Аппендицит при беременности: признаки, симптомы и диагностика

 

Наиболее постоянным клиническим симптомом у беременных с аппендицитом является боль в правых отделах живота, хотя боль и локализуется чаще атипично. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены тем меньше, чем больше срок беременности. Тошнота, рвота, анорексия - как и у небеременных. В начале заболевания температура и частота пульса относительно нормальные. Высокая лихорадка для заболевания не характерна, у 25% беременных с аппендицитом температура нормальная. Для установления диагноза показана диагностическая лапароскопия, особенно на ранних сроках беременности.

В связи с атипичной клинической картиной время от начала заболевания до оперативного лечения почти у 80% пациенток превышает 12 ч, а у каждой четвертой - более суток (рис. 1), что способствует увеличению частоты осложненных форм острого аппендицита.

По мере увеличения срока беременности слепая кишка и червеобразный отросток располагаются высоко, образование спаек и ограничение инфекции большим сальником становятся маловероятными, вследствие чего возрастает частота деструктивных форм (рис. 2) и разлитого гнойного перитонита.

Клинический анализ историй болезни беременных с острым аппендицитом, проведенный сотрудниками кафедры, показал высокую частоту деструктивных форм острого аппендицита у беременных[5].

Все беременные с острым аппендицитом жалуются на боли в животе, и у всех отмечается локальная болезненность. Тошнота и рвота в I триместре не имеют большой диагностической ценности, так как нередко это проявления раннего токсикоза беременности. Во II и III триместрах, как правило, проявлений токсикоза не бывает, и эти симптомы приобретают большее значение в диагностике острого аппендицита, встречаясь соответственно: тошнота - почти в 70%, рвота - примерно в 50% случаев. Жидкий стул может появлятся у 20% больных. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отмечаются преимущественно в I триместре (до 75%), а после выхода матки из малого

 

Рис. 1. Время от начала заболевания до операции аппендэктомии у беременных

Рис. 2. Частота встречаемости различных форм острого аппендицита в зависимости от срока беременности

таза во II триместре - у 30-50%, в III триместре - только у 28% больных. В диагностике острого аппендицита большое значение имеют симптомы Ровзинга и Ситковского, особенно во второй половине беременности. Довольно часто можно видеть усиление болезненности при смещении матки в сторону локализации аппендикса (симптом Брендо). Температурная реакция возникает лишь у половины пациенток, также как и лейкоцитоз более 12 000. Но почти у всех больных имеет место тахикардия до 100 ударов в минуту [3].

Клинические симптомы острого аппендицита у беременных в зависимости от срока беременности

Симптомы острого аппендицита	Триместр
	I	II	III
Боли в животе	100%	100%	100%
Локальная болезненность при пальпации	100%	100%	100%
Тошнота	83%	67%	71%
Рвота	25%	43%	53%
Жидкий стул	8%	21%	18%
Напряжение мышц	75%	51%	28%
Симптомы:
Щеткина-Блюмберга;	47%	30%	28%
Ровзинга;	58%	87%	82%
Ситковского;	50%	82%	76%
Температура >37 °С	67%	51%	41%
Лейкоцитоз >12000	33%	41%	65%
Тахикардия >80	92%	90%	100%
Пиурия	0	10%	6%

 

2.3. Особенности лечения острого аппендицита у беременных.

 

Лечение аппендицита у беременных включает две проблемы: хирургическую и акушерскую.

В настоящее время вопрос о необходимости раннего оперативного лечения острого аппендицита у беременных, по А.Фабрициусу (1935), Н.А.Виноградову (1941), Б.И.Ефимову (1959), И.Л.Брауде (1957), Л.С.Персианинову (1973), Г.И.Иванову (1961), И.П.Коркану (1990), считается уже решенным как для хирургов, так и акушеров-гинекологов.

