Дуоденальное зондирование

 Зондирование лучше проводить  в отдельной комнате. Важно, чтобы  врач и его помощник - медицинская  сестра - могли установить с ребёнком  контакт, успокоить его. Если одновременно  зондирование проводится у нескольких детей, начать его следует у спокойного, послушного ребёнка, поведение которого может затем служить примером для других, снимая страх перед процедурой.        

 Больного усаживают на кушетку  и объясняют ему, что он должен  глотать оливу как косточку  из вишни вместе со скапливающейся  во рту слюной. В это время  дыхание должно быть глубоким. Затем ребёнка просят открыть  рот, на корень языка ему кладут  оливу и предлагают сделать  несколько глотательных движений  с закрытым ртом. Затем потихоньку  подталкивают зонд, а больной  продолжает производить глотательные  движения с кратковременными  остановками. Продвижению зонда  способствует тяжесть оливы и  перистальтика пищевода. Глубокое  дыхание усиливает перистальтику. Когда зонд погружается в желудок  до первой отметки, дальнейшее  продвижение его временно останавливают  и больного укладывают на кушетку  на первый бок таким образом, чтобы нижняя часть туловища  и таз находились несколько  выше грудной клетки. Д ля этого  под область таза подкладывают  подушку или валик. Такое положение  способствует прохождению оливы  через привратник. Раскрытию привратника содействует прикладывание к области правого подреберья грелки. Не следует спешить с проталкиванием зонда, иначе он свернётся в желудке и прохождение его через привратник будет затруднено. После короткой паузы больной возобновляет глотательные движения, и это способствует прохождению оливы в двенадцатиперстную кишку, о чём свидетельствует погружение зонда за вторую отметку. Это происходит примерно через 30-60 мин после начала зондирования. Более быстрому прохождению оливы через привратник может способствовать отсасывание через привратник может способствовать отсасывание через зонд с помощью шприца кислого желудочного сока, лёгкий массаж верхней половины живота, подкожное введение 0,5 - 1,0 мл раствора атропина.        

 Периодически отсасываемое  через зонд содержимое проверяют  лакмусовой бумажкой. Если оно  получено из желудка, бумажка  краснеет, если из кишечника - принимает  голубоватую окраску. Кроме того, сок из двенадцатиперстной кишки  более прозрачный и имеет светло-жёлтую (золотистую) окраску. Иногда если  долго не удаётся получить  сок из двенадцатиперстной кишки, для уточнения положения зонда  делают контрольную рентгеноскопию. Если произошло свёртывание зонда  в желудке, производят вытягивание его на 8-10 см, направляя под экраном конец к привратнику. Убедившись, что зонд проник в двенадцатиперстную кишку, наружный конец опускают в пробирку и собирают желчь.        

 В настоящее время классический  трёхфазный метод с получением  трёх порций А, В, С применяют  редко, так как в практику широко  внедрён более прогрессивный  метод фракционного ( многомоментного) дуоденального зондирования, отличающийся большей информативностью. Максимальную информацию о состоянии желчевыводящей системы можно получить только при строгом соблюдении правил введения зонда и сбора материала, точном учёте времени выделения желчи и её количестве, исследовании свежего материала. Микроскопию полученных фракций лучше производить сразу же в комнате, где осуществляется дуоденальное зондирование. В содержимом двенадцатиперстной кишки, а также в желчи из пузыря и желчных ходов могут быть лямблии, которые сохраняются некоторое время в свежем тёплом материале и быстро гибнут при его охлаждении. Для дуоденального зондирования целесообразно использовать двухканальный зонд, в котором к основному зонду присоединяют второй, оканчивающийся на 8-10 см выше первого. Через дополнительный зонд откачивается желудочное содержимое.

 

 

Значение оценки желудочной секреции 
в педиатрической практике

Изучение характера желудочной секреции имеет большое значение для правильной оценки состояния больного при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а также для назначения адекватной терапии. Изучение характера желудочной секреции имеет особое значение при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в частности при эзофагитах, гастритах, дуоденитах и язвенной болезни.

Значение характера желудочной секреции в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯДК) у детей.

Известно, что у части детей с ЯДК имеет место гиперацидность, связанная с расстройствами регуляции желудочной секреции.

Результаты изучения на кафедре детских болезней № 2 РГМУ особенностей течения ЯДК в детском возрасте с использованием метода внутрижелудочной рН-метрии (приборы «Гастроскан», «Гастроскан-5» и «Гастроскан-24» НПП «Исток-Система», г.Фрязино) у детей показали, что в активную стадию ЯДК базальная гиперацидность наблюдается у 35% детей (41% при первом поступлении и 29% - в случае рецидива), а в стадии ремиссии - у 21% (достоверные различия при р<0,05).

Неадекватная реакция на антацидный препарат наблюдалась у 36,2% пациентов в активной стадии заболевания (36% и 37%, соответственно, при первом поступлении и в случае рецидива) и в 28% в стадии ремиссии.

При этом частота гиперацидности не связана с длительностью заболевания.

Дуоденогастральные рефлюксы по данным внутрижелудочной рН-метрии были выявлены у 22% детей в активной стадии заболевания и у 9% - в стадии ремиссии (различия достоверны, р=0,0254), гастроэзофагеальные рефлюксы - соответственно, у 18% и 7% детей (различия достоверны: р=0,0187).

