Аппендицит при беременности: признаки, симптомы и диагностика

2. Забор анализа крови. Данный метод диагностики необходим для подтверждения предположительного диагноза, который врач поставил после осмотра и беседы с больной. В крови при воспалении червеобразного отростка увеличивается количество лейкоцитов (белых кровяных тел). На начальном этапе заболевания состав крови может быть нормальным, но чаще можно заметить хотя бы небольшое увеличение лейкоцитов.Однако один лишь анализ крови не может быть причиной постановки диагноза «аппендицит», поскольку практически при любом воспалительном процессе количество белых кровяных тел увеличивается.

3. Исследование мочи под микроскопом. Данный анализ может указать на воспаление червеобразного отростка, поскольку при аппендиците в моче больной могут находиться белые и красные кровяные клетки, а также бактерии. Но делать выводы на основе только этих исследований нельзя, поскольку эти же признаки могут указывать на заболевания почек или мочеполовой системы.

4. Ультразвуковое исследование. Определение аппендицита с помощью аппарата УЗИ не всегда является эффективным, поскольку червеобразный отросток может быть заметен только у 50% больных.

5. Метод лапароскопии. Данная процедура – единственный способ с большой точностью поставить диагноз аппендицит. При лапароскопии врач вводит в брюшную полость небольшую трубку с камерой. На монитор выводится изображение с состоянием брюшной полости. Если аппендицит обнаружен, его можно сразу вырезать. Данная процедура проводится под общим или эпидуральным наркозом.

 

При аппендиците возможно только хирургическое лечение — аппендэктомия. Антибиотики начинают давать до хирургического вмешательства, как только поставлен диагноз, с целью профилактики послеоперационных нагноительных осложнений [11].

В настоящее время для удаления червеобразного отростка используют две методики: традиционную операцию, выполняемую через разрез, и эндоскопическую операцию, которая делается через проколы под контролем телевизора.

При аппендэктомии, выполняемой через разрез, через кожу и слои стенки живота над областью расположения червеобразного отростка делают разрез длиной 8-10 см. Хирург осматривает червеобразный отросток. После осмотра области вокруг червеобразного отростка, чтобы убедиться в отсутствии других заболеваний в этой области, червеобразный отросток удаляют. Если есть абсцесс, он может быть осушен с помощью дренажей (резиновых трубок), которые идут от абсцесса и выводятся через разрез наружу. Затем разрез зашивают.

Новый способ удаления червеобразного отростка включает использование лапароскопа — это оптическая система, соединенная с видеокамерой, которая позволяет хирургу заглянуть внутрь живота через маленькое отверстие-прокол (вместо большого разреза). Если обнаруживают аппендицит, червеобразный отросток удаляют с помощью специальных инструментов, которые вводят в брюшную полость, как и лапароскоп, через небольшие отверстия. Преимущества использования лапароскопии: уменьшение послеоперационной боли (так как боль, в основном, возникает из-за разрезов) и более быстрое выздоровление, а также великолепный косметический эффект. Еще одно преимущество лапароскопии — она позволяет хирургу заглянуть в брюшную полость и поставить точный диагноз в случаях, когда диагноз "аппендицит" ставится под сомнение. Лапароскопический метод удаления является оптимальным методом хирургического лечения, особенно для беременных.

 

1.3.Частота острого аппендицита у беременных

 

Сведения о частоте встречаемости острого аппендицита у беременных в доступной литературе носят описательный характер и сводятся к приведению случаев из практики.

Однако острый аппендицит по частоте возникновения занимает в современной патологии органов брюшной полости первое место, в том числе и у беременных. Согласно данным многочисленных исследований, острый аппендицит чаще наблюдается у женщин. Превалирование заболеваемости лиц женского пола над мужским авторы объясняют близостью илеоцекального угла к органам малого таза, часто подвергающимся у женщин воспалительным заболеваниям органов малого таза, и нейрогуморальными особенностями женского организма [15].

Распространенность острого аппендицита колеблется в широких пределах: по Н.А.Виноградову (1941) - 2,5%, И.И.Грекову (1952) - 10%, В.И.Ефимову (1959) - 1,92%, А.А.Русанову (1979) - 0,7%, В.С.Савельеву и соавт. (1986) - 1,4%, И.Л.Роткову (1988) - 3,3%.