Б.И.Ефимов (1959) показал, что внедрение в практику - ранней аппендэктомии у беременных снизило частоту послеоперационных прерываний беременности до 5,75%, а смертность матери - до 1,09%.

Вопрос выбора хирургического доступа при аппендэктомиях и тактики до- и послеоперационного ведения беременных остается предметом дискуссии до настоящего времени.

По мнению С.С.Певзнера (1926), Е.Г.Дехтярь (1971), наименее травматичный и наилучший доступ к слепой кишке у беременных дает косой разрез по Волковичу-Дьяконову. Принимая во внимание смещение слепой кишки во второй половине беременности, Н.А.Виноградов (1941) рекомендует производить разрез выше передней верхней подвздошной ости на 3-4 см, называет его «заранее рассчитанным косым разрезом».

И.И.Греков (1952) рекомендует до 12 недель беременности применять косой разрез, а в более поздние сроки - параректальный. Н.С.Лурос (1940), Н.А.Панченко (1948), И.И.Яковлев (1953) считают наиболее оптимальной срединную нижнюю лапаротомию.

В противоположность им такие исследователи, как А.Л.Пхеидзе (1963), Е.Л.Вовченко (1963), Е.М.Костюченко (1963) считают, что выбор хирургического доступа принципиального значения не имеет.

Е.Е.РпЬгаш (1922), Г.Дорзак (1929), К.К.Введенский (1944) считают, что параректальный разрез, дающий наиболее широкий доступ, является наилучшим. Г.И.Иванов (1968) отмечает, что параректальный разрез, как дающий наиболее широкий операционный доступ, не всегда удобен в связи со смещением червеобразного отростка беременной маткой, кроме того, при нем чаще наблюдаются послеоперационные грыжи, что находит объяснение в исследованиях А.И.Соколова (1960), установившего, что при этом разрезе выключается из иннервации сравнительное большое число мышц брюшного пресса, при данном разрезе не учитывается ход так называемых линий Лангера. Г.И.Иванов (1965) отмечает, что выбор операционного доступа к слепой кишке и червеобразному отростку должен быть строго индивидуален и, осуществляться с учетом сроков беременности, конфигурации брюшной стенки и предполагаемых патологических изменений в червеобразном отростке и окружающих его тканях.

По данным Г.И.Иванова (1965), в первую половину беременности, до 20 недель, хороший операционный доступ при аппендэктомиях дает обычный косой разрез по Волковичу-Дьяконову. С 21-22 недели беременности по 32 неделю наилучший операционный доступ обеспечивает полупоперечный разрез, производимый по кожной складке выше передней верхней подвздошной ости на 3-4 см. При беременности 39-40 недель наилучший операционный доступ дает поперечный разрез в несколько приподнятом медиальном направлении, произведенный книзу от подреберья на 4-5 см.

Все три разреза, по Г.И.Иванову (1965), имеют принципиальное сходство: они проецируются над наиболее частым расположением слепой кишки при различных сроках гестации и их направление соответствует ходу основных апоневротических, мышечных и нервных образований передней брюшной стенки.

Таким образом, обычный косой разрез с увеличением сроков беременности, поднимаясь вслед за слепой кишкой, разворачивается, подобно вееру, в медиально-верхнем направлении. Это позволяет обобщить предлагаемый разрез в термин - заранее рассчитанный ступенчатый разрез при аппендэктомиях у беременных. Данные разрезы, как пишет Г.И.Иванов (1965), обладают не только наименьшей травматичностью, но и создают наиболее широкий операционный доступ.

Е.Г.Дехтярь (1971) считала, что косо-параректальный разрез, проецируемый соответственно зоне наибольшей болезненности, - так называемый «мигрирующий» косой разрез, является оптимальным. В ее наблюдениях использовалась только одна срединная лапаротомия в III триместре беременности. Но необходимо отметить, что её данных наибольший процент аппендэктомий приходился на I триместр беременности [3].