Таким образом, в активную стадию заболевания у 41% пациентов с ЯДК выявляется желудочная гиперацидность, которая требует назначения антацидных, а в случае неадекватной реакции на антацидный препарат - антисекреторных препаратов. С другой стороны, у большинства детей с ЯДК желудочная секреция не повышена и, следовательно, определяет иной патогенетический механизм язвообразования и иной терапевтический подход.

Нами был разработан алгоритм для назначения лекарственных препаратов с учетом характера желудочной секреции. Детям с ЯДК и нормацидностью или гипоацидностью мы назначаем в качестве базисного препарата вентер. Детям с гиперацидностью - алюминий-содержащие антацидные препараты (альмагель, маалокс) в сочетании с гастроцепином (в случае ваготонии) или Н2-блокаторами (ранитидин, фамотидин; в случае симпатикотонии или эутонии). Такой дифференцированный подход оправдывает себя, сокращая сроки заживления язвы и уменьшая частоту рецидивов.

. Экспресс рН-метрия

Экспресс рН-метрия может быть проведена в любое время дня (в условиях голодания больного колебания рН в течение дневных часов не превышают ±0,2 ед. рН), но для удобства исследование чаще проводится в утренние часы (перед завтраком).

Методика проведения экспресс рН-метрии

рН-зонд вводится перорально или трансназально. При этом следует избегать приема жидкости, так как даже небольшое ее количество при кратковременном исследовании может повлиять на результат рН-метрии.

После определения локализации НПС, один из электродов рН-зонда устанавливается в теле желудке на глубине 5-10 см (кислотопродуцирующая область). Обычно это второй или третий электрод. При этом первый (дисталь-ный) электрод будет находиться в антральном отделе.

Первые 15-20 мин исследования отражают функциональное состояние на-тощакового желудка. Далее регистрируются базальные условия кислотообра-зования желудка в ответ на механическое раздражение слизистой оболочки желудка рН-зондом. Результаты измерения рН рекомендуется оценивать по критериям Е.Ю. Линара и Ю.Я. Лея. Однако это не единственный вариант. Я.С. Циммерман (2000) предлагает несколько иное, хотя и близкое, разделение на функциональные интервалы.

Оценку нейтрализующей функции антрального отдела желудка проводят по разнице минимальных показателей рН в теле желудка и максимальных

Эндоскопическая пристеночная рН-метрия позволяет прицельно под визуальным контролем места замера рН исследовать кислотность слизистой оболочки различных отделов пищеварительного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок при проведении эзофаго-гастродуоденоскопии, толстой и подвздошной кишок при проведении колоноскопии). Пристеночная рН-метрия функционально дополняет эндоскопическое исследование, удлиняя процедуру эзофагогастродуо-деноскопии на 3-4 минуты.

Основу метода составляет анализ функционального состояния кислотообразующей и нейтрализующей зон при эндоскопическом исследовании. Данное исследование предусматривает определение кислотообразования и нейтрализующей функции только в базальном периоде. Однако режим, в котором производится исследование, строго говоря, нельзя назвать базальным, т.к. во время исследования слизистая оболочка желудка раздражена инсуфляцией воздухом и больной находится в напряженном психоэмоциональном состоянии. Эти факторы необходимо учитывать при анализе результатов исследования.

Особенно полезным оказался метод у больных с грубой деформацией желудка при сте-нозировании пилородуоденальной зоны. С помощью эндоскопической рН-метрии возможно точно определить границы антрального отдела и тела желудка, а также проконтролировать эффективность медикаментозной эндоскопической блокады кислотопродуцирующей зоны. При рецидиве язвы в послеоперационном периоде данный метод позволяет выявить зоны слизистой оболочки желудка с сохранившимися участками клеток интенсивно секретирующих кислоту. Проведение прицельной рН-метрии особенно важно после резекции желудка при отсутствии возможности выполнения рентгенологического или ультразвукового контроля за положением измерительных электродов рН-зонда.

Возможно применение эндоскопической внутрижелудочной рН-метрии у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением. Исследование выполняется после остановки кровотечения и позволяет в экстренной ситуации определить уровень кислотообразования и обоснованно рекомендовать патогенетическую терапию. В тех случаях, когда больной воздерживается от специального исследования желудочной секреции, но диагностировано заболевание связанное с кислотопродукцией, эндоскопическая рН-метрия позволяет определить кислотообразующую и кислотонейтрализующую функции желудка в базальном периоде, чрезвычайно индивидуальные у каждого больного.

Для проведения исследования в настоящее время используются эндоскопические рН-зонды и ацидогастрометр "АГМ-03", выпускаемые предприятием "Исток-Система". рН-зонды выпускаются двух типов. рН-зонд П-Э имеет наружный диаметр 2,4 мм и подходит ко всем отечественным и импортным эндоскопам с инструментальным каналом 2,8 мм. рН-зонд П -Д-Э имеет наружный диаметр 1,8 мм и предназначен для "детских" эндоскопов с диаметром инструментального канала 2,0 мм.

 

 

 

 

Литература:

1.http://www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=1494

2. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005, 208 с. ISBN 5-98803-014-9.

3. http://sestrinskoe-delo.ru/manipulyatsii/duodenalnoe-zondirovanie-technika