Донорство крови

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Оформление  медицинской документации

Об  оформлении медицинской документации пациента 
 
Заполнение и ведение медицинской документации пациента – это важнейшая и неотъемлимая часть проведения лечебных мероприятий. От того, как оформляется медицинская документация пациента (палатная карта, амбулаторная карта, выписная справка, заполнение результата проведенного анализа, обследования), зависят, порой, постановка правильного диагноза и назначение соотвествующего лечения. 
В настоящее время применяется следующая схема медицинской документации пациента: 
1) Заполнение нескольких палатных или амбулаторных карт; 
2) Запись назначений для пациента на листочках и обрезках (картона, бумаги), минуя записи в амбулаторной карте районной поликлиники пациента; 
3) Ксерокопирование выписных справок, результатов анализов, обследований, госпитализаций и комиссий пациентом на средства пациента; 
4) Выдача результатов анализов на листочках и обрезках; 
5) Архаичное оформление медицинской документации пациента. 
 
По первому пункту. 
На руках у пациента находится его амбулаторная карта, с которой он посещает кабинет терапевта и специалистов своей районной поликлиники. Однако, при обращении пациента в КДЦ или в платный кабинет другого лечебного учреждения, там пациенту заводят очередную амбулаторную карту; т.о. доходят до полного абсурда: иногда получается так, что сколько пациент посетил кабинетов, столько же на него заводится карт. Кроме того, если пациент попадает в стационар, там ему оформляют палатные карты и, зачастую, в течение года это не одна карта. При этом в сызнова оформленную карту вносятся краткие (!) сведения из записей предыдущей карты, если у пациента, через положенный срок койко дней палатная крта переоформлялась, для продолжения стационарного пребывания, или, если пациент находился какое-то время дома и повторно в этом же году проводил стационарное обследование или лечение, таких записей не предполагается. 
Т.о. при постановке верного диагноза, для уточнения назначений, при назначении обследований для уяснения динамики, затрачивается драгоценное время, а уж тем более оно затрачивается в этом случае при смене лечащего врача. Во всех вышеприведенных случаях начинаются поиски палатных карт в архиве стационара, и бывает, что часть предыдущей документации уничтожается. 
При оформлении же нескольких амбулаторных карт пациента в КДЦ или платных кабинетах, минуя записи в амбулаторной карте районной поликлиники пациента является не только не цивилизованной формой ведения медицинской документации пациента, но и приносит результативный вред в достижении пациентом постановки верного диагноза и улучшения качества жизни. Так как итог постановки диагноза и последующих назначений составляется в результате проведенных обследований пациента, то зачастую пациент, далекий от медицины, не в силах собраться с мыслями и вспомнить все свои беседы и результаты обследований в КДЦ или платном кабинете. Т.о. всё, чего до этого добивается пациент в отношении выяснения его нездоровья и результатов консультаций, остается пациентом нереализовано. Он не может внятно объяснить следующему специалисту или терапевту районной поликлиники «что сказал врач», «что назначено», «какие проводились обследования» и пр. Начинается бег по кругу: назначение тех же обследований, которые пациент уже провел. Затрачивается драгоценное время и, соответственно, средства пациента. 
 
По второму пункту. 
Результатом системы оформления и ведения нескольких амбулаторных и палатных карт являются так называемые «записки» врача. Врач берет любой попавшися под руку листок, обрезок бумаги со своего стола или у пациента, или диктует пациенту и делает запись назначений (фармакологию, анализы и обследования, включая и, так называемые, направления на обследования, продолжающие оставаться популярными в наше компьютерное время). Подобные «записки» не отражаются в амбулаторной карте районной поликлиники пациента, с которой он посещает кабинеты своей районной поликлиники и первые приемы в КДЦ и платных кабинетах. Пациент «записки» теряет, забывает, не может запомнить, что в них написано, а прочесть и понять их содержание тем более невозможно порой даже фармацевтам аптек. Очень быстро «записки» приходят в ветхое состояние.  
 
