Диагностика опухолей спинного мозга

Изменения состава цереброспинальной  жидкости при спинальных опухолях выражаются в белково-клеточной диссоциации. Степень гиперальбуминоза может быть  столь велика, что ликвор свертывается тотчас после его получения (феномен спонтанной коагуляции Фруан—Нонне). Чем каудальнее локализуется опухоль, тем увеличение содержания белка в нем больше.

В зависимости от степени, а главное — от длительности блокады субарахноидального пространства общее количество белка повышается от 0,4 до 5—8°/оо, а иногда и выше - до 15—20°/оо. Ксантохромия цереброспинальной жидкости встречается у больных опухолями спинного мозга в 40—50% наблюдений. Она также наиболее отчетлива при расположении новообразования в нижних отделах спинального субарахноидального пространства. Атипичные клетки (опухолевые) обнаруживаются в редких случаях, в основном при метастатическом раке мягких мозговых оболочек и при метастазах медуллобластомы в ликворные пути.

Обычно степень выраженности механической блокады при субдурально-экстрамедуллярных  опухолях больше, чем при эпидуральных. Новообразования сравнительно мягкой консистенции прилегают интимнее к поверхности спинного мозга и потому чаще приводят к полному разобщению субарахнондального пространства. По той же причине при кистозно-перерожденных опухолях, — это в первую очередь относится к невриноме, которая более склонна к кнстозной дегенерации, чем менингиома, — блокада подпаутинных пространств возникает сравнительно реже.

Симптом ликворного толчка

Симптом, впервые описанный И. Я. Раздольским, состоит в резком усилении при опухолях спинного мозга корешковых болей, наступающих при сдавливании шейных вен по Квекенштедту.

Боли распространяются по ходу корешков, раздражаемых опухолью. На туловище они носят типичный опоясывающий характер, на конечностях - продольный. Симптом ликворного толчка является почти специфичным для опухолей спинного мозга. Кроме опухолей, он исключительно редко и в слабой степени наблюдается только при кистозных арахноидитах. При последних могут создаваться аналогичные условия, как и при опухолях, т. е. смещение кисты под действием «ликворной волны» и раздражение ею чувствительного корешка, расположенного в непосредственном соседстве. Однако симптом ликворного толчка встречается не при всех опухолях. Наиболее часто он встречается при субдуральных опухолях, редко и обычно в нерезкой степени — при эпидуральных и, как правило, не наблюдается при интрамедуллярных.. Для субдуральных неврином типично раннее появление симптома ликворного толчка, еще до возникновения спинальных проводниковых нарушений; для арахноидэндотелиом более характерно позднее его появление.

Симптом ликворного толчка отсутствует при радикулитах и висцеральных болях. Дифференциально-диагностическое значение его в отношении этих заболеваний тем более существенно, что при них, как и при опухолях спинного мозга, кашель, чихание, физическое напряжение, вызывающие повышение внутричерепного давления, а также сотрясение тела, обычно усиливают корешковые, а также висцеральные боли, симптом же ликворного толчка при них как правило отсутствует.

Симптом корешковых болей положения обусловлен зависимостью корешковых болей при опухолях спинного мозга от положения тела в пространстве. На зависимость корешковых болей от положения тела впервые обратил внимание Дэнди (Dandy), но особенно подробно ее изучил и описал И. Я. Раздольский, назвавший такое усиление болей симптомом «корешковых болей положения». Сущность симптома состоит в усилении корешковых болей при горизонтальном положении больного в кровати и в ослаблении их при положении полусидя, с высоко приподнятой верхней частью туловища, сидя или стоя. Симптом наблюдается только при экстрамедуллярных опухолях; однако при локализации их в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга он обычно не наблюдается. При интрамедуллярных опухолях рассматриваемый симптом, как правило, отсутствует. Чем ниже располагается опухоль, тем чаще вызывается симптом корешковых болей положения и интенсивность его нарастает. Часто он встречается при опухолях конского хвоста. Симптом редко наблюдается при эпидуральных опухолях, а из субдурально-экстрамедуллярных опухолей он значительно чаще встречается при невриномах, чем при менингиомах. Более частое возникновение симптома корешковых болей положения при невриномах объясняется расположением последних в области задних корешков. Патогенез симптома неясен. Вероятно, при положении сидя или стоя опухоль отдаляется от спинного мозга и корешков. При положении же больного лежа давление опухоли на задний корешок усиливается.

Симптом остистого отростка

Болезненность при перкуссии  и надавливании на остистый отросток наблюдается при многих процессах — как в самих позвонках (спондилит, в частности туберкулезный, опухоли позвоночника, дисциты, спондилоартриты), так и по соседству с ними (экстрамедуллярные опухоли, менингомиелиты, радикулиты). При спондилите болезненность пораженного позвонка как правило наблюдается, а отсутствие ее - редкое исключение. Менее часто такая болезненность при давлении на позвонок наблюдается при его опухолях. Еще реже она возникает при первичных экстрамедуллярных опухолях спинного мозга. Поколачивание по остистому отростку вызывает сотрясение дужки позвонка. Это может обусловить раздражение задних корешков, проходящих через межпозвоночные отверстия и тем самым усилить корешковые боли. Кроме того, перкуссия остистого отростка может раздражать и волокна задних столбов спинного мозга, приводя к возникновению проводниковых парестезий.

При интрамедуллярных опухолях симптом остистого отростка обычно отсутствует. При экстрамедуллярных опухолях его не удается вызвать тогда, когда они имеют мягкую консистенцию (липомы) или же, будучи плотными (менингиомы), расположены на передней или переднебоковой поверхности спинного мозга; напротив, при тех же опухолях крупных размеров, располагающихся на задней и заднебоковой поверхности мозга, симптом остистого отростка наблюдается часто.

Патогенез симптома остистого  отростка, как было указано выше, довольно сложный; в основе усиления корешковых болей лежит раздражение этих корешков сотрясаемым позвонком; что же касается проводниковых парестезий, то причиной их является передача сотрясения через дужку позвонка и прилежащую к ней опухоль нервным волокнам, проходящим в задних столбах. Этим обстоятельством объясняется то, что при экстрадуральных опухолях, расположенных на задней поверхности мозга, симптом остистого отростка наблюдается, как правило, при субдуральной же локализации — значительно реже.

При использовании симптома как признака, указывающего на уровень локализации патологического процесса, необходимо убедиться в наличии или отсутствии гиперпатии на сдавливание складки кожи над болезненным при перкуссии позвонком. При туберкулезном спондилите и опухолях позвонка болезненность при перкуссии обусловлена сотрясением самого пораженного позвонка и она соответствует этому позвонку. При экстрамедуллярных опухолях спинного мозга болезненность позвонка связана с гиперпатией кожи над остистым отростком. Опухоль располагается выше этого места, соответственно месту отхождения от мозга корешка, иннервирующего кожу, покрывающую данный остистый отросток.

В топическом отношении  особенно большое значение имеют проводниковые парестезии. Они возникают только при поколачивании остистого отростка той дужки, на уровне которой расположена опухоль. Таким образом, остистые отростки, при перкуссии которых возникают проводниковые парестезии, прямо указывают на локализацию опухоли.

Рентгенологические  признаки.

Тщательное изучение рентгенограмм позвоночника при  опухолях спинного мозга может выявить и изменения, характерные для них. При рассмотрении спондилограмм в первую очередь следует обращать внимание на корни дуг позвонков. На фасных спондилограммах корни дуг видны в виде вертикальных овалов, проецирующихся на боковые отделы тела позвонка. Высота, форма овалов и расстояние между ними в норме несколько отличаются в разных отделах позвоночника, форма и размеры симметричных овалов на строго фасных спондилограммах в норме, как правило, совершенно одинаковы. При опухолях спинного мозга корни дуг на уровне расположения опухоли могут претерпевать различного рода изменения. Чаще всего изменяется форма овалов. Очертания их, обращенные к средней линии, вследствие уплощения внутреннего края   постепенно утрачивают свой выпуклый характер; в дальнейшем они становятся вертикальными, а при больших опухолях даже вогнутыми, и очертание овалов приобретает серповидную форму с вогнутостью, обращенной к средней линии.

Наряду с истончением  и изменением формы овалов может наблюдаться и изменение их вертикальных размеров  - они становятся ниже, с уменьшением выпуклости овалов, обращенной к средней линии, увеличивается расстояние между ними, они как бы раздвигаются.

Описанные изменения  рентгенографического изображения  корней дуг весьма типичны для опухолей спинного мозга. При тщательном изучении спондилограмм больных с такими опухолями различные степени описанных нарушений могут быть обнаружены в 35-40°/о. Чем больше опухоль, тем эти изменения выражены резче. Они часто встречаются при экстрамедуллярных, чем интрамедуллярных опухолях, а среди первых - главным образом при эпидуральных.

При крупных опухолях, особенно конского хвоста, на профильных спондилограммах иногда можно отметить углубление задней стенки позвонков. За счет рассасывания корней дуг, изредка самих дуг, и образования углубления в задней стенке позвонка позвоночный канал на рентгенограммах представляется расширенным, иногда резко.

При эпидурально-экстравертебральных  опухолях (опухоли в форме «песочных  часов») обычно обнаруживается расширение межпозвоночного отверстия. При росте преимущественно экстравертебральной части опухоли иногда может, помимо того, наблюдаться изменение головки ребра. Она в таких случаях представляется как бы изъеденной, несколько смещенной, может наблюдаться раздвигание соседних ребер. Среди доброкачественных опухолей расширение межпозвоночного отверстия характерно для эпидурально-экстравертебральных неврином.

Описанные изменения  позвонков наблюдаются   на уровне расположения опухоли. При асимметрично расположенных опухолях эти изменения, как правило, появляются в первую очередь и бывают резче выражены на стороне опухоли.

Наиболее редко встречаются изменения позвонков при интрамедуллярных опухолях и выражаются главным образом в незначительном расширении позвоночного канала.

При спондилографии сама опухоль, тень которой накладывается на тени позвонков, как правило, не бывает видна. Исключение составляют только те опухоли, в ткань или в капсулу которых отлагаются соли извести, а также опухоли, прорастающие за пределы позвоночника. Обызвествление опухолей спинного мозга бывает весьма редко; оно наблюдается главным образом при некоторых видах арахноидэндотелиом (псамотозные арахноидэндотелиомы), и тогда на уровне расположения опухоли  межпозвоночное отверстие обычно является затемненным, видимым менее отчетливо.

При прорастании опухоли  за пределы позвоночника круглая  или овальная тень опухоли, накладываясь на тень мягких тканей, может выступать более или менее отчетливо, особенно при расположении опухоли в области грудного и поясничного отделов позвоночника.

Дифференциальный диагноз.

Среди ошибочно диагностированных заболеваний первое место по частоте занимает диагноз заболеваний неопухолевого характера, протекающих также с синдромом «ишиаса»: пояснично-крестцовый  радикулит, плексит. При этом не учитывается  то, что боли усиливаются в горизонтальном положении, болевой синдром двусторонен, постепенно снижаются не только ахилловы, но и коленные рефлексы, могут быть  расстройства мочеиспускания. При грыжевых выпячиваниях  межпозвонковых дисков начало болезни более острое, обычно в непосредственной хронологической связи с подъемом тяжести; течение выражение ремитирующее; первые болевые ощущения возникают в пояснично-крестцовой области, и лишь затем, при повторных «атаках люмбаго», они распространяются по ходу нервных стволов конечностей. Кроме того, для патологии дисков типично усиление болей в вертикальном положении и уменьшение их в горизонтальном; неврологические симптомы большей частью односторонни; они гораздо элективнее, чем при опухолях, и ограничены, как правило, признаками поражения Liv-v или Lv—Si, гораздо реже LIII-Liv корешков; изменения состава ликвора сравнительно невелики. Следует учитывать и то, что дегенеративно-дистрофические заболевания  опорно-двигательного аппарата могут и как правило сопутствуют опухоли спинного мозга.

Дифференциальный диагноз от арахноидита: при арахноидите начало болезни острое, часты ремиссии, во многих случаях очень длительные, двигательные нарушения почти всегда преобладают над чувствительными, неврологическая симптоматика указывает на большое протяжение процесса по длиннику спинного мозга, тазовые нарушения или отсутствуют, или лишь слабо намечены, корешковые боли почти всегда двусторонние, изменения со стороны ликвора менее значительны. Однако следует иметь в виду возможность наличия наряду с опухолью и сопутствующей арахноидальной кисты, «спонтанное» опорожнение которой приводит иногда к временному регрессу гнездных симптомов. Ликворологические критерии также имеют большей частью только относительное значение. В частности, и при арахноидитах умеренный гиперальбуминоз и нерезко выраженная белково-клеточная диссоциация встречаются очень часто, тогда как плеоцитоз можно констатировать обычно лишь в периоды обострения хронического воспалительного оболочечного процесса. Поэтому только очень резкое увеличение белка, выраженная ксантохромия, синдром Фруап—Нонне или полная блокада при ликвородинамических пробах могут служить достаточно вескими доводами за опухолевую природу заболевания.

             Также в дифференциально-диагностическом отношении важно рассматривать  рассеянный склероз, а именно самую частую спинальную его форму. При ней сходство с клиникой спинальной опухоли усугубляется тем, что столь характерные для множественного склероза ремиссии очень часто отсутствуют. В неврологическом отношении наиболее существенным отличием является «чистота» парапареза у больного рассеянным склерозом, т. е. наличие лишь признаков страдания пирамидных систем; проводниковые же нарушения чувствительности или полностью отсутствуют, или, имеются лишь умеренно выраженные симптомы со стороны задних столбов спинного мозга, в первую очередь расстройство вибрационной чувствительности. Корешковые боли у больных рассеянным склерозом почти всегда отсутствуют, функции тазовых органов, как правило, не нарушены. Однако и при опухолях вентрального расположения неврологическая симптоматика может ограничиваться нижним парапарезом. В таких случаях особо возрастает дифференциально-диагностическая ценность данных ликворологического обследования, поскольку у больных рассеянным склерозом содержание белка в цереброспинальной жидкости обычно не превышает верхнюю границу нормы и при ликвородинамических пробах можно констатировать нормальную проходимость субарахноидальных пространств.