Болезни печени

 

Лекция   12

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Заболевания печени изучаются  наиболее активно в последние 30—35 лет благодаря внедрению в клинику морфологических методов исследования. H.Kalk (1957) предложил метод лапароскопии и с его помощью впервые описал внешний вид печени. Следует отметить, что еще в 1900 г. в России этот метод пытался внедрить в клинику Н.А.Белоголовый. В 1939 г. была впервые использована игла для пункционной биопсии, что позволило производить прижизненное морфологическое исследование печени. Таким образом, определилось новое направление в медицине — клиническая гепатология.

Роль печени в организме  очень важна, так как она выполняет множество функций благодаря содружеству гепатоцитов с другими специализированными клетками печени — звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами, эндотелиоцитами, липофибробласта-ми, Pit-клетками.

Этиология. По этиологии все заболевания печени разделяются на следующие группы:

1. Инфекционные; среди инфекций особое место занимают вирусы, вызывающие первичные гепатиты.
2. Токсические: эндотоксины (вызывают патологию печени при беременности) и экзотоксины (алкоголь, лекарственные вещества — около 1 % всех желтух и около 25 % острой печеночной недостаточности).
3. Обменно-алиментарные: наследственные заболевания, сахарный диабет, тиреотоксикоз.
4. Дисциркуляторные — связанные с нарушением кровообращения: застойное полнокровие, шок.

Клиническое проявление патологии печени. Синдром пече-ночно-клеточной недостаточности объединяет различные по степени выраженности состояния недостаточной функции гепа-тоцита. Это понятие ввел в 1948 г. Е.М.Тареев. Он выделил малую и большую печеночно-клеточную недостаточность.

Как известно, функции гепатоцита многообразны, эта  клетка синтезирует большое количество веществ белковой и небелковой природы, играя определенную роль в метаболизме всех веществ. Гепатоцит активно участвует в процессах детоксикации и выведения эндогенных и экзогенных факторов. Печеночная недостаточность характеризуется снижением в плазме крови всех веществ, которые синтезирует гепатоцит, и увеличением всех токсичных веществ, которые не подвергались детоксикации и вы-

 

 

 

434 

435

 

ведению. В крови выявляются ферменты, появление которых свидетельствует о гибели гепатоцитов, среди них аминотрансфе-разы, уровень которых повышается до 10 или 20 норм и держится очень долго при разрушении гепатоцитов в отличие от разрушения паренхиматозных элементов других органов, когда высокий уровень этих ферментов держится в сыворотке только несколько дней. Повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке является маркером нарушения желчеобразования и желче-выделения в гепатоците. Клинические проявления печеночной недостаточности — боль в правом подреберье (вследствие увеличения печени); "печеночный запах" (из-за образования ароматических соединений при недостаточном метаболизме белков); сосудистые звездочки на коже, пальмарная эритема; покраснение ладоней (вследствие изменения рецепторов в артериовенозных анастомозах в ответ на изменение уровня эстрогенов, не инакти-вируемых гепатоцитом); "малиновый язык" (из-за нарушения обмена витаминов); кожный зуд (из-за повышения в крови уровня гистамина и желчных кислот); геморрагический синдром (вследствие нарушения свертываемости крови в связи с недостаточным синтезом фибриногена, гепарина и других веществ гепатоцитом); язвы в желудочно-кишечном тракте (из-за повышенного количества гистамина); желтуха — увеличение количества билирубина и желчных кислот в крови. При большой печеночно-клеточной недостаточности появляется энцефалопатия (вследствие воздействия на ткань головного мозга токсичных веществ, циркулирующих в плазме). Это происходит всегда, когда имеются большие участки некроза гепатоцитов либо при наличии портокавальных анастомозов. Все токсичные вещества кумулируются в ткани головного мозга, заменяя собой нормальные адренергические медиаторы. В ткани мозга происходит снижение метаболизма, проявляется прямой токсический эффект по отношению к нейроци-там. Крайняя степень энцефалопатии проявляется мозговой комой, что часто является причиной смерти. Печеночная недостаточность связана с деструкцией гепатоцитов. Однако известно, что печень обладает десятикратным запасом прочности, которая обеспечивается высокими регенераторными возможностями органа. Поэтому при наличии дистрофии и даже небольших участков некроза печеночная недостаточность совместима с жизнью, а иногда и с трудоспособностью. Степень печеночной недостаточности зависит от количества поврежденных гепатоцитов и длительности альтеративного процесса.

