Бронхиальная астма

В связи с особенностями патогенетических факторов, принимающих участие в развитии бронхиальной астмы, целесообразно выделять клинические варианты этого заболевания, что имеет значение и при проведении лечебных мероприятий.

Дисгорлюнальный вариант может быть обусловлен либо гликокортикоидной недостаточностью, либо влиянием женских половых гормонов. В первом случае обнаруживается стероидная зависимость, при которой попытка отмены или уменьшения суточной дозы гликокортикостероидов приводит к ухудшению состояния и нарастанию симптомов обструкции бронхов. На роль женских половых гормонов в развитии бронхиальной астмы указывает учащение приступов ее, ухудшение состояния больных во время менструации, беременности, в климактерическом периоде.

При нервно-психическом варианте бронхиальной астмы в возникновении приступов играют роль психическая травма, неблагоприятные жизненные ситуации, истощающее нервное напряжение, сексуальные расстройства. При этом следует придавать значение травмам головного мозга, гипоталамическим нарушениям. Возможен условно-рефлекторный генез приступов.

Адренодефицитный вариант обусловлен врожденной или приобретенной блокадой β-гадренорецепторов. Существенно; значение при этом имеют чрезмерное применение адрекомиметических средств, вирусные инфекции, длительное с частыми обострениями течение астмы, гипоксия, ацидоз, эндогенная гиперкатехоламинемия, связанная с различными стрессовыми ситуациями. Для этого варианта характерна связь приступов удушья с неблагоприятными метеорологическими факторами холод, ветер, перемена погоды), чрезмерным физическим напряжением, воздействием резких запахов.

Различают также ваготонический вариант заболевания, который характеризуется выделением значительного количества мокроты (бронхорея), одышкой, усиливающейся в ночное время и в положении лежа, нечетко выраженной картиной приступов, низкой активностью сывороточной холинэстеразы. Этот вариант встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, положительный эффект при нем оказывают антихолинергические препараты (атропин).

В свое время была описана так называемая «аспириновая астма», которая характеризуется триадой симптомов; бронхоспазм, рецидивирующий полипоз носа, непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз бронхиальной астмы ставят на основании характерных приступов удушья, сопровождающихся затрудненным выдохом, сухими свистящими хрипами я выделением характерной мокроты, содержащей эозинофильные гранулоциты, спирали Куршманна и кристаллы Шарко — Лейдена, а также эозинофилией.

Однако трудности могут возникнуть при клинической интерпретации начальных признаков заболевания. Первым его проявлением в ряде случаев может быть приступ. Но часто развитию типичных приступов бронхиальной астмы предшествуют нерезко выраженные клинические проявления, иногда в виде пароксизмов кашля. О заболевании свидетельствует эозинофилия в крови и наличие эозинофильных гранулоцитов в мокроте.

Распознавание заболевания может быть затруднено у пожилых людей при атеросклеротическом кардиосклерозе, когда наряду с бронхиальной может наблюдаться и сердечная астма. Приступы последней, в отличие от бронхиальной астмы, чаще появляются при физическом напряжении (иногда ночью), сопровождаются не столько явлениями затрудненного дыхания, сколько ощущением недостатка воздуха. Отмечается поверхностное дыхание, а при развитии отека легких — выделение жидкой, иногда пенистой мокроты розового цвета, наличие влажных хрипов при аускультации легких, расширение сердца, изменение уровня артериального давления и т. д. Однако, как указывал С. П. Боткин, к сердечной астме могут присоединяться явления, характерные для бронхиальной: удлиненный выдох и свистящие хрипы, т. е. при сердечной астме также может наблюдаться нарушение проходимости бронхов, что затрудняет правильную интерпретацию приступа.

При распознавании бронхиальной астмы необходимо прежде всего установить ее клиническую форму (атопическая или инфекционно-аллергическая), что имеет существенное значение для оценки клинического течения заболевания.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать ряд заболеваний, осложняющихся развитием так называемого бронхообструктивного синдрома, который проявляется приступами одышки, удушливым кашлем и хрипами, нередко слышимыми на расстоянии.