По третьему пункту. 
Про обращении пациента в КДЦ, платный кабинет, при госпиталицзации в стационар обязательным условием является наличие ксерокипий справок, результатов проведенных анализов и обследований, сделанные на средства пациента. Качество выполненных ксерокопий, чаще всего, не позволяет прочесть содержание медицинского документа пациента.  
 
По четвертому пункту. 
До сих пор практикуется выдача результатов проведенных обследований, анализов, справок на листках, обрезках, машинописных листах, стандартных бумажных формах. Пациент, для посещения кабинетов, эти листки забывает дома (срывается прием и нервная система пациента), забывает эти листки и огрызки у врача, теряет их по дороге, нервничает – всю ли необходимую «макулатру» он собрал и принес врачу.  
В лабраториях путают листки, мнут, пачкают, теряют из папок выдачи. 
Пациенту приходится ждать: искать потерянное, разбираться с путаницей и унижаться. Всё это связано, опять же, с потерей времени и стессом для пациента. 
 
По пятому пункту. 
Заполнение медицинской амбулаторной карты районной поликлиники пациента до сих пор ведется дедовскими методами.  
Карта заполняется специалистами поликлиники вперемешку. На следующем приему у того же специалиста, для выяснения динамики самочуствия пациента или прошлых врачебных мероприятий начинаются долгие листания и изнуряющие вопросы к пациенту, в которых он мало разбирается. Если у врача «нет времени» (чаепитие, очередь), то выяснять динамику врач и не пытается: очень долго искать в карточке прошлые записи, а пациент зачастую не может профессионально оценить свое состояние (лучше-хуже). У врача «нет времени» сопоставлять новые и прежние результаты проведенных анализов и обследований, и посещений его же кабинета; врач бегло просматривает только свежие, принесенные пациентом на листках. Даже подкленных в карточке листочков (бланков) с ответами проведенных анализов и обследований достаточно много, поэтому просмотреть все и оценить динамику пациента, или начальные факты патологии врачу «некогда». 
 
Всё вышесказанное является отрицательным фактором постановки диагноза (в спешке, с недооцененными фактами, с потерей времени пациентом), что приводит пациента к отчаянию, потере упорства в осуществлении улучшения своего состояния.  
Возможно иное, более результативное оформление и ведение медицинской документации пациента.  
Карта пациента для районной поликлиники, КДЦ, платных кабинетов и госпитализаций должна быть одна. Эта карта требует иной типографской распечатки (сейчас пациент приносит для заполнения в качестве амбулаторной карты общую тетрадь). Целесообразно отвести в карте: 
1) Место для полей, на которых срезав определенный участок снизу вверх (наподобие ученических экзаменационных билетов или алфавитной записной книжки) специалист или терапевт пишет название свего профиля. Это даст возможность быстрого нахождения той или иной необходимой записи как пациенту, так и врачу.  
2) В конце этой карты должны быть таблицы: 
а) первая система таблиц – результаты проведенных анализов (5 таблиц): КАК, БАК, ОАМ, ИИК, ИКФ. Эти таблицы должны быть оформлены на два развернутых листа каждая т.о.: верхняя горизонталь – даты, левая вертикаль – наименование показателя. Даты и результаты вписывает лаборант, проводивший исследование; 
б) вторая система таблиц в амбулаторной карте пациента – это результаты обследований. Заполняются также на два развернутых листа каждая: верхняя горизонталь не заполняется, левая вертикаль – это столбец, с указанием наименования проведенного обследования, а за наименованием в строчку указывается дата и описание. Заполняется проводившим обследование; 
в) лист телефонов медицинских учереждений и врачей (может располагаться и в начале карты); 
г) лист с расписанием работы лечебных учреждений и кабинетов, также может располагаться в начале карты. 
 