Патологические  процессы и группы болезней печени. В ткани печени обнаруживаются следующие патологические процессы: дистрофии, некроз, воспаление, склероз, опухолевый рост. На основании преимущества одного из этих процессов или совокупности их в печени выделяют группы заболеваний: 

 

1. Гепатозы — заболевания, при которых преобладают дистрофии и некроз.
2. Гепатиты — воспалительные заболевания печени.
3. Циррозы — заболевания, при которых диффузное разрастание соединительной ткани приводит к перестройке печеночной ткани с разрушением функционирующей единицы печени — дольки.
4. Опухоли — рак печени и реже другие.

Нередко гепатозы и гепатиты трансформируются в цирроз печени, который становится фоном развития опухоли (рака) печени.

ГЕПАТОЗЫ

• Гепатозы — группа заболеваний печени, в основе которых лежат дистрофия и некроз гепатоцитов. Гепатозы бывают наследственными и приобретенными. Приобретенные могут быть острыми и хроническими. Наибольшее значение среди острых приобретенных гепатозов имеет массивный прогрессирующий некроз печени (старое название "токсическая дистрофия печени"), а среди хронических — жировой гепатоз.

Массивный прогрессирующий некроз печени

Заболевание, протекающее  остро (редко хронически), при котором  в ткани печени появляются большие  очаги некроза; клинически проявляются синдромом большой печеночной недостаточности.

Этиология. Основное значение имеет воздействие токсичных веществ как экзогенного (грибы, пищевые токсины, мышьяк), так и эндогенного (токсикоз беременных — гестозы, тиреотоксикоз) происхождения.

Патогенез. Токсичные вещества непосредственно воздействуют на гепатоциты в основном центральных отделов долек; определенную роль играют аллергические факторы.

Патологическая  анатомия. На первой неделе заболевания печень большая, желтая, дряблая, в гепатоцитах выявляется жировая дистрофия. Затем в центрах долек появляются различные по площади очаги некроза. В них происходит аутолитический распад и выявляется жиробелковый детрит, а по периферии долек сохраняются гепатоциты в состоянии жировой дистрофии. Это стадия желтой дистрофии. На третьей неделе заболевания жиробелковый детрит подвергается резорбции, в результате чего оголяются тонкая ретикулярная строма долек и полнокровные синусоиды. Ретикулярная система спадается, происхо-

 

 

 

436 

437

 

дит коллапс  стромы, все оставшиеся части долек сближаются. Вследствие этого печень быстро уменьшается в размерах. Это стадия красной дистрофии. Клинически эти стадии проявляются большой печеночной недостаточностью, больные умирают от печеночной комы или от печеночно-почечной недостаточности. Если больные не умирают, то развивается постнекротический цирроз. На месте массивных некрозов разрастается соединительная ткань, что нарушает строение физиологической структурной единицы печени — дольки.

Очень редко  болезнь, рецидивируя, приобретает  хроническое течение.

Жировой гепатоз

Хроническое заболевание, при котором в гепатоцитах  накапливается нейтральный жир в виде мелких и крупных капель.

Этиология. Длительные токсические воздействия на печень (алкоголь, лекарственные вещества), нарушения метаболизма при сахарном диабете, нарушение питания (неполноценное белковое) либо избыточное употребление жира и др.

Патологическая  анатомия. Печень большая, дряблая, желтая, поверхность ее гладкая. В гепатоцитах виден нейтральный жир. Ожирение бывает пылевидным, мелко- и крупнокапельным. Капли жира оттесняют органеллы клетки, последняя приобретает вид перстневидной. Жировая дистрофия может появляться в единичных гепатоцитах (диссеминированное ожирение), в группах гепатоцитов (зональное ожирение) или поражать всю паренхиму (диффузное ожирение). При интоксикации, гипоксии развивается ожирение центролобулярных гепатоцитов, при общем ожирении и белково-витаминной недостаточности — преимущественно перипортальных. В случае резко выраженной жировой инфильтрации печеночные клетки погибают, жировые капли сливаются и образуют расположенные внеклеточно жировые кисты. Вокруг них возникает клеточная реакция и разрастается соединительная ткань.

Различают три стадии   жирового  гепатоза: -   простое ожирение, когда деструкция гепатоцитов не выражена и отсутствует клеточная реакция вокруг; -   ожирение в сочетании с некрозом отдельных гепатоцитов и мезенхимально-клеточной реакцией;

- ожирение гепатоцитов, некроз отдельных гепатоцитов, клеточная реакция и разрастание соединительной ткани с начинающейся перестройкой дольковой структуры печени. Третья стадия стеатоза печени необратима и рассматривается как прецирроти-ческая. 

Развитие цирроза печени в исходе жирового гепатоза прослежено с помощью повторных биопсий. Клинически жировой гепатоз проявляется малой печеночной недостаточностью.

ГЕПАТИТЫ

• Гепатит — заболевание печени воспалительного характера. Гепатит может быть первичным, т.е. развиваться как самостоятельное заболевание, или вторичным, т.е. развиваться как проявление другого заболевания. По характеру течения гепатит бывает острым и хроническим. В этиологии первичного гепатита выделяют три фактора: вирусы, алкоголь, лекарственные вещества, — образно называя их тремя китами. Руководствуясь патогенезом, выделяют аутоиммунный гепатит.

Вирусный гепатит

Этиология. Вирусный гепатит вызывается несколькими  вирусами: А, В, С, D.

Вирусный  гепатит А. При нем заражение происходит фе-кально-оральным путем. Инкубационный период 25—40 дней. Вирус поражает чаще коллективы молодых людей (детские сады, школы, воинские подразделения). Вирус обладает прямым цитотоксическим действием, не персистирует в клетке. Элиминация вируса макрофагами происходит вместе с клеткой. Вирус вызывает острые формы гепатита, которые заканчиваются выздоровлением. Для диагностики этого заболевания существуют только серологические маркеры, морфологических маркеров вируса нет. Данную форму гепатита описал С.П.Боткин (1888), который доказал, что это заболевание инфекционное, обосновал концепцию этиологии и патогенеза, назвав его инфекционной желтухой. В настоящее время вирусный гепатит А иногда называют болезнью Боткина.

Вирусный  гепатит В. Путь передачи парентеральный — при инъекциях, переливаниях крови, любых медицинских манипуляциях. В связи с этим заболевание образно называют "медицинской интервенцией". В настоящее время в мире насчитывается около 300 млн носителей вируса гепатита В. В 1958 г. был найден антиген в крови австралийского аборигена. В дальнейшем у этого вируса было обнаружено несколько антигенных детерминант: I) HBsAg — поверхностный антиген вируса, который репродуцируется в цитоплазме гепатоцита и служит показателем носитель-ста вируса; 2) HBcAg — глубинный антиген, репродуцируется в ядре, содержит ДНК — показатель репликации; 3) HBeAg, который появляется в цитоплазме, отражает репликационную актив-

 

 

 

438 

439

 

Схема 43. Течение HCV-инфекции

ность вируса. Вирус имеет морфологические  и серологические маркеры. Его частицы видны в электронном микроскопе в ядре и цитоплазме, а поверхностный антиген выявляется с помощью гистохимических методов (окраска орсеином по Шиката и альде-гидфуксином). Кроме того, имеются косвенные морфологические признаки присутствия поверхностного антигена вируса в клетке — "матовостекловидные гепатоциты", а также сердцевидного антигена — "песочные ядра" (мелкие эозинофильные включения в ядрах). Вирус гепатита В не оказывает прямого ци-топатического действия на гепатоциты, репродуцируется в гепа-тоците и при определенных условиях в других клетках (лимфоциты, макрофаги). Разрушение гепатоцита и элиминация вируса осуществляются клетками иммунной системы.

Вирусный  гепатит D (дельта-гепатит). Дельта-вирус — дефектный РНК-вирус, который вызывает заболевание только при наличии поверхностного антигена вируса В, поэтому может рас сматриваться как суперинфекция. Если заражение вирусом В и дельта-вирусом происходит одновременно, то возникает сразу острый гепатит. Если происходит заражение дельта-вирусом на фоне уже существующего у человека гепатита В, то эта ситуация клинически проявляется обострением и быстрым прогрессирова нием заболевания вплоть до развития цирроза печени.

Вирусный гепатит  С. Возбудитель долгое время не был идентифицирован, был известен как возбудитель гепатита ни А ни В. Только в 1989 г. благодаря методу рекомбинантной ДНК удалось клонировать ДНК-копию вируса. Это РНК-содержащий вирус, имеющий липидную оболочку. Существуют серологиче ские реакции, позволяющие диагностировать HCV-инфекцию прямых морфологических маркеров вируса нет. Вирус реплици руется в гепатоците и в других клетках (лимфоциты, макрофаги обладает цитопатическим действием и вызывает иммунные нару шения. Заболевание часто встречается у алкоголиков и наркома нов. В настоящее время 500 млн человек на земном шаре являются носителями HCV. У 6 % доноров вирус С определяется в крови, по данным разных источников от 0,6—1,1—3,8 % у здоровых людей. Основной путь передачи парентеральный, риск заражения 20—80 %, что подобно СПИДу, однако в 40 % случаев путь передачи не установлен (схема 43).

Патогенез. Как при любой другой инфекции, развитие вирусного гепатита зависит от инфекта и реакции иммунной системы организма. При адекватной реакции вслед за развернутой карти ной болезни наступает выздоровление, так как вирус элиминиру ется иммунной системой. При недостаточной силе реакции им мунной системы вирус остается в организме, возникает ситуации носительства вируса после заболевания. Однако надо отметин.,

440 

Обозначения: ХПГ - хронический персистирующий гепатит, ХАГ - хронический активный гепатит, ХЛГ - хронический лобулярный гепатит, ЦП - цирроз печени, ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома.

что в некоторых  случаях при определенной силе ответа заболевание может не развиваться, но наступает носительство вируса. При чрезмерно бурной реакции иммунной системы возникает хроническое воспаление (гепатит). При этом Т-лимфоциты вынуждены разрушать гепатоциты; происходит антителозависи-мый цитолиз гепатоцита, в котором репродуцируется вирус. Кроме того, в процессе разрушения гепатоцита возникают аутоанти-гены, к которым продуцируются аутоантитела, что проявляется еще большей иммунной агрессией в прогрессировании заболевания. Иммунная система ответственна также за возможность генерализации вируса в организме и репродукцию его в клетках других органов и тканей (эпителий желез, клетки кроветворной ткани и др.). Эта ситуация объясняет системные проявления заболе-

441

 

вания. Известно, что сила ответа детерминируется  генетически. Существует вирусно-иммунологическая теория возникновения вирусного гепатита, выдвинутая еще Н.Роррег и F.Schaffner. Эта теория до настоящего времени правомочна, поскольку постоянно подкрепляется фактами, полученными с помощью новых, более глубоких методов исследования (схема 44).

Схема 44. Патогенез HBV- и HCV-инфекции

Патологическая  анатомия. Морфология острого и хронического вирусного гепатита различна.

Острый  вирусный гепатит. Преимущественно продуктивный. Он характеризуется дистрофией и некрозом гепатоцитов и выраженной реакцией лимфомакрофагальных элементов. Развивается белковая дистрофия — гидропическая и баллонная; часто образуется коагуляционный некроз гепатоцитов — появляются тельца Каунсилмена. Возможно наличие больших очагов некроза в основном в центральных отделах долек. Реакция клеточных элементов незначительная, в основном вокруг очагов некроза. В таком случае острый гепатит протекает как массивный прогрессирующий некроз печени с большой печеночно-клеточной недостаточностью, часто заканчивается печеночной комой. Эта острая форма гепатита называется молниеносной, или фульминант-ной. Существуют другие формы острого гепатита, например циклическая — классическая форма болезни Боткина, при которой в период развернутых клинических симптомов в печени имеется картина диффузного продуктивного воспаления в дольке — гид ропическая дистрофия гепатоцитов, тельца Каунсилмена, лим фомакрофагальный клеточный инфильтрат, который распро страняется диффузно по всей дольке. При безжелтушной форме отмечаются дистрофия гепатоцитов, умеренная реакция звездча тых ретикулоэндотелиоцитов (вирус обнаруживается только в них).