Г.И.Иванов (1968) указывает, что острый аппендицит во время беременности составляет 1,2% от общего числа беременных.

Согласно результатам исследования И.П.Коркана (1991), острый аппендицит встречается в 59,2% из всех острых хирургических заболеваний у беременных.

Еще более противоречивые данные о частоте аппендицита у беременных представлены в работах у акушеров-гинекологов. Так, по данным Г.Т.Гентера (1937), М.Рида и М. Ирман-Веринг (Reed М. et Irrmang-Wearing М., 1936), процент больных аппендицитом среди наблюдавшихся ими беременных варьировался от 0,007%) до 0,4%.

По Н.В.Виноградову (1941), В.Р.Брайцеву (1946), Ц.АНассу (Nass С.А., 1956), Б.И Ефимову (1959), Г.И. Иванову (1968), И.П. Коркану (1991), наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 30 лет.

Во время родов острый аппендицит встречается чрезвычайно редко, и каждый случай описывается как казуистический (Фейертаг Г.М.,1926; Виноградов H.A., 1941; Введенский К.К.,1944; Гуаран Р. и Мартин-Лаваль И., 1953).

Согласно данным зарубежных исследователей (Balthazar E.J., Birnbaum В.A., Yee J., 1992; Bard J.L., O'Leary J.A.,1995) частота данной патологии составляет от 1:700 до 1:3000 и не имеет тенденции к снижению. В целом на первую половину беременности приходится % всех наблюдений. Наибольшее количество наблюдений острого аппендицита прихоится на 1(19-32%) и 11(44-66%) триместры беременности, реже - на III (15-16%) триместр и послеродовый период (6-8%).

Таким образом, согласно данным литературы, аппендицит у беременных - заболевание относительно частое, имеющее тенденцию к увеличению. Наиболее часто оно наблюдается у первородящих в возрасте от 20 до 30 лет в I, II триместрах беременности. В приводимых выше работах достоверных причин, обуславливающих эти особенности распределения частоты заболеваемости аппендицитом у беременных, не указывается.

 

Глава 2. КЛИНИКА, АКУШЕРСКАЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА БЕРЕМЕННЫХ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

2.1. Этиология, патогенез и клинико-анатомические формы аппендицита у беременных.

 

Вопросы влияния беременности на возникновение, развитие, симптоматику и клиническое течение острого аппендицита до настоящего времени не решены окончательно.

М.А.Теребинская-Попова (1924), Х.Мюлер (1932), Ц.Оптиц (1913) причину в обострении хронического аппендицита у беременных видят в гиперемии тазовых органов. В противовес им С.С.Певзнер (1926), К.К.Скробанский (1946), В.Р.Брайцев (1952) считают, что застойные явления, вызванные беременностью, напротив, препятствуют развитию аппендицита.

В.Ф.Вебер (1900), А.А.Зыков (1942) полагают, что гиперемия органов малого таза и илеоцекального угла может оказывать благоприятное влияние только при хронических формах аппендицита. В острых же случаях гнойного воспаления червеобразного отростка, она, наоборот, способствует распространению инфекции, то есть развитию перитонита. Н.А.Виноградов (1941) полагает, что ведущее значение в стимуляции микрофлоры в червеобразном отростке принадлежит застою содержимого в атоничном кишечнике беременных. T.Kramer (1892) и E.Kehrer (1925) объясняют повышение вирулентности бактериальной флоры кишечника у беременных понижением кислотности желудочного сока, то есть снижением его барьерной роли.

Н.Л.Кладо (1892), А.В.Александров (1938), И.П.Якунцев (1940), Н.А.Виноградов (1941) указывают на возможность перехода воспалительного процесса у беременных на отросток по лимфатическим путям правых придатков матки и обратно.

Однако эта точка зрения разделяется не всеми. С.М.Рубашев (1928) отрицает наличие в норме у женщин связки Кладо. По данным Б.В.Огнева (1926), она обнаруживается на секции у 33% всех обследованных. А.П.Цветкова (1944) на основании проведенных исследований пришла к выводу о невозможности лимфатической связи в норме между червеобразном отростком и правыми придатками, так как эти органы развиваются из разных эмбриональных зачатков.

В настоящее время, по данным А.Н.Стрижакова и соавт.(2004), в этиологии острого аппендицита ведущая роль принадлежит условно-патогенной аэробной и анаэробной флоре, вегетирующей в кишечнике. Особое место отводят бактероидам, анаэробным коккам и кишечной палочке. Внезапное проявление патогенных свойств микроорганизмов можно объяснить избыточной пролиферацией бактерий при нарушении эвакуации и застое содержимого в отростке вследствие снижения моторной функции кишечника[20].

В патогенезе острого аппендицита основное значение имеет окклюзия просвета отростка, причиной которой являются гиперплазия лимфоидных фолликулов, патологические перегибы, стриктуры, фиброзные тяжи, феколиты, инородные тела, паразиты, опухоли. Окклюзия просвета аппендикса приводит к увеличению внутриполостного давления в полости отростка при растяжении его секретом, экссудатом и газом и нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока [2].

Во время беременности отмечается ослабление регуляции моторной функции кишечника вследствие повышения порога чувствительности

специфических хеморецепторов к биологически активным веществам. С первых недель беременности кишечник становится толерантным к химическим раздражителям - простагландинам, ацетилхолину, серотонину и другим. Кроме того, при беременности гипотоническое состояние гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта поддерживается повышенной секрецией прогестерона. Снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, патологические перегибы аппендикса, возникающие вследствие изменения при беременности его обычного расположения, сдавление кишечника увеличенной маткой приводят к задержке опорожнения червеобразного отростка, застою содержимого, нарушению кровообращения во внутристеночных сосудах, размножению бактерий, проникновению их в стенку аппендикса и развитию воспаления[20].

Не останавливаясь на всех известных недостатках и достоинствах, многочисленных классификаций острого аппендицита, для практической деятельности наиболее приемлемой следует признать классификацию В.М.Седова (2002), основанную на принципах классификации В.И.Колесова (1972):

I. Острый  аппендицит.

1. Поверхностный (простой) аппендицит.
2. Деструктивный аппендицит:

а) флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);

б) гангренозный (с перфорацией, без перфорации).

3. Осложненный аппендицит:

а) перитонитом (местным, разлитым, диффузным);

б) аппендикулярным инфильтратом;

в) периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом);

г) периаппендикулярным абсцессом;

д)абсцессами брюшной полости (поддиафрагмальными,

подпеченочными, межпетельными, прямокишечно-маточного

пространства);

е) абсцессами и флегмонами забрюшинного пространства;

ж) пилефлебитом;

з) абдоминальным сепсисом.

II. Хронический  аппендицит.

1. Первично хронический.
2. Хронически рецидивирующий.

 

2.2. Клиническая картина острого аппендицита у беременных

 

Не существует единого мнения о влиянии беременности на возникновение, клиническое течение аппендицита у беременных. В целом клиническая картина острого аппендицита у беременных складывается из многоликой симптоматики, которая изменяется еще и под влиянием особенностей беременности, сроков и течения ее [14].

Клинические симптомы

Беременность затрудняет диагностику аппендицита по следующим причинам.

1. Анорексия, тошнота, рвота расцениваются как признаки беременности, а не аппендицита.

2. Аппендикс по мере увеличения срока беременности поднимается кверху, что приводит к изменению локализации болевого синдрома.

3. Умеренный лейкоцитоз всегда отмечается при нормальной беременности.

Особенно затруднителен дифференциальный диагноз острого аппендицита с такими заболеваниями, как острый пиелонефрит, почечная колика, отслойка плаценты, нарушение питания миоматозного узла [17].

У беременной женщины, особенно на поздних сроках беременности, может не отмечаться симптомов, считающихся «типичными» для небеременных. Практически всегда присутствует болевой синдром в правом нижнем или среднем квадранте живота, но при беременности он иногда расценивается как растяжение круглых связок или инфекция мочевыводящих путей. При беременности происходит смещение червеобразного отростка кверху и кнаружи. После I триместра беременности отросток существенно смещается от точки Мак-Бурнея с горизонтальной ротацией его основания. Такая ротация продолжается до 8-го месяца беременности, когда более 90% аппендиксов располагается выше подвздошного гребня и 80% ротировано кпереди к правому подреберью. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности наклонность к запорам, что вызывает застой содержимого кишечника и повышение вирулентности кишечной флоры, а также гормональные сдвиги, приводящие к функциональной перестройке лимфоидной ткани [7].