Дуоденальное зондирование

    Содержание:

1. Дуоденальное зондирование. Техника проведения дуоденального зондирования                                                                                       1
2. Фракционное зондирование, техника проведения                   6
3. Хроматическое зондирование                                                         8
4. Зондирование у детей                                                                        8
5. Внутрижелудочная рН-метрия                                                         11    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дуоденальное зондирование

 

     Дуоденальное зондирование  — получение дуоденального содержимого  при помощи зонда. Дуоденальный  зонд (рис) представляет собой мягкую  тонкую резиновую трубку длиной 140—150 см, на конце которой прикреплена  металлическая олива, снабженная  многочисленными отверстиями. На  зонде имеются три метки: первая  — на расстоянии 45 см от оливы (расстояние от резцов до кардиальной  части желудка), вторая — 70 см (от  резцов до привратника), третья  — 80 см [от резцов до большого  соска двенадцатиперстной кишки (фатерова соска)].

Показания к дуоденальному зондированию: заболевания печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей.  
Противопоказания. Острый холецистит; обострение хронического холецистита; варикозное расширение вен пищевода; коронарная недостаточность.  
Оснащение. Стерильный дуоденальный зонд с оливой на конце; стерильный шприц емкостью 20 мл; мягкий валик; теплая грелка; полотенце; лоток; 50 мл 25 % раствора магния сульфата подогретого до +40...+42 °С; штатив с лабораторными пробирками (не менее трех пробирок, на каждой пробирке указывают порцию желчи А, В, С); направление в лабораторию; чистая сухая баночка; жесткий топчан без подушки; скамеечка; комплект белья; стакан с кипяченой водой (раствором калия перманганата розового цвета, 2 % раствором натрия гидрокарбоната или слабосолевым раствором).

Перед введением зонд следует прокипятить и вводить влажным. Зондирование проводят натощак. Сидящему больному кладут оливу на корень языка и предлагают ее проглотить, рекомендуя при этом глубоко дышать. После того как первая метка окажется на уровне резцов, исследуемого укладывают на правый бок на краю кровати или топчана. Свернутую в виде валика подушку подкладывают под талию, чтобы живот оказался выше, чем голова и ноги. Такое положение облегчает дальнейшее прохождение зонда через привратник в двенадцатиперстную кишку. Рядом с койкой на невысокой подставке (ниже кровати) помещается штатив с чистыми сухими пробирками для собирания дуоденального содержимого. Лежа на правом боку, больной продолжает глотать зонд, причем делать это следует очень медленно, постепенно, так как иначе зонд может свернуться в желудке. Если олива продвигается правильно, то к тому времени, когда вторая метка окажется на уровне резцов, олива должна находиться у привратника. Одно из очередных раскрытий привратника дает возможность оливе пройти в двенадцатиперстную кишку. Это наступает обычно через 45—60 мин., в редких случаях через 15—20 мин. Убедившись, что олива прошла в двенадцатиперстную кишку, предлагают больному проглотить зонд до последней метки. Местоположение оливы определяется по характеру вытекающей из зонда жидкости: дуоденальное содержимое совершенно прозрачно, имеет золотистый цвет, тягучую  консистенцию и щелочную реакцию (при нанесении этой жидкости на синюю лакмусовую бумажку она не краснеет, зато красная лакмусовая бумажка синеет); желудочное же содержимое дает муть и имеет кислую реакцию (синяя лакмусовая бумажка при нанесении на нее капли содержимого краснеет). Самым надежным является способ проверки места нахождения оливы рентгеноскопией.

Если долго не удается подучить дуоденальное содержимое, надо полагать, что зонд завернулся в желудке. В таких случаях зонд вытягивают до первой метки и снова предлагают медленно его глотать. Если же и в дальнейшем олива не проникает в двенадцатиперстную кишку, приходится предполагать спазм или стеноз привратника. Для снятия спазма применяют инъекцию 1 мл 0,1% раствора атропина. Если спазм обусловлен высокой кислотностью желудочного сока, вводят через зонд 1/4—1/5 стакана 2% раствора гидрокарбоната натрия (1 чайную ложку на 1 стакан). В случаях органической непроходимости привратника проникновение зонда в двенадцатиперстную кишку невозможно.  Если в течение 3 часов олива не проходит в двенадцатиперстную кишку несмотря на все указанные выше мероприятия, следует извлечь зонд и вновь ввести его через 1—2 дня.