И.П.Коркан (1990) указывает, что методом выбора является правосторонний, параректальный разрез в условиях общего обезболивания, длина разреза зависит от распространенности процесса и срока беременности.

При распространенном перитоните во II и III триместрах Е.Форсман (1990) предлагает делать параректальный разрез с обеих сторон.

Таким образом, не существует единого мнения в вопросе о выборе хирургического доступа в различные сроки гестации в зависимости от клинико- морфологической формы острого аппендицита.

 

2.4. Осложнения острого аппендицита у беременных.

 

Вне зависимости от срока беременности острое воспаление червеобразного отростка может привести к серьезным осложнениям не только у матери, но и у плода.

Послеоперационные инфекционные осложнения встречаются в 10-14% наблюдений. Наиболее часто (80-90%) инфекционные осложнения развиваются у беременных с перфорацией отростка. Материнская летальность колеблется от 0% при неосложненном аппендиците до 16,7% при перфорации и перитоните (Стрижаков А.Н. и соавт., 2003). В развитии осложнений, связанных с острым аппендицитом, немаловажное значение имеет локализация червеобразного отростка, особенно в III триместре беременности.

Особое внимание, как хирурги, так и акушеры-гинекологи уделяют распространенному перитониту. Это осложнение ставит под угрозу жизнь женщины, плода и является основной причиной их смерти при острых хирургических заболеваниях брюшной полости [18].

Опасность перитонита для беременных объясняется анатомо- физиологическими особенностями.

В органах брюшной полости наступают явления венозного застоя, атонии кишечника с задержкой его содержимого в правой половине, происходит нарушение секреторной функции желудочно-кишечного тракта, что способствует развитию бактериальной флоры в кишечнике.

Механическое смещение кишечника маткой приводит к его сдавлению и застою кишечных масс. При возникновении перитонита вышеперечисленные факторы приводят к его быстрому распространению.

Следовательно, основным фактором в патогенезе перитонита у беременных является то, что он развивается на фоне физиологического венозного застоя в органах брюшной полости, атонии кишечника и задержки его содержимого[14].

Ряд авторов, принимая во внимание высокий риск развития эндометрита с последующим сепсисом, во всех случаях распространенного перитонита у беременных рекомендовали оперативное родоразрешение и удаление матки.

Так, R.Wilson (1927) (цит. по Л.С.Персианинову, 1973) при прободении червеобразного отростка и наличии местного перитонита рекомендует родоразрешение путем операции кесарева сечения, а при разлитом перитоните - экстирпацию матки. M.Michel (1927) высказывался за надвлагалищную ампутацию после аппендэктомии при перитоните в любой период беременности.

Н.А.Виноградов (1941) считает, что при разлитом перитоните показано «опорожнение» матки влагалищным или абдоминальным путем. По мнению автора, к удалению матки следует прибегать в редких случаях. Е.Г.Дехтярь (1971) писала: «Своевременные методы борьбы с перитонитом позволяют в большинстве случаев избежать вмешательства на матке и провести роды естественным путем».

«Когда речь идет об удалении червеобразного отростка в конце беременности, - пишет И.И.Яковлев (1953), - особенно при начинающимся перитоните или при тазовом положении аппендикса, необходимо освободить матку от плодного яйца и дренировать брюшную полость через заднее дугласово пространство с выводом резиновой трубки во влагалище. При перитоните, возникающем при аппендиците в конце беременности, необходимо сначала опорожнить матку, а затем удалить червеобразный отросток. В исключительных случаях операцию кесарева сечения приходится сочетать с операцией надвлагалищной ампутации матки с целью создания наилучших условий оттока гноя из брюшной полости и создания максимальных возможностей «покоя» слепой кишки с червеобразным отростком» (Яковлев И.И., 1953).

Оперативное родоразрешение и удаление матки указанные выше авторы проводили с целью ликвидации возможного в последующем очага инфекции, который мог бы явиться потенциальной причиной появления или рецидива сепсиса.