Подобная система оформления и ведения медицинской документации пациента избавит пациента от бумаг и бумажек, и, самое важное, даст возможность врачу быстро и более достоверно оценить ситуацию, в которой находится больной. 
Что касается палатных карт, то здесь тоже должна быть единая карта, сколько бы раз пациент ни направлялся в стационар, и сколь длительням ни было бы его пребывание там, и этой картой должна быть амбулаторная карта районной поликлиники больного. 
Выписка должна осуществляться не на листке-бланке или просто листке (ребенку однажды заполнили выписку на накладной склада, далеко не белого цвета) («нет денег на бланки»), а в той же самой амбулаторной карте районной поликлиники. Так же срезав поле, врач пишет «выписка».  
Т.о. предложенное выше заполнение и ведение медицинской документации пациента сократит время выяснения ситуации нездоровья пациента и даст возможность более рационально и экономно для пациента во времени и средствах обозначить мероприятия, направленные на осуществление приближения положительных результатов или излечения пациента.  

Проблемы оформления медицинской документации.

Работники абсолютно  любого медицинского учреждения, независимо от его профиля, обязаны вести  постоянную документацию. Все медицинские  документы подлежат хранению в архивах  в течение того или иного периода времени, оговоренного законодательством. Все медицинские справки, выдаваемые пациентам медицинского учреждения, нумеруются. При этом номера выданных справок в обязательном порядке сохраняются в архивах медицинского учреждения. Перечисленные меры, прежде всего, дают возможность исключить случаи подделки медицинских документов (ни для кого не секрет, например, что купить медицинские справки можно легко и быстро). Кроме того, это позволяет вести постоянный учет проводимых медработниками процедур и мероприятий.

Правила оформления медицинской документации устанавливаются в большинстве случаев государством. Существуют государственные стандарты заполнения тех или иных медицинских бланков. Некоторые медицинские справки разрешено заполнять в свободной форме, ввиду отсутствия регламентации их оформления, однако общие акценты всегда ставят некоторые рамки. В то же время, несмотря на кажущуюся всеохватность нормативных актов, касающихся медицинских документов, медицинские работники часто оказываются в двойственной ситуации выбора. Речь идет о ситуациях, когда выбор не просто не является очевидным, а вообще неясно, какое действие должно стать верным.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Переливание крови

1. Посттрансфузионные осложнения

2. Гемолиз

3. Пирогенная реакция без гемолиза

4. Посттрансфузионная пурпура

5. Аллергические реакции

6. Поражение лёгких

7. Реакция "трансплантат против хозяина"

8. Неиммунные реакции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Переливание крови

На мембране эритроцитов расположены специфические  гликолипиды, которые называются агглютиногенами, в плазме циркулируют антитела - агглютинины, которые относятся  к гамма-глобулинам.  
В крови новорождённых, как правило, нет антител системы АВО. Антитела образуются в течение первого года жизни у ребёнка к тем антигенам, которых нет на его собственных эритроцитах.. Таким образом, сыворотка группы О содержит антитела анти-А и анти-В, группы АВ - не содержит ни тех, ни других. Считается, что продукция этих антител вызывается веществами, поступающими с пищей или микрофлорой кишечника. Большая часть антител системы АВО относится к типу IgM.

Группа крови  О - на эритроцитах сожержится Н агглютиноген. К нему вырабатываются антитела анти-Н, которые не имеют большого клинического значения.

Группа крови  А - подразделяется на две группы А1 и А2. Основное различие между ними заключается в том, что при  смешивании этой группы крови с сывороткой анти-А эритроциты А1 агглютинируют  быстрее и в большей степени, чем А2. На эритроцитах группы А2 имеется больше Н-структур, чем на эритроцитах А1. Это также имеет мало клинического значения, так как трансфузионные реакции между группами А1 и А2 выражены слабо и встречаются редко.