В основе этих явлений лежат различные формы нарушения бронхиальной проходимости: воспалительный отек бронхов, задержка патологического содержимого в просвете их, повышенная продукция бронхиального секрета, нарушение тонуса стенки трахеи и бронхов, бронхоспазм в результате застоя в сосудах малого круга кровообращения либо как проявление аллергической реакции, нарушение топографии бронхов,

В связи с этим бронхообструктивный синдром может наблюдаться при хроническом бронхите, эмфиземе легких, раке легкого у лиц, перенесших резекцию легкого, при заболеваниях, сопровождающихся увеличением внутригрудных лимфатических узлов (саркоидоз) либо нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения (сердечная астма),

Πрогноз при бронхиальной астме зависит от многих факторов. При атонической форме прогноз более благоприятный, особенно тогда, когда удается выявить специфический аллерген и устранить контакт с ним; в таких случаях можно добиться выздоровления или длительной ремиссии. При инфекционно-аллергической форме прогноз зависит от характера заболевания, на фоне которого развивается астма, а также от стадии астмы, тяжести клинических проявлений, возраста больных, течения и наличия осложнений.

Трудоспособность при атонической форме нарушается в периоды обострений и при развитии осложнений. В ряде случаев может возникнуть вопрос о трудоустройстве (если на работе имеется контакт с аллергеном). При ивфекционно-аллергической форме трудоспособность нарушается у многих больных (в большей или меньшей степени), нередко возникает необходимость определения им группы инвалидности.

Лечение при бронхиальной астме представляет собой сложную задачу. Прежде всего оно должно быть комплексным, с широким применением лекарственных средств (табл. 2). Поскольку это заболевание по существу аллергическое, необходима противоаллергическая терапия с учетом особенностей течения астмы и наличия осложнений со стороны бронхов, легких, сердца. Важным моментом является купирование приступа.

Одним из основных лечебных мероприятий при бронхиальной астме является определение аллергена и, по возможности, устранение его влияния, что практически очень сложно. Иногда эффективен «барьер» между аллергеном и организмом (маски, резиновые перчатки и т. д.). Необходимо прекратить прием лекарственных средств, которые могут явиться аллергенами для данного больного.

Существенное значение имеет борьба с инфекцией (прежде всего острыми и хроническими заболеваниями бронхов и легких, а также очаговой инфекцией). Особенно важна санация носоглотки и околовосовых пазух, включая и оперативное вмешательство. Введение антибиотиков надо начинать с осторожностью, предварительно расспросив больного о результатах применения антибиотиков раньше, а также начинать введение с пробной дозы и в комбинации с десенсибилизирующими средствами.

В последние годы разрабатывается специфическая десенсибилизация, которую можно проводить при астме, особенно вызванной бактериальными аллергенами. В ряде случаев эффективно лечение вакциной, приготовленной из культур бактерий, выращенных из мокроты или смыва из зева больного. При атонической форме применяется также специфическая гипосенсибилизация, осуществление которой на практике очень сложно.

Возможна также неспецифическая десенсибилизация: аутогемотерапия, лаковая кровь (гемолизированная кровь больного), гамма-глобулин, внутривенное введение натрия тиосульфата (10 мл 30% раствора), кальция хлорида.

В последние годы практическое применение получила терапия кортикостероидами: преднизолоном, триамцинолоном, дексаметазоном. Эти препараты действуют противовоспалительно, уменьшают проницаемость стенки сосудов и экссудацию, тормозят пролиферацию соединительнотканных элементов, повышают чувствительность адренорецепторов к действию экзо- и эндогенных адреностимулирующих веществ. Кортикостероидная терапия требует тщательного наблюдения за больным. Многие клиницисты отрицательно относятся к широкому применению кортикостероидов при лечении бронхиальной астмы. Если в ранних стадиях заболевания эффективен относительно короткий курс лечения, то при тяжелом течении приходится назначать более высокие дозы препарата (до 40—60 мг преднизолона), и затем в течение длительного времени больной должен принимать поддерживающие дозы, а это может привести к ряду осложнений.

Однако нередко назначение кортикостероидов оказывается единственно действенной помощью больному, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания и прежде всего при купировании затяжных приступов. В этих случаях для выведения больного из тяжелого астматического состояния кортикостероиды целесообразно вводить парентерально: гидрокортизон (75—125 мг) внутривенно, преднизолон (30 мг) внутримышечно. При необходимости более или менее продолжительного назначения кортикостероидов для уменьшения побочных явлений, и в частности угнетения функции надпочечников, рекомендуется альтернирующая методика их применения, когда препарат назначают через день или дают три дня подряд с перерывом 3—4 дня. Однако у некоторых больных в перерыве возобновляются симптомы заболевания.

Средством ингаляционной терапии, оказывающим активное местное действие и не обладающим побочными эффектами, является бекотид (содержит кортикостероид беклометазона дипропионат). В настоящее время чаще применяют бекломет.

