Болезни печени

442 

Для холестатической формы характерно наличие продуктивного гепатита с признаками холестаза и вовлечением в процесс мелких желчных ходов.

Хронический вирусный гепатит. Характеризуется деструкцией паренхиматозных элементов, клеточной инфильтрацией стромы, склерозом и регенерацией печеночной ткани. Эти процессы могут присутствовать в различных сочетаниях, что позволяет определить степень активности процесса. Выраженная дистрофия гепатоцитов В — белковая, гидропическая, балонная, отмечается при вирусном гепатите. В случае сочетания вируса В с D-вирусом, а также при вирусе С отмечается белковая и жировая дистрофия, присутствуют также ацидофильные тельца Каун-силмена.

Очаги некроза  могут также располагаться перипортально  в некоторых либо во всех портальных трактах. Возможны большие мостовидные очаги некроза — портокавальные либо орто-портальные. Характерны внутридольковые мелкие очаги (фокальные) на территории большинства долек. Большие очаги некроза гепатоцитов всегда пронизаны большим количеством лим-фомакрофагальных элементов, мелкие очаги некроза (1—3 гепа-тоцита) могут быть окружены клетками (лимфоциты, макрофаги). Воспалительный инфильтрат располагается в портальном тракте и выходит за его пределы, причем могут быть поражены или отдельные тракты, или все. Клеточный инфильтрат может располагаться внутри долек в виде небольших либо значительных скоплений, причем при вирусе С на фоне клеточной инфильтрации формируются очаговые лимфоидные скопления в виде лимфоидных фолликулов, которые располагаются как на территории портальных трактов, так и в дольках. При хроническом гепатите отмечаются изменения в синусоидах — гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и эндотелия, скопление лимфоцитов в виде цепочек в синусоидах, что также более выражено при вирусе С. Не остаются интактными при гепатите и желчные протоки, иногда видна деструкция стенок и пролиферация эпителия. При хроническом воспалительном процессе в результате межклеточных коопераций среди клеток инфильтрата появляются фибробласты и нарастают явления фиброза и склероза. Определяются фиброз портальной стромы внутри долек, склероз стромы большинства портальных трактов, перипорталь-ный склероз в дольках, в ряде случаев с образованием портопор-тальных или портокавальных септ, разделяющих дольки на части, с образованием ложных долек. Степень выраженности всех описанных процессов оценивается в баллах и свидетельствует о прогрессировании заболевания вплоть до начала перестройки печеночной ткани и развития цирроза.

443

В лимфатических узлах  и селезенке отмечаются признаки гиперплазии. При наличии системных проявлений при вирусном гепатите развивается продуктивный васкулит мелких сосудов практически во всех органах и тканях, что делает разнообразной клиническую картину. Васкулит появляется вследствие иммуно-комплексного повреждения стенок мелких сосудов. Возможно также иммунное воспаление в тканях экзокринных органов, в эпителии которых репродуцируется вирус.

Следует подчеркнуть  значение биопсии ткани печени во время течения гепатита. Степень активности процесса, которую выявляют при морфологическом исследовании, является критерием лечебной тактики.

Алкогольный гепатит

Этиология. Известно, что генетически детерминировано количество ферментов в ткани печени, способных метаболизиро-вать алкоголь (основной фермент при этом алкогольдегидроге-наза), Этанол в гепатоците усиливает синтез триглицеридов, при этом использование жирных кислот в печени снижается, в гепатоцитах накапливается нейтральный жир. Этанол извращает синтетическую активность гепатоцита, и последний продуцирует особый белок — алкогольный гиалин — в виде плотного эозино-фильного белкового тела, который при электронно-микроскопическом исследовании имеет фибриллярную структуру. При воздействии алкоголя на клетку также меняется ее цитоскелет, причем изменение цитоскелета наблюдается не только в гепатоците, но и в паренхиматозных элементах других органов, что определяет полиорганность поражения при хроническом употреблении алкоголя.

Известен острый алкогольный  гепатит, в то же время наличие хронического алкогольного гепатита признается не всеми. Для понимания развития острого алкогольного гепатита очень важно учесть свойства алкогольного гиалина. Он действует цито-литически по отношению к гепатоциту, вызывая жировую дистрофию и некроз, обладает лейкотаксисом, стимулирует колла-геногенез. Способность образовывать иммунные комплексы у алкогольного гиалина выражена слабо.

Патологическая анатомия. Характерны следующие морфологические признаки острого алкогольного гепатита: в гепатоцитах выражена жировая дистрофия, имеются мелкие очаги некроза; в гепатоцитах и экстрацеллюлярно наблюдается большое количество алкогольного гиалина, вокруг некротизированных гепатоцитов располагается небольшое количество клеточных элементов с примесью сегментоядерных лейкоцитов. В случае прекращения приема алкоголя структура печс-

444 

ни часто восстанавливается. Однако чаще наряду с воспалением  появляется фиброз стромы в основном в центрах долек, который нарастает при повторяющихся атаках острого алкогольного гепатита. Центролобулярный фиброз — характерный признак хронического   алкогольного   гепатита.

