Антифосфолипиднвй синдром

Лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома

… диагностика антифосфолипидного синдрома достаточно сложна, поскольку  ни одна лабораторная методика, взятая в отдельности, не обеспечивает сколько-нибудь надежного его распознавания.

 

 

 

Антифосфолипидный синдром (АФС) является одним из наиболее часто встречающихся видов тромбофилии, в связи с чем его распознавание должно включаться в диагностический процесс во всех случаях ранних и, особенно, рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов различной локализации, тромбоэмболий, динамических нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов, в том числе протекающих с синдромами мигрени, нарушениями памяти, парезами, эписиндромом, нарушениями зрения и другими цереброваскулярными проявлениями, а также при упорном невынашивании беременности (внутриутробная гибель плода, выкидыши), наличии ливедо, умеренной тромбоцитопении, сочетающейся с тромбозами и ишемическими явлениями, ложно положительной реакцией Вассермана и другими проявлениями.

 

В основе АФС лежит образование в организме в высоком титре бимодальных аутоантител, которые взаимодействуют с отрицательно заряженными мембранными фосфолипидами и связанными с ними гликопротеинами.

 

Принципиально клинические и лабораторные проявления АФС можно представить как результат взаимодействия антифосфолипидных антител с антигенами, исходя из закономерностей распределения отрицательно заряженных фосфолипидов в организме. Местами их наибольшего содержания являются мембраны тромбоцитов и эндотелиоцитов, фосфолипиды протромбинактивирующего комплекса и β2-гликопротеин-1, клетки нервной ткани. Соответственно основные патогенетические нарушения при АФС касаются:

• изменений количества (тромбоцитопения) и функциональной активности тромбоцитов (увеличение продукции тромбоксана А2 и агрегационной способности);

• свойств эндотелиальных клеток (снижение синтеза простациклина, увеличение продукции факторов активации и  агрегации тромбоцитов, эндотелина-1, снижение активности антитромбогенного  белка тромбомодулина, угнетение  выработки фибринолитических факторов);

• функции ответственных за гемостаз гуморальных агентов (снижение активации  белка С и уровня белка S, угнетение  активности β2-гликопротеина-1, гепарина и образования комплекса антитромбин  ІІІ-гепарин, подавление коагуляции на уровне протромбинактивирующего комплекса),

• структурно-функциональных расстройств  со стороны нервной ткани (прямое повреждающее действие на нейрональные и глиальные клетки).

 

Перечисленные выше нарушения реализуются  в виде основного клинико-лабораторного симптомокомплекса антифосфолипидного синдрома, включающего венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (прежде всего, привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения.

 

Современные представления о механизме  АФС. При АФС главными мишенями антител  являются не сами отрицательно заряженные фосфолипиды, а ассоциированные  с ними плазменные белки (кофакторы). Комплекс кофактор-фосфолипид является «неоэпитопом», к которому вырабатываются специфичные аутоантитела. Кофакторами могут быть: β2-гликопротеид I, протромбин, протеин С, протеин S, аннексин V и другие фосфолипиды (фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол и т.д.).

 

(!) Антитела к комплексу «β2-ГП I-кардиолипин» (β2-ГП I - β2-гликопротеид I) наиболее изученный и признанный лабораторный критерий АФС.

 

Диагностические критерии АФС. Для  постановки диагноза АФС необходимо наличие по крайней мере одного (любого) клинического и одного (любого) лабораторного признака.

 

Клинические критерии АФС: 1: венозный тромбоз; 2: артериальный тромбоз; 3: привычное  невынашивание беременности; 4: тромбоцитопения.