В период снижения дозы или отмены кортикостероидов рекомендуют назначать средства, потенцирующие их действие — аскорбиновую кислоту, хингамин (резохин) и стимулирующие функцию надпочечников — этимизол. Этимизол в последнее время рекомендуют применять при лечении бронхиальной астмы как препарат, стимулирующий подкорковые вегетативные центры и функцию надпочечников. Он обладает бронхорасширяющим, противовоспалительным, противоаллергическим и иммунодепрессивным действием. Его назначают по 1,5 мл 1,5 % раствора внутримышечно-2—3 раза в сутки на протяжении двух недель или внутрь по 0,05—0,1 г три раза в день. Курс лечения 2— 4 недели.

Цитостатические препараты — азатиоприн (имуран), меркаптопурин, хотя и обладают противовоспалительным и противоаллергическим действием, однако не получили широкого распространения, так как они вызывают побочные явления. Применение производных 4-аминохинолина (хингамина и др.) в общем недостаточно эффективно.

Назначают также средства, воздействующие на патохимические механизмы аллергического процесса, прежде всего антигистаминные: димедрол, диазолин, супрастин, дипразин (пипольфен) и др. Рекомендуется следующая пропись: димедрол — С,05 г, эуфиллин — 0,15 г, эфедрин — 0,015 г, папаверин — 0,02 г, фенобарбитал— 0,02 г (по 1 порошку три раза в день). Наиболее эффективен димедрол в аэрозолях, а также внутримышечно. Антигистаминные средства эффективны преимущественно при обострении атопической формы заболевания, в случаях поллиноза или при аллергии к домашней пыли.

В последнее время рекомендуется применение кромолина-натрия (интала), который является антагонистом медленно реагирующей субстанции (МРС), гистамина, брадикинина и др. Препарат не купирует приступ, а предупреждает его. Применяется в виде ингаляций. При применении кромолина-натрия можно уменьшить дозу кортикостероидов или даже полностью отменить их. Препарат наиболее эффективен при атопической форме бронхиальной астмы. Не рекомендуется его отменять внезапно.

С целью купирования приступов легкой и средней тяжести применяют бронхорасширяющие средства. Известны три группы таких лекарственных препаратов: а) адреномимегики — вещества, возбуждающие окончания симпатических нервов (адреналин и его производные); б) антихолинергические средства, или холиноблокаторы,— вещества, блокирующие м-холинореактивные системы (атропин, метацин); в) вещества, действующие непосредственно на неисчерченную мышечную ткань бронхов (эуфиллин).

Среди препаратов первой группы длительное время применялся адреналин. Однако, будучи стимулятором как а-, так и β-адренорецепторов, он наряду с бронхорасширяющим эффектом вызывает тахикардию и повышение артериального давления, а также увеличивает потребность миокарда в кислороде в условиях гиповентиляции и артериальной гипоксии, обусловливает расширение сосудов бронхов, что усиливает отек их слизистой оболочки и приводит к задержке секрета (синдром замыкания легких). Особенно опасно его применение в пожилом возрасте, тем более при коронарной недостаточности и недостаточности сердца. При длительном применении адреналин может вызвать обратный эффект — спазм бронхов. Имеются сведения, что одной из причин смерти во время астматического состояния является передозировка адреналина. Поэтому предпочитают применять синтезированные в последнее время адреномиметические препараты, избирательно стимулирующие β-адренорецепторы, например изадрин (новодрин, изупрел, эуспиран). Изадрин по своему бронхорасширяющему эффекту превосходит адреналин, усиливает функцию реснитчатого эпителия, повышает секреторную деятельность железистых клеток слизистой оболочки бронхов и понижает сопротивление в сосудах малого круга кровообращения. Выраженным избирательным действием на р2-адренорецепторы бронхов обладает орципреналина сульфат (астмопент, алупент) и близкий по структуре и действию беротек, а также салбутамол (вентолин) и тербутанол (бриканил). Уступая по эффекту действия изадрину, они обладают значительно меньшим кардиогенным эффектом, что повышает терапевтическую ценность применения этой группы лекарственных средств у лиц с заболеваниями органов кровообращения.

К группе адреномиметических средств относится также эфедрин. Поскольку он повышает давление в малом круге кровообращения, наиболее целесообразно применять его вместе со спазмолитическими средствами (эуфиллином, папаверином, ношпой), которые (особенно эуфиллин) широко используются для купирования приступов бронхиальной астмы. С этой целью целесообразно применять препараты сложного состава: теофедрин, антастман, астматол. В ряде случаев благоприятный спазмолитический эффект могут оказать антихолинергические, или холиноблокирующие, средства; периферические м-холиноблокаторы (атроАин, препараты красавки, платифиллин, метацин) и ганглиоблокаторы (бензогексоний — гексаметоний, пентамин).