При длительном и непрерывном употреблении алкоголя нарастает фиброз и склероз стромы долек и портальных трактов, что ведет к нарушению долькового строения печени, формированию ложных долек ициррозу   печени.

Медикаментозный гепатит

Медикаментозное воздействие на ткань печени велико, характерное гепатотоксическое воздействие оказывают туберку-лостатики, особенно при длительном употреблении больших доз. Иногда медикаментозный гепатит возникает в случае передозировки препаратов при наркозе. Морфологически при медикаментозном гепатите выявляют белковую и жировую дистрофию гепатоцитов. Очаги некроза часто мелкие, возникают в разных частях долек (обычно в центре). Лимфомакрофагальный инфильтрат довольно скудный, содержит примесь сегментоядерных лейкоцитов и эозинофилов, располагается как в портальных трактах, так и в разных частях долек. Возможно поражение желчных протоков с деструкцией и пролиферацией эпителия и холестазом в разных частях долек.

При прекращении  медикаментозного воздействия изменения в печени исчезают, однако фиброз стромы остается.

Аутоиммунный гепатит

По мнению многих ведущих гепатологов мира, это хроническое воспалительное заболевание печени является первичным аутоиммунным заболеванием. Впервые его описал H.Kunkel в 1951 г.

Эпидемиология. Аутоиммунный гепатит чаще встречается в странах Северной Европы, что связано с особенностями распределения в популяции антигенов гистосовместимости.

Патогенез. Особенности развития аутоиммунного хронического гепатита определяются, во-первых, связью этого заболевания с определенными антигенами гистосовместимости, а во-вторых, характером иммунного ответа, направленного на орга-носпецифические аутоантигены, которые являются основными мишенями патологического процесса. Имеются данные о роли X-хромосомы, половых гормонов (особенно эстрогенов) в патогенезе этого заболевания. Кроме того, у больных аутоиммунным гепатитом наблюдается связь антигенов гистосовместимости

445

с Ir-генами, определяющими крайне высокую степень иммунного ответа. Найдены также корреляции с генами, способствующими выявлению дефекта активности Т-супрессоров и увеличению активности Т-хелперов, что проявляется высокой активностью ан-тителообразования. В сыворотке этих больных присутствуют в высоких титрах органонеспецифические и органоспецифические антитела, а также антитела к различным вирусам (корь, краснуха и др.).

Наибольшее  значение среди органоспецифических  аутоанти-тел имеют антитела против мембранных аутоантигенов гепато-цитов, среди которых выявлен специфический печеночный протеин LSP, который является производным гепатоцеллюлярных мембран. Титр аутоантител к LSP коррелирует с выраженностью воспалительной реакции в печени и с показателями биохимических изменений крови. Характерно также появление аутоантител печень/почки. Таким образом, патогенез аутоиммунного гепатита и системных поражений при нем связан с аутоиммунной агрессией против тканевых мембранных аутоантигенов. В становлении аутоиммунизации при этом заболевании возможно участие вирусов, в частности вируса гепатита В.

Патологическая  анатомия. В ткани печени наблюдается картина хронического гепатита высокой степени активности. Воспалительный инфильтрат располагается в портальных трактах и проникает в паренхиму долек на значительную глубину, иногда достигает центральных вен или соседних портальных трактов. Воспалительный инфильтрат содержит большое количество плазматических клеток среди лимфоцитов, которые проявляют агрессию по отношению к гепатоцитам, что выражается в лестничных участках некроза и в разрушении балок. Высокое содержание плазматических клеток в инфильтрате объясняется выраженной В-клеточной пролиферацией в ответ на печеночные ау-тоантигены, сопровождается высоким уровнем внутрипеченоч-ного синтеза иммуноглобулинов. Эти иммуноглобулины гистохи-мически выявляются на мембранах гепатоцитов. Лимфоциты часто образуют в портальных трактах лимфоидные фолликулы, рядом с которыми могут формироваться макрофагальные гранулемы. Нередко встречается воспаление мелких желчных протоков и холангиол портальных трактов. Массивная лимфоплазмо-цитарная инфильтрация видна также в центрах долек на местах очагов некроза гепатоцитов.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ •   Цирроз печени — хроническое заболевание, при котором в печени происходит диффузное разрастание соединительной ткани,

446 

приводящее к нарушению  строения физиологической структурной единицы — дольки, и перестройка органа (образование новых структур — ложных долек). Термин "цирроз" введен был в 1819 г. РЛаэннеком. Имелось в виду нарушение внешнего вида печени — плотная, бугристая, рыжая печень.