Полученное дуоденальное содержимое состоит из желчи, кишечного и панкреатического сока. Его принято называть порцией А.

Что представляет собой порция А при дуоденальном зондировании?  
Если олива попала в кишку, то начинает выделяться золотисто-желтая прозрачная жидкость - порция А (смесь кишечного сока, секрета поджелудочной железы и желчи). Жидкость свободно вытекает из наружного конца зонда, опущенного в пробирку, или ее отсасывают шприцем. Для анализа отбирают пробирку с самым прозрачным содержимым. 

Для получения содержимого желчного пузыря поднимают свободный конец зонда с надетым на него шприцем без поршня выше уровня двенадцатиперстной кишки, наливают через него 50 мл 25% раствора подогретого до t° 37° сульфата магния. Через 5— 10 мин. начинает выделяться темно-коричневая или оливковая густая жидкость — порция В. Появление порции В обусловлено рефлекторным сокращением желчного пузыря с одновременным расслаблением сфинктера Одди в результате соприкосновения сульфата магния со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки — так называемый пузырный рефлекс. Вместо сульфата магния можно применить 100 мл нагретого до t° 37° оливкового или подсолнечного масла, 30 мл 10% раствора пептона, 1—2 мл питуитрина подкожно. Через 15—20 мин., а иногда раньше, выделение желчи, составляющей порцию В, прекращается, и начинает выделяться прозрачная золотисто-желтого цвета жидкость — порция С, происходящая из внутрипеченочных желчных ходов. После ее получения зонд вынимают.

Результаты дуоденального зондирования имеют большое диагностическое значение. Если у больного желтухой порция А бесцветна, это указывает на механический характер желтухи. Отсутствие порции В наблюдается при патологических процессах в желчном пузыре, сопровождающихся нарушением концентрационной и сократительной его функции (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, перихолецистит, закупорка камнем пузырного протока). В некоторых случаях желчь порции В хотя и несколько темнее порции А, однако не имеет нормальной темно-коричневой окраски. Это указывает на понижение всасывательной способности слизистой оболочки желчного пузыря (при хроническом холецистите). Для дискинезии желчного пузыря характерно непостоянство «пузырного рефлекса» или получение его после повторного введения раздражителя, а также выделение очень темной, почти черной желчи, нередко в большом количестве. При исследовании дуоденального содержимого определяют его физические свойства (цвет, прозрачность, консистенцию). В норме все 3 порции прозрачны. Консистенция тягучая, особенно в порции В. Удельный вес содержимого в порциях А и С обычно колеблется от 1,008 до 1,012, в порции В — от 1,026 до 1,032. Нормальное количество порции В составляет 50—60 мл. Если оно больше 100 мл, следует заподозрить растяжение желчного пузыря в результате длительного застоя желчи. Примесь большого количества лейкоцитов и слизи обусловливает появление мути. Химическое исследование (определение в содержимом билирубина, уробилина, желчных кислот, холестерина) практического значения не имеет.