 

Международные лабораторные критерии АФС (Саппоро, 1998). Любой из перечисленных  лабораторных признаков:

(1) антитела к кардиолипину классов  IgG или IgM в сыворотке в средних  или высоких титрах (выше 15 МЕд), определенные  дважды напротяжении 6 недель;

(2) волчаночный антикоагулянт, выявляемый  в плазме дважды на протяжении 6 недель стандартизированным методом, включающим следующие этапы:

• удлинение фосфолипидзависимого свертывания крови при использовании  скринингового теста (скрининговые тесты: АПТВ - активированное парциальное  тромбопластиновое время, синоним  АЧТВ; тест с разведенным ядом гадюки Рассела (со скрининговым реагентом); тест ингибирования разведенного тканевого тромбопластина; каолиновое время свертывания бедной тромбоцитами плазмы (БТП);

• отсутствие нормализации времени  свертывания крови по данным скрининговых тестов при смешивании с нормальной, лишенной тромбоцитов плазмой;

• нормализация удлиненного времени  свертывания крови при добавлении избытка фосфолипидов;

• исключение других причин увеличивающих  период свертывания (например, наличия  в крови ингибиторов фактора VIII или гепарина).

 

Международные лабораторные критерии АФС (Сидней, 2006). В 2006 году в Сиднее были приняты обновленные критерии АФС: Временной фактор для диагностики  АФС увеличен по сравнению с «саппоровскими критериями» для того, чтобы снизить  вероятность ложноположительных результатов; в качестве достаточного лабораторного критерия может быть любой из трех компонентов, определяемый на протяжении не менее 12 недель после клинических проявлений:

(1) «волчаночный антикоагулянт»  должен определяться не менее  2 раз на протяжении 12 недель;

(2) IgG или IgM к кардиолипину должны  определяться не менее 2 раз  в течение не менее 12 недель  в концентрациях выше 40 GPL/мл или  40 MPL/мл либо выше 99-ого процентиля  от нормы;

(3) IgG или IgM к β2-Гликопротеину  I должны определяться не менее 2 раз в течение не менее 12 недель в концентрациях выше 99-ого процентиля от нормы.

 

Рекомендуемый алгоритм определения  АФС:

• I стадия - ИФА-скрининг: суммарное  определение IgG- и/или IgM-аутоантител  к фосфолипидам и β2-гликопротеину I (в одной лунке);

• II стадия – соответствие лабораторным АФС критериям 2006 года: ВА, IgG/IgM к

кардиолипину, IgG/IgM β2-гликопротеину I;

• III стадия - дифференциация антител  к «дополнительным» фосфолипидам и  кофакторам: фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидилхолину, фосфатидиловой кислоте, протромбину, аннексину V + IgA к кардиолипину, β2-гликопротеину I.

 

Способы выявления и идентификации  волчаночного антикоагулянта (ВА). Все  включаемые в эту группу исследования выполняются на бедной тромбоцитами плазме (БТП). Они состоят из групп скрининговых и подтверждающих коагуляционных тестов, выполняемых либо мануально, либо на коагулометрах современных конструкций, но не на устаревших электрокоагулометрах и тромбоэластографах. Из скрининговых тестов наиболее доступным, но наименее специфичным является определение каолинового времени свертывания БТП. Наличие ВА может быть заподозрено при удлинении каолинового времени более, чем в 1,25 раза по сравнению с контролем. Вместе с тем следует помнить, что многие ВА не влияют на этот показатель и что его нарушение может быть обусловлено не только эффектами ВА, но и другими причинами. Намного более информативны определения АПТВ (АЧТВ), но выполняемые не с обычными, а со специальными фосфолипидами, высоко чувствительными к действию ВА. Для этого, в качестве международных эталонов, признанных золотым стандартом, применяют диагностикумы, содержащие Platelin LS (фирмы "Organon-Teknika") или Staclot-LA (фирмы "Stago").

 

Особое место в выявлении  ВА занимают тесты с фосфолипид-зависимыми коагулазами змеиных ядов. С этой целью используется определение времени свертывания при добавлении к исследуемой БТП больного и к контрольной плазме разведенного яда гадюки Рассела или разведенный яд среднеазиатской гюрзы (коагулаза которого по основным механизмам действия очень близка к коагулазе яда гадюки Рассела).

 

Выявление антифосфолипидных антител (АФА) основано на методе иммуноферментного  или радиоиммунологического анализа.

