиться здоровый ребенок или заболевание может протекать в легкой форме. При проникновении антител во время беременности ГБН развивается внутриутробно. Могут рождаться мертвые мацерированные плоды с отечной, анемической или врожденной желтушной формой болезни. Если изоантитела проникают во время родов, то заболевание развивается после родов в виде желтушной формы. Тяжесть поражения плода зависит от ряда моментов: степени повреждающего действия антител, их количества (титр антител) и длительности воздействия, степени проницаемости плаценты, от реактивности плода, Развивающейся во время внутриутробной жизни, от компенсаторных возможностей его организма. После рождения одним из моментов, определяющих тяжесть повреждения плода, является лишение плаценты, через которую удалялись токсические продукты распада эритроцитов и нарушенного тканевого обмена, степени гемолиза и зрелости.

Отечная форма II степени, когда пастозность  сочетается с асцитом; отечная форма I степени — небольшая пастозность  подкожной клетчатки; отечная форма III степени — универсальный отек плода — анасарка.

При желтухе I степени — содержание билирубина в пуповинной крови 3 — 4 мг°/о; при II степени — 5 — 9 мг% и при III степени  — 10 мг% и выше.Анемия I степени, когда гемоглобина в крови — до 90 ед., II степени — 90 — 70 ед, III степени — ниже 70 ед.

Внутриутробная  смерть с мацерацией наблюдается  при раннем (5 — 7 месяцев внутриутробного  развития) изоиммунологическом конфликте и при достаточно массивном проникновении антител.

В связи  с незрелостью: различных функциональных систем плода, недостаточной иммунологической защитой, при отсутствии или недостаточном  количестве комплемента, высокой проницаемости  сосудистой стенки действие изоантител приводит к быстрому и глубокому нарушению обменных процессов и к смерти плода В более поздние сроки беременности может наступить внутриутробная смерть только при переходе очень больших доз антител. Морфологические изменения при этом минимальны или совсем отсутствуют. Аутолиз тканей под действием тканевых ферментов идет активно в течение 1—2 суток, затем ферменты сами разрушаются и дальнейшая мацерация происходит медленнее.

Дополнительное  выведение неизмененного гемоглобина  и обусловливает образование  в организме плода непропорционально  малого количества непрямого билирубина. Образовавшийся непрямой билирубин  выводится плацентой, часто его  обнаруживают в околоплодных водах, концентрация его зависит от тяжести  ГБН, развившейся внутриутробно.

Незрелость  сосудистой стенки и ее повреждение  изоантителами приводит к повышению сосудистой проницаемости. Изоантитела поступают в окружающие ткани, где происходят разнообразные изменения, как при трансплантации гомологичной ткани — реакция трансплантант против хозяина.

Происходит  глубокое угнетение лимфоидной системы  и нейтрофильного ростка костного мозга, подавление плазмоцитарной реакции и фагоцитоза приводит к замедлению общего развития отдельных органов (почки, легкие). Уменьшается количество тучных клеток. Приспособительные реакции организма плода незначительны и их выраженность зависит от возраста внутриутробной жизни. Наиболее ранней и выраженной реакцией является эритробластоз, образование очагов экстра медуллярного кроветворения, наступает гиперплазия селезенки и печени, лимфатических узлов. Селезенка может увеличиваться в 5 -12 раз. Возрастает количество эозинофилов в тканях, гиперплазируется сердце, усиливается активность эндокринных желез. Повышенный гемолиз приводит к компенсаторной реакции — гиперплазии эритроцитарного ростка костного мозга и появлению очагов экстрамедуллярного кроветворения. Эти приспособительные реакции, выделительная функция плаценты обусловливают довольно длительное выживание плода, несмотря на продолжающееся поступление антител. Однако компенсаторные возможности плода ограничены.

Возрастающее  нарушение обменных процессов приводит к декомпенсации и к развитию основных клинических симптомов  отечной формы ГБН. Дистрофические и некротические изменения печени приводят к нарушению синтеза  белка, в первую очередь нарушается образование альбуминов, фибриногена. Вследствие нарастающей гипоальбуминемии и повышенной проницаемости сосудистой стенки развиваются отеки, иногда громадных размеров, — общий врожденный отек, при котором вес ребенка может увеличиваться в 2—3 раза против возрастной нормы. Прогрессирует анемия не только за счет продолжающегося гемолиза, но и из-за угнетения кроветворной функции костного мозга и часто за счет геморрагического синдрома. В связи с поражением печени, усиленным гемолизом, дефицитом фибриногена, тромбопластинчатых факторов наступает глубокое нарушение свертывающей системы крови. К тому же, повышенная проницаемость сосудистой стенки приводит к выраженному геморрагическому синдрому или к внутрисосудистому свертыванию и тромбообразованию, особенно в сосудах мозга.