Наиболее важно микроскопическое исследование, которое при раздельном получении трех порций позволяет определить локализацию болезненного процесса. В норме микроскопическая картина осадка почти одинакова для всех порций дуоденального содержимого. Осадок состоит из единичных лейкоцитов, скудного количества клеток эпителия, отдельных кристаллов холестерина и кристаллов щавелевокислого натрия. При воспалительных процессах в осадке могут обнаруживаться большое количество лейкоцитов и много слизи в виде длинных извитых нитей. Большое количество лейкоцитов, иногда окрашенных желчью (имбибиция желчью), и слизи в порции В указывает на воспалительный процесс в желчном пузыре, в порции С — во внутрипеченочных желчных ходах (холангит); большое количество кристаллов холестерина в порции В — на наличие камней в желчном пузыре. Важное значение имеет обнаружение в дуоденальном содержимом паразитов — лямблий. По величине они несколько больше лейкоцитов и легко распознаются по оживленным движениям. Для их обнаружения необходимо исследовать осадок тотчас же после получения дуоденального содержимого и предварительно нагреть пробирку с содержимым в теплой воде. Кроме того, в дуоденальном содержимом можно обнаружить яйца кошачьей (сибирской) двуустки или печеночной двуустки. Для бактериологического исследования желчь берут в стерильную пробирку, не касаясь ее краев, и после обжигания краев пробирки закрывают ее обожженной пробкой. При заболеваниях желчных путей наиболее часто выделяют кишечную палочку, стафилококк, стрептококк, энтерококк, брюшнотифозную палочку. Дуоденальное зондирование  является одним из методов лечения заболеваний желчного пузыря и желчных путей (см. Холецистит, Желчнокаменная болезнь).

Дуоденальным зондом пользуются для введения антибиотиков при воспалении желчных путей и медикаментов с целью дегельминтизации. Дуоденальное зондирование  противопоказано при остром холецистите, обострении хронических холециститов и желчнокаменной болезни, протекающих с высокой температурой и лейкоцитозом, при варикозном расширении вен пищевода и желудка, больным с коронарной недостаточностью.

 

 

Фракционное дуоденальное зондирование.

Цель. Получение дуоденального содержимого для лабораторного исследования; изучение динамики желчевыделения.  
Показания. Заболевания печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей.  
Противопоказания. Острый холецистит; обострение хронического холецистита; варикозное расширение вен пищевода; коронарная недостаточность.  
Оснащение. Стерильный дуоденальный зонд с оливой на конце; стерильный шприц емкостью 20 мл; мягкий валик; теплая грелка; полотенце; лоток; 50 мл 25 % раствора магния сульфата, подогретого до +40...+42 °С; штатив с лабораторными пробирками (не менее трех пробирок, на каждой пробирке указана порция желчи: А, В, С); направление в лабораторию; чистая сухая баночка; жесткий топчан без подушки; скамеечка; комплект белья; стакан с кипяченой водой (раствором калия перманганата розового цвета, 2 % раствором натрия гидрокарбоната или слабосолевым раствором).

 

Техника проведения исследования аналогична технике выполнения дуоденального зондирования.  

Фракционное дуоденальное зондирование состоит из пяти фаз или этапов.  

На первой фазе получают первую порцию желчи из общего желчного протока - прозрачную светло-желтую желчь. Длится фаза 20 мин. Обычно за это время выделяется 15 - 40 мл желчи. Получение более 45 мл свидетельствует о гиперсекреции или расширении общего желчного протока. Меньшее количество желчи означает гипосекрецию желчи или уменьшение емкости общего желчного протока. Через 20 мин от начала получения желчи вводят раздражитель - 25 % раствор магния сульфата, подогретый до +40...+42 °С. В конце первой фазы на зонд накладывают зажим.  

В начале второй фазы фракционного дуоденального зондирования снимают зажим, опускают свободный конец зонда в баночку и ждут начала поступления желчи. В норме фаза длится 2 - 6 мин. Удлинение фазы свидетельствует о гипертонусе общего желчного протока или наличии препятствия в нем.  

Третья фаза - это время до появления пузырной желчи. В норме она длится 2 - 4 мин. За это время выделяется 3 - 5 мл желчи светло-желтого цвета - остаток желчи из общего желчного протока. Удлинение фазы свидетельствует о повышении тонуса сфинктера. Желчь, получаемая в течение первой и третьей фаз, составляет порцию А классического дуоденального зондирования.  

Четвертая фаза - это регистрация продолжительности опорожнения желчного пузыря и объема пузырной желчи. В норме за 30 мин выделяется 30 - 70 мл желчи темно-оливкового цвета - это классическая порция В. Скорость выделения пузырной желчи составляет 2 - 4 мл/мин. Скорость выделения пузырной желчи в течение 10 мин менее этого показателя характерна для гипомоторной функции желчного пузыря, а более - для гипермоторной функции.  

