Анатомия, физиология и патология органов слуха, речи и зрения

Косоглазие при наследственных мультисистемных нарушениях является составной частью симптомокомплекса таких врожденных костных черепно-лицевых аномалий развития, как болезнь Крузона, болезнь Апера, синдром Тричера-Коллинза-Фраческетти, синдром Ваарденбурга, синдром Гольденхара. Синдактилия, косоглазие наблюдается при синдроме Мебиуса, который обусловлен врожденной аплазией ядер n. Facialis, n. Abducens, иногда присоединяется аплазия ядер VII, IX, XII пар черепно-мозговых нервов. Синдром Прадера-Вилли проявляется умственной отсталостью, мышечной гипотонией, ожирением половых органов, косоглазием. Лечение косоглазия при перечисленных выше синдромах хирургическое по согласованию с невропатологом, челюстно-лицевым хирургом.

Хроническая прогрессирующая офтальмопатия (хроническая прогрессирующая офтальмоплегия) возникает у детей в возрасте 10 лет и старше в силу нарушения метаболизма мышц. Заболевание двухстороннее, но часто начинается с одного глаза, затем присоединяется поражение мышц другого глаза. На конечной стадии степень поражения мышц обоих глаз одинакова. Есть два подвида хронической прогрессирующей офтальмомиопатии: болезнь Грефе, которая проявляется в проявлении птоза, затем нарушении функции глазодвигательной мышцы, это ведет к развитию косоглазия, и болезнь «Грефе-plus» или синдром Кернса-Сайра. В симптомокомплекс последнего входят симптомы пигментной дистрофии сетчатки, утрата слуха, низкий рост, умственная отсталость, нарушение ритма сердечных сокращений, вестибулярное нарушение. Лечение симптоматическое, в основном неврологическое.

Myastenia graves, тяжелая миастения – это аутоиммунное заболевание с постепенным уменьшением числа ацетилхолиновых рецепторов в скелетных и глазных мышцах. Существует глазная форма заболевания – офтальмомиастения, которая начинается с птоза, увеличивающегося после длительного взгляда кверху, слабости круговой мышцы век, диплопии, слабости конвергенции, общей быстрой утомляемости. В первой половине дня эти симптомы выражены меньше, в конце дня – больше.

 

 

 

 

Глава 2

2.1. Лечение косоглазия

Лечение косоглазия, конечной целью  которого являются восстановление правильного  положения глаз (ортотропия) и выработка  бинокулярного зрения, следует начинать с момента установления диагноза.

Лечебные мероприятия должны быть комплексными и направлены на улучшение общего состояния человека (предупреждение инфекционных заболеваний, ликвидация очагов хронической инфекции, гельминтозов, закаливание, рациональный режим и т.д.), нормализацию отношений между аккомодацией и конвергенцией, повышение остроты зрения, выработку или восстановление нормальных ретинокортикальных связей, развитие подвижности глаз.

Оптимальную очковую коррекцию  аметропии осуществляют после. точного  определения клинической рефракции на фоне атропинизации (двукратное закапывание 1 % раствора сульфата атропина в течение 5-7 дней). При сходящемся косоглазии и дальнозоркости назначают плюсовые линзы с оптической силой на 0,5-1,0 дптр меньше выявленной степени дальнозоркости. Если имеется сложный гиперметропический астигматизм, сферическую линзу назначают аналогично, а цилиндрическую - на 0,5 дптр меньше степени астигматизма. Уменьшение напряжения аккомодации у таких больных ослабляет импульс к конвергенции, и при ношении правильно назначенных очков у 25-30 % детей правильное положение глаз восстанавливается. Однако для выработки полноценного бинокулярного зренияие этого нередко бывает недостаточно и необходимы специальные упражнения для выработки бинокулярного (одновременного) зрения (ортоптическое лечение). Условием восстановления нормальной совместной деятельности обоих глаз является достаточная (не ниже 0,3) острота их зрения. Поэтому существенное место отводится лечению амблиопии - плеоптике. Основной метод лечения амблиопии - выключение из акта зрения лучше видящего глаза (прямая окклюзия) со зрительной нагрузкой на хуже видящий глаз. У детей до 5-летнего возраста такое лечение проводят независимо от характера фиксации. Технически удобно выключать глаз из акта зрения с помощью специальной заслонки - окклюдора, который крепится к очковой оправе. У маленьких детей надежнее прикрыть глаз под стеклом очков стерильной салфеткой и укрепить ее полосками лейкопластыря. Одновременно назначают упражнения с повышенной (но посильной) зрительной нагрузкой на амблиопичный глаз: обводить картинки, перерисовывать их через кальку, постепенно увеличивая число ее слоев, проставлять точки в квадратах разлинованного листа, перебирать крупу, заниматься мозаикой и т.д. Существуют специальные схемы такой нагрузки, учитывающие возраст детей, степень амблиопии, индивидуальные наклонности и т.д. Окклюзию проводят длительно (2-6 мес.) с периодическим, один раз в 2 нед, контролем зрения обоих глаз, что помогает решить вопрос о необходимости дальнейшего выключения лучше видящего глаза в зависимости от динамики остроты зрения.

Высокоэффективный метод лечения  амблиопии у детей, начиная с 4-5 лет, как с центральной, так и  особенно с нецентральной фиксацией - локальное краткое фигурное раздражение  светом центральной ямки сетчатки. В последние годы для этого  используют и луч лазера. Лечение  детей проводят 1-2 раза в день; на курс обычно 25-30 занятий. При лечении  по методу Кюпперса используют последовательный образ в виде светлого пятна на темном фоне, возникающий после того, как периферию сетчатки раздражают адекватным светом, прикрыв фовеолярную  зону круглой маркой. Затем больному дают зрительную нагрузку (оптотипы, упражнения в локализации и т.д.). Как вспомогательный  метод при резко неустойчивой фиксации может применяться общее  краткое фигурное раздражение светом сетчатки.

По достижении минимально необходимой  остроты зрения назначают ортоптические  упражнения, в том числе по развитию подвижности глаз и конвергенции.

После того как у ребенка восстановилось правильное симметричное положение  глаз и плоскостное слияние (на четырехточечном  цветотесте определяется бинокулярное зрение), переходят к заключительному этапу лечения косоглазия-выработке стереоскопического, глубинного зрения. С этой целью используют различные приборы (трехпалочковый, для забрасывания шариков и др.); некоторые из них могут быть изготовлены родителями и применяться в домашних условиях. Упражнения следует разнообразить, поддерживая интерес к ним ребенка.

Хирургический этап комплексного лечения  ребенка с косоглазием необходим  в тех случаях, когда постоянное (не менее года) ношение очков, упорное  и регулярное плеопто-ортоптическое  лечение не позволяют восстановить ортотропию. Оптимальным возрастом  для операций считается 3-5 лет с  тем, чтобы в послеоперационном  периоде вновь провести курс осознанного  плеопто-ортоптического лечения и  обеспечить поступление ребенка  в школу с полноценным зрением.

Вид хирургического вмешательства  определяют индивидуально в зависимости  от состояния глазодвигательных  мышц, их анатомотопографических особенностей, величины девиации; мышцы при этом остаются связанными с глазным яблоком. Для ослабления действия мышц под  наркозом производят теномиопластику (удлинение), рецессию и др., а для  усиления - резекцию или проррафию. При альтернирующем косоглазии оба  глаза предпочительно оперировать  одноментно. Правильное положение глаз удается восстановить почти в 90 % случаев; небольшая остаточная девиация часто ликвидируется в результате последующих ортоптических упражнений. Повторно оперировать приходится редко.

 

2.2. Профилактика косоглазия

Одним из важных аспектов профилактики служит раннее выявление и своевременная  диагностика заболеваний органа