Врожденная  желтушная форма гемолитической болезни развивается в тех  случаях, когда антитела воздействуют на достаточно зрелый плод, но действия эти не слишком длительны и  не слишком интенсивны, не происходит «полома» приспособительных механизмов, не развивается декомпенсация и  плод рождается живым. После рождения, с прекращением функции плаценты и несовершенством механизма, связывания и выделения билирубина печенью, происходит быстрое нарастание желтухи. Степень ее обусловливает продолжающийся усиленный гемолиз за счет поступивших  антител внутриутробно и дополнительного  их проникновения во время Родов. Дальнейшие клинические симптомы и  повреждающие действия зависят от билирубиновой интоксикации. Врожденная желтушная форма ГБН отличается от желтушной послеродовой формы тем, что при первой билирубиновая интоксикация развивается на фоне предшествующего повреждения. Ребенок рождается с той или иной степенью анемии. Уже при рождении увеличены печень, селезенка, лимфатические узлы, иногда и сердце. Наблюдается пастозность подкожножирового слоя, умеренная задержка развития, т. е. развивается аналогичный симптом, как и при отечной форме ГБН.

Желтушная форма развивается при хорошей  барьерной функции плаценты в  течение беременности. Внутриутробно  развитие плода происходит нормально. Лишь во время родов проникают  антитела в организм ребенка. Дети в  таких случаях рождаются без  клинических проявлений ГБН —  внешне здоровыми. Картина болезни развивается остро, через несколько часов или к концу 1-х, началу 2-х суток. Кратковременность действия антител, высокая барьерная функция сосудов препятствуют проникновению антител в ткани, их действие ограничивается сосудистым руслом. Наступает реакция антиген-антитело на эритроцитах, происходит фагоцитоз и внутриклеточное разрушение эритроцитов. Образующийся билирубин частично конъюгируется печеночными клетками.

 

2. Клиника

 

Различают три формы ГБН: отечную, желтушную  и анемическую.

Отечная форма является наиболее тяжелой, чаще всего ведущей к внутриутробной гибели плода, или же дети рождаются недоношенными с большими отеками.

Кожа  таких детей очень бледная, со слегка желтушным восковидным или  цианотичным оттенком. Лицо из-за отечности  имеет лунообразный вид. Отечность  выражена на туловище и конечностях. Обнаруживается свободная жидкость в полостях. Печень и селезенка  увеличены. Дети, как правило, умирают в первые часы после рождения.

Желтушная форма встречается наиболее часто. Степень выраженности ее может быть тяжелой, средней и легкой.

Основные  ее симптомы — ранняя желтуха, анемия и гепатоспленомегалия. Желтуха проявляется при рождении или в первые, реже на вторые сутки, интенсивно прогрессирует, увеличиваются размеры печени и селезенки.

По  мере нарастания билирубиновой интоксикации состояние детей ухудшается: они становятся вялыми, сонливыми, угнетаются физиологические рефлексы. На 3-4-е сутки уровень билирубина может достигнуть критических цифр и появляются симптомы ядерной желтухи (ригидность затылочных мышц, судороги, симптом «заходящего солнца», «мозговой» крик, напряжение большого родничка и др.).

К концу 1-й недели жизни в связи с  холестазом нарушается выделение желчи в кишечник («синдром «тущения желчи»). Кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание прямого билирубина.

Анемическая форма протекает относительно легко.

У ребенка  к концу 1-й недели после рождения отмечается бледность кожных покровов. Желтушность выражена не более, чем при физиологической желтухе. Печень и селезенка увеличены. Общее состояние ребенка изменяется мало.

В крови  выявляется снижение гемоглобина и  эритроцитов с увеличением незрелых форм. Уровень билирубина повышен  незначительно.

 

3. Диагностика

 

Ранняя  диагностика и своевременная  терапия ГБН имеют большое  практическое значение.

Помимо  несовместимости крови родителей  и семейного анамнеза, необходимо учитывать динамику титра антител  во время беременности (обнаружение  повышенного титра антител до третьего месяца беременности свидетельствует  о предшествующей сенсибилизации женщины, после 4-го месяца — об иммунизации  при настоящей беременности). Проводят УЗИ околоплодных вод.

В настоящее  время разработаны методы антенатальной  диагностики гемолитической болезни  плода: указываются акушерский анамнез, количество беременностей, родов, исходы предыдущих беременностей и развитие детей, гемотрансфузии, титр антител  в крови и околоплодных резус-принадлежность плода.

Наиболее  ценным в диагностике оказался метод  определения билирубина в околоплодных водах по оптической плотности с  помощью спектрофотометра. Плотность  околоплодных вод в норме к 32—38-й  неделям беременности ниже 0,15 относительных  ед, при легкой форме ГБН — 0,15—0,22 ел, при средней тяжести — 0,23— 0,34 ед, при тяжелой форме — 0,7 относительных ед, больше 0,7 ед (универсальный отек) наступает гибель плода.

При рождении ребенка необходимо учитывать: акушерские данные, гемоглобин пуповинной и периферической крови, билирубин в пуповинной крови  и в последующем — его почасовой  прирост, резус-принадлежность ребенка, группы крови, выраженность иммунологической реакции Кумбса, ранние клинические симптомы ГБН (отечность подкожной клетчатки увеличения печени и селезенки, степень недоношенности и функциональной незрелости, время появления желтухи). Необходимо учитывать и осложнения в родах (асфиксию и родовые травмы), исследование периферической крови. Снижение содержания эритроцитов, наличие большого числа юных клеток красного ряда крови (эритробластов, нормобластов и ретикулоцитов) являются свидетельством гемолитической болезни новорожденных.