 

Диагностика антифосфолипидного синдрома

Лабораторная диагностика АФС

 

Антифосфолипидный синдром (АФС) - это  аутоиммунное заболевание преимущественно  женщин молодого возраста, характеризуемое  рецидивирующими тромбозами, привычным  невынашиванием беременности, тромбоцитопенией и стойким наличием антифосфолипидных  антител. Диагноз АФС устанавливается на основании соответствия клинических и лабораторных находок диагностическим критериям этого заболевания. Первые клинико-лабораторные критерии АФС были разработаны в 1998 году экспертами международного симпозиума в японском Саппоро. Они значительно ограничили клинические проявления, рассматриваемые как проявления АФС, а лабораторные критерии была основана на антителах к кардиолипину классов IgG и IgM и волчаночном антикоагулянте (ВАК). В австралийском Сиднее в 2006 году произошел последний пересмотр критериев этого заболевания. Несколько изменена была трактовка клинических проявлений и в лабораторные критерии добавлены антитела к бета-2 гликопротеину I. На основе австралийских критериев в настоящее время строится практическая диагностика АФС.

 

Пересмотренные  критерии антифосфолипидного синдрома, 2006 (Австралийские или  сиднейские критерии)

   Литературный источник: J Thromb Haemost 2006; 4: 295–306

 

   Антифосфолипидный синдром  (АФС) может быть диагностирован, если у больного подтвержден одним  клиническим и один лабораторным критериев заболевания 1 :

 

   Клинические критерии 

              Описание и комментарии

 

   1. Сосудистый тромбоз2

 

  

    Один или несколько  эпизодов3 артериального, венозного  или тромбоза мелких сосудов4 в любой ткани или органе.     Тромбоз должен быть подтвержден КТ/МРТ, доплеровским исследованием или морфологически. При морфологическом исследовании тромбоз не должен сочетаться с воспалительными изменениями стенки сосуда.

 

   2. Невынашивание беременности:

 

  

    (a) Одна или более смерть плода от 10 и более недель беременности, подтвержденная нормальной морфологией плода при ультразвуковом исследовании или морфологически;

 

либо

 

  

    (b) Одни или более преждевременные роды морфологически нормального новорожденного на сроке от 34 недель беременности в результате тяжелой пре-эклампсии, эклампсии или плацентарной недостаточности5

 

либо

 

  

    (c) три или более необъяснимых спонтанных аборта на сроке до 10 недель беременности, при исключении анатомических, гормональных и генетических причин невынашивания.

 

    Лабораторные критерии6

 

    1. Волчаночный антикоагулянт  (ВАК): 

    Положительный лабораторный  тест на ВАК обнаруженный два  или более раз, с промежутком  между исследованиями не менее  12 недель, с помощью комплекса из скринингового, подтверждающего и корректирующего коагулогических тестов в соответствии с требованиями Международного общества изучения тромбозов и гемостаза

 

    2. Антикардиолипиновые  антитела (АКЛА) 

    Обнаружение АКЛА классов  IgG и/или IgM в сыворотке или плазме в среднем или высоком титре (т.е. >40 GPL или MPL, или более 99ого перцентиля здоровой популяции), повторно обнаруженные через не менее чем 12 недель, выявленные с помощью стандартизованной ИФА – тест системы

 

    3. Антитела к бета-2 гликопротеину (АБ2ГП) 

    Обнаружение классов  IgG и/или IgM в сыворотке или плазме в титре более 99ого перцентиль здоровой популяции, выявленные с помощью стандартизованной ИФА – тест системы

 

       Примечания экспертов  к тексту критериев:

Необходимо избегать установки диагноза АФС если менее 12 недель или более 5 лет разделяют положительные лабораторные результаты и клинические проявления.