Агглютинины по Rh-системе образуются только после сенсибилизации - контакта Rh-отр.-индивидуума с Rh-антигенами. Это важное различие между системами между АВО и Rh, имеющее практическое значение, т.к при АВО-системе агглютинины всегда сожержатся в крови человека уже после нескольких месяцев жизни. Следовательно, при первом переливании резус-несовместимой крови выраженной реакции обычно не возникает. Реакция антиген-антитело появляется только при повторном переливании такой крови.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Посттрансфузионные  осложнения.

Посттрансфузионные  реакции бывают двух видов - опосредованные имунной системой и неиммунного  генеза.

Формирование  иммуного ответа против перелитой несовместимой крови (как и других иммуных ответов) происходит в три стадии: 
1). Определение чужеродного материала (антигена). 
2). Процессинг (обработка) антигена. После встречи макрофага с антигеном, он поглощает антиген, переваривает его и презентирует на свою поверхность антигенный фрагмент вместе с главным комплексом гистосовместимости 2 (МНС 2). С этим комплексом (АГ + МНС 2) связываются Т-хелперы. Последние вырабатывают различные цитокины, стимулирующие рост и продукцию Т-клеток и В-клеток. В-клетки секретируют антитела и остаются в организме на многие годы, являясь "клетками памяти".  
3). Собственно ответ иммуной системы, направленный на удаление АГ из организма. Иммуных ответов бывает два - первичный ИО (при первой встрече с антигеном) и вторичный (с повторной встречей с антигеном). 
Первичный ИО. Через несколько дней после встречи с АГ вырабатываются IgM, потом - IgG. IgM связваются с АГ слабой связью, IgG являются более целенаправленными, продуцируются долгое время после встречи с АГ, обеспечивая долговременный иммунитет.  
Вторичный ИО - сразу запускается продукция IgG. Он быстрее и более специфичен.

Некоторые антитела могут запускать систему комплемента. Она заканчивается формированием "мембраноатакующего комплекса", вещества, который проделывает отверстия в клеточной мембране и убивает клетку.

Судьба несовместимых  эритроцитов в основном остаётся в руках макрофагов в печени или селезёнке.

Иммунный ответ  значительно варьирует от индивидуума (его состояния иммуной системы, генетических факторов) и от вида антигена (на сколько он провокационный для  ИС).

Для избежания  посттрансфузионных осложнений переливаемая кровь должна быть совместима с кровью пациента. Точнее в переливаемой крови не должно быть антигенов, которых нет у пациента.  
Перед трансфузией проводится определение групп крови пациента и перекрёстный биологический тест.  
При выполнении этого теста небольшое количество сыворотки пациента смешивается с небольшим количеством эритроцитов донора и исследуется под микроскопом. Если эритроциты донора агглютинировались антителами сыворотки пациента, то кровь несовместима.

 

Посттрансфузионные  осложнения: 
I. Иммунные: 
1). Гемолиз (несовместимость эритроцитов). 
2). Повышение температуры (несовместимость лейкоцитов). 
3). Посттрансфузионная пурпура (несовместимость тромбоцитов).  
4). Аллергические реакции и анафилактический шок. 
5). Поражение лёгких. 
6). Реакция "трансплантат против хозяина". 
II. Неиммунные - гипотермия, метаболические нарушения (гиперкалиемия, гипокальциемия), инфицирование.

Гемолиз.

Гемолиз может  развиваться либо в результате атаки  перелитых эритроцитов антителами пациента либо в результате атаки  эритроцитов пациента перелитыми антителами. Последний случай обычно не является большой проблемой, потому что переливаемая кровь содержит небольшое количество антител, которые в дальнейшем разбавляются в крови пациента.

Гемолиз может  развиваться остро или остроченно. Острый гемолиз бывает внутрисосудистым и внесосудистым.

Острый гемолиз  развивается в первые 24 часов  после переливания. Пациенты жалуются на жжение в месте инфузии, лихорадку, озноб, боль в спине и туловище, "чувство приближающей смерти".

Внутрисосудистый гемолиз. Это самая тажёлая реакция. перелитые эритроциты разрушаются в кровеносном русле. Обычно в этом участвуют антитела, которые запускают комплемент. В плазму выделяется гемоглобин, он же выделяется с мочой (тёмный цвет мочи). Комплемент может вызвать шок. Тканевые факторы (высвобождённые из остатков эриттроцитов) запускают неконтролируемый свёртывающий каскад, приводя к ДВС-синдрому.  
Самая частая причина этого гемолиза является несовместимость по АВО-системе (также может вызывать анти-Н-антитела, присутствующие у людей с бомбейской группой крови, анти-Jk).

Внесосудистый гемолиз. При этом эритроциты разрушаются макрофагами в печени и селезёнке. Обычно такой гемолиз вызывается несовместимостью по Rh-системе. Главным симптомом является лихорадка. Билирубин повышается незначительно.

Отсроченный гемолиз  развивается в 1-14 дней после трансфузии. Развивается обычно по несовместимости Rh- иKidd-системе.

 

 

Пирогенная  реакция без гемолиза.

Является самой  частой реакцией. Температура повышается на 1 С. Пациенты жалуются на чувство жара и холода. Причиной является несовместимость лейкоцитов. 
Также причиной может быть то, что при хранение выделяются цитокины, которые вызывают лихорадку.  
Риск этой реакции уменьшается при лейкодеплеции - удалении лейкоцитов из переливаемой крови.  
Лечение - антипиретики. Пациентам, которым переливается много крови, антипиретики даются профилактически.

Посттрансфузионная  пурпура.

Развивается на 5-10 день после трансфузии. Больше всего  атакуется НРА-1 антиген тромбоцитов. Чаще развивается у женщин, так как антитела к тромбоцитам образуются во время беременности. Также антитела могут образовываться при ранее проводимой трансфузии. Лечение - иммуноглобулин для нейтрализации антител, или удаление антител из плазмы путём плазмафереза.

Аллергические реакции.

Чаще встречаются  у пациентов с аллергическим  анамнезом (сенная лихорадка). Этот тип  реакции развивается после связывание IgE с антигеном, что запускает  высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов. IgE может содержаться  в крови пациента, а также переливаться вместе с кровью донора. Лечение - назначение антигистаминных средств.

Анафилактический  шок - развивается при переливании  всего нескольких мл крови. У пациентов  развивается одышка, кашель, падение  АД, потеря сознания, сосудистый шок, остановка дыхания. Требуется неотложная помощь - введение эпинефрина.  
Антиген, который запускает анафилактическую реакцию, не известен. Есть люди с недостатком IgA - это состояние вызывает незначительный иммунодефицит и обычно не диагносцируется. Из-за недостатка IgA иммунная система сенсибилизируется к нему. При переливании крови, содержащей IgA, запускается анафилактическая реакция.

Поражение лёгких.

Патофизиология  недостаточно изучена. Считается, что  при трансфузии переливаются антитела, которые атакуют лейкоциты пациента. Лейкоциты оседают в лёгких. Они выделяют провоспалительные цитокины, которые вызывают повышение проницаемости сосудов, приводя к отёку лёгких.  
Обычно встречается редко, но является фатальным осложнением. Лечение как и отёка лёгких.

Реакция "трансплантат против хозяина".

Развивается когда  перелитые клетки атакуют клетки хозяина. Обычно развивается у людей, которые не могут элиминировать  чужеродный материал.  
Реакция развивается через 1 неделю после трансфузии. Характеризуется лихорадкой, кожными поражениями и диареей. 
Для профилактики этого осложнения лицам с высоким риском переливается облучённая кровь - это нарушает деление Т-клеток и их способность атаковать клетки в переливаемой крови.  
При развитии этой реакции пациенты обычно умирают через несколько дней после трансфузии.