Пятая фаза дуоденального зондирования - получение печеночной желчи (порции С). В норме за 20 мин выделяется 15 - 30 мл желчи золотистого цвета (печеночной желчи).  

Примечания. В отделении пациенту должен быть оставлен завтрак (постовой медицинской сестре следует заранее сообщить на раздаток номер диеты и количество порций).  
Желудочное и дуоденальное зондирование проводит персонал, получивший подготовку для работы в зондажном кабинете.

 

Что представляет собой хроматическое дуоденальное зондирование?  

Для более точного распознавания пузырной желчи прибегают к хроматическому дуоденальному зондированию. Для этого накануне вечером, примерно за 12 часов до исследования (в 21.00-22.00, но не ранее чем через 2 часа после приема пищиУдают исследуемому 0,15 г метиленово-го синего в желатиновой капсуле.  
Утром при зондировании пузыря желчь оказывается окрашенной в сине-зеленый цвет. Определяют время, прошедшее с момента введения раздражителя до появления порции В, объем желчи. 

 

Дуоденальное зондирование у детей проводится при необходимости получить секрет двенадцатиперстной кишки и желчи для цитологического, бактериологического и химического исследований, для отсасывания желчи при застойных явлениях в желчном пузыре, а также для непосредственного введения в двенадцатиперстную кишку (минуя желудок) медикаментозных препаратов.         

 Противопоказаниями к дуоденальному  зондированию являются: 1) язвенная  болезнь желудка и двенадцатиперстной  кишки; 2) острый ангиохолецистит; 3) варикозное расширение вен пищевода, что может иметь место при тромботической спленомегалии и портальной гипертензии; 4) склонность ребёнка к приступам удушья в связи с бронхоспазмами или сердечной недостаточностью; 5) чрезмерная возбудимость.        

 Зондирование производится  дуоденальным зондом, представляющим  собой резиновую трубку диаметром 3-5 мм и длиной 1,5 м. Для этой  цели употребляют зонды с оливой  и без неё. Металлическая олива  размером 20 мм×4-7 мм прочно прикреплена  на конце резинового зонда, вводимого  в желудок. Она имеет ряд отверстий. На поверхности зонда есть  три метки: первая на расстоянии 40-50 см от конца, вводимого в  желудок, вторая - на 70 см и третья - на 80-90 см. Первая метка располагается  примерно на расстоянии от  резцов до входной части в  желудок, вторая - от резцов до  привратника, третья - от резцов до  фатерова соска. Однако эти метки  используют в основном при  зондировании детей старше 10 лет  и подростков. Величина проникновения  зонда в каждом случае зависит  от возраста и роста ребёнка. Чем моложе ребенок и меньше  его рост, тем короче погружаемый  в желудок и кишечник конец  зонда. Успешно проводить дуоденальное  зондирование удаётся с 3-5 летнего  возраста. Однако при необходимости  можно зондировать ребёнка любого  возраста. При зондировании новорожденного  катетер вводят приблизительно  на 25 см, ребёнку 6 месяцев - на 30 см, одного  года - на 35 см, 2-6 лет - на 40-45 см, 6-14 лет - 45-50 см.        

 Перед введением дуоденальный  зонд должен быть хорошо промыт, простерилизован кипячением и  охлаждён в кипячёной воде.        

 За 2-3 дня до дуоденального  зондирования из рациона ребёнка  необходимо исключить блюда, вызывающие  повышенное брожение и метеоризм: чёрный хлеб, цельное молоко, капусту, картофель, бобовые.        

 Если целью зондирования  является только получение желчи  на цитологическое, бактериологическое  и биохимическое исследования, для  предупреждения возможных спазмов, затрудняющих продвижение зонда, накануне зондирования ребёнку  назначают спазмолитики: папаверин, тифен, но-шпу или 0,5 мл 0,1% раствора атропина. При необходимости получить представление о кинетике желчевыделения этого делать нельзя, ибо расслабление гладкой мускулатуры с помощью медикаментозных препаратов затруднит диагностику типа дискинезии.