Присутствующие врожденные или  приобретенные факторы риска  тромбоза не являются причиной исключения АФС у больного. Однако рекомендуется выделять отдельные группы пациентов в зависимости от (a) отсутствия и (b) наличия дополнительных факторов риска тромбоза. Такими факторами риска являются возраст (>55 у мужчин, >65 у женщин), наличие любых установленных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (гипертензии, диабета, повышенного холестерина ЛНП или низкий холестерин ЛВП, курения, наследственности, указывающей на раннее начало сердечно-сосудистых заболеваний в семье, индекса массы тела более ‡30 kg m2, микроальбуминурии, снижения СКФ, врожденных тромбофилий, приема пероральных контрацептивов, нефритического синдрома, опухоли, иммобилизации и хирургии.

Эпизод тромбоза в прошлом может  рассматриваться как положительный  критерий если он был объективно подтвержден клинически

Тромбоз поверхностных вен не включен  в клинические критерии.

Общепринятые признаки плацентарной недостаточности включают (1) отрицательные  признаки жизнедеятельности плода, (2) плохие формы кривой допплерограммы сосудов, указывающую на признаки гипоксемии плода, (3) олигогидрамнион с индексом амниотической жидкости менее 5 см, (4) постнатальный вес плода менее 10 перцентиля срока гестации.

Эксперты рекомендуют отдельно классифицировать больных АФС на следующие категории (1) присутствует более 1 лабораторного критерия в любой комбинации, (2а) изолированный волчаночный антикоагулянт, (2b) только антитела к кардиолипину, (2c) только антитела к бета 2 гликопротеину.

 

 

Клинический спектр проявлений, которые  связывают с АФС достаточно широк. Хотя большинство их них не были включены в итоговые критерии диагностики АФС 2006, но активно обсуждаются в литературе.

 

Клинические проявления антифосфолипидного сиднома на основании обследования 1000 больных АФС 

 

(R. Cevera et al, Arthritis & Rheumat 46:1019; 2002‏)

Проявления АФС 

Симптоматика 

Встречаемость

 

Периферический тромбоз 

Тромбоз глубоких вен

 

Тромбоз артерий/вен 

64%

 

Невынашивание 

Ранний/поздний выкидыш

 

Ранние роды 

63%

 

Ревматические жалобы 

Артралгия

 

Артрит 

68%

 

Неврологические появления 

Мигрень

 

Инсульт 

66%

 

Кожные проявления 

Livedo reticularis

 

Язвы ног 

40%

 

Гематология 

Тромбоцитопения

 

Гемолитическая анемия 

30%

 

Сердечные проявления 

Утолщение клапанов

 

Инфаркт миокарда 

27%

 

Легочные  проявления 

ТЭЛА

 

Легочная  гипертензия 

20%

 

 

Основу клинических проявлений АФС составляют повторные венозные тромбозы, локализуемые наиболее часто в глубоких венах голеней, что может осложняться тромбоэмболией легочной артерии. Однако тромбозы могут развиваться также в поверхностных венах и в любом другом венозном бассейне. Артериальные тромбозы проявляются гангреной конечностей, инсультами, окклюзией аорты с асептическим некрозом головок бедренной кости, инфарктом миокарда, почек и других внутренних органов. Тромбы могут образоваться на клапанах и в полостях сердца. Кожные проявления заключаются в язвах на голенях, кровоизлияниях в подногтевом ложе и сетчатым ливедо. Сетчатое ливедо в виде поверхностной синеватой венозной сеточки на голенях и бедрах особенно хорошо выявляется после охлаждения.Тромбоцитопения при АФС умеренная, редко приводит к осложнениям и не требует самостоятельной терапии. Идиопатическая тромбоцитопения, как и гемолитическая анемия является показанием к назначению лабораторных тестов, направленных на выявление антифосфолипидных антител. Взгляды на патогенез акушерской патологии при АФС отличаются. Часть исследователей отмечает излишнее тромбооброзование в сосудах плаценты, существуют данные что антифосфолипидные антитела способны нарушать плацентацию и синтез ростовых и гормональных факторов клетками хориона. Необъяснимые спонтанные аборты на ранних сроках или внутриутробная гибель плода во 2-3 триметрах могут возникнуть при АФС без или на фоне тяжелой преэклампсии. В то же время, плохо понятным механизмы преэклампсии и эклампсии, свяханные с антифосфолипидным синдромом.