Этиология. Руководствуясь этиологическими факторами, выделяют инфекционный, токсический и токсико-аллергический, билиарный, обменно-алиментарный, циркуляторный и крипто-генный цирроз печени. Наиболее часто встречаются вирусный, алкогольный и билиарный цирроз печени. Вирусный цирроз развивается в исходе гепатита В и особенно часто после гепатита С.

Среди билиарных  циррозов различают первичный и  вторичный. Первичный билиарный цирроз — самостоятельное заболевание, при котором первично поражаются мелкие желчные протоки. Вторичный билиарный цирроз возникает в исходе воспаления вне- и внутрипеченочных желчных протоков. Токсический, токсико-аллергический, обменно-алиментарный и крипто-генный цирроз развиваются реже.

Патологическая  анатомия. Характерными изменениями печени при циррозе являются диффузное разрастание соединительной ткани, наличие ложных долек, в которых наблюдается дистрофия, некроз гепатоцитов, извращенная регенерация. Все эти процессы приводят к деформации органа. Поверхность печени становится неровной, бугристой. На основании макроскопической картины различают мелко- и крупноузловой, смешанный и неполный септальный; на основании микроскопической — моно-и мультилобулярный цирроз.

Морфогенез. Позволяет различать портальный, постнекротический и смешанный цирроз.

Портальный  цирроз. Ему предшествует хроническое воспаление в ткани печени. На месте воспалительного инфильтрата в портальном тракте и перипортально формируется соединительная ткань, септы которой внедряются в дольки и дробят их на части. В каждой из этих частей долек появляются дистрофия гепатоцитов, очаги некроза, а также признаки регенераторных процессов — большие двуядерные гепатоциты. Так формируется ложная  долька  монолобулярного  строения.

Постнекротический цирроз. Ему предшествуют массивные очаги некроза, на месте которых после резорбции макрофагами детрита развивается коллапс стромы с приближением всех оставшихся структур друг к другу. Участки соединительной ткани, которые развиваются на месте коллапса стромы, различной толщины, окружают оставшиеся части нескольких долек. Так формируется ложная долька мультилобулярного строен и я . В широких прослойках соединительной ткани наблюдается феномен сближения триад.

447

В ложных дольках  нарушается гемоциркуляция, в результате значительно извращается метаболизм гепатоцитов, что отражается на их функции: снижаются синтетическая и дезинтоксикаци-онная их функции.

В клинической  картине при циррозах печени наблюдается пе-ченочно-клеточная недостаточность той или иной степени. Кроме того, у таких больных развивается синдром портальной гипер-тензии. Своим появлением он обязан диффузному разрастанию соединительной ткани в органе, что приводит к нарушению обычной циркуляции в дольках и повышению давления в системе vena porta. Этот синдром проявляется спленомегалией, включением портокавальных анастомозов (вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, средние и нижние геморроидальные вены, вены на передней брюшной стенке) и асцитом. Сброс крови по портокавальным анастомозам увеличивает состояние интоксикации за счет того, что многие токсичные вещества минуют печень. Они циркулируют в крови, попадают в ткань головного мозга и другие органы. У больных циррозом печени всегда имеется энцефалопатия той или иной степени тяжести.

Следует отметить, что  гепатоциты ложных долек теряют многие свои рецепторы; так, в частности, они не могут инактиви-ровать эстрогены, что приводит к повышению уровня этих гормонов в крови и соответствующей клинической картине, особенно у мужчин. Нарушение циркуляции в ложной дольке увеличивает состояние гипоксии, что активирует фибробласты и способствует развитию соединительной ткани в печени.

Смешанный цирроз. Обладает признаками портального и постнекротического цирроза. Формирование смешанного цирроза связано с возникновением больших очагов некроза в ложных дольках монолобулярного строения при портальном циррозе. При наличии постнекротического цирроза вокруг очагов некроза возникают значительные лимфомакрофагальные инфильтраты, на месте которых развивается склероз, и септы разделяют мультилобулярные дольки.

Первичный билиарный  цирроз. Развивается подобно портальному. Заболевание возникает в основном у женщин среднего возраста. В начале болезни появляется длительный холестаз при отсутствии обтурации вне- и внутрипеченочных желчных протоков. В патогенезе отмечены иммунные нарушения, часто генетически детерминированные, что морфологически выражается в реакции гиперчувствительности замедленного типа, которая представлена цитотоксическим действием лимфоцитов против эпителия желчных протоков. Началом процесса служат деструктивный холангит и холангиолит. Вокруг протоков и в их стенках выявляется выраженная лимфомакрофагальная инфильтрация, которая причастна к деструкции стенки протока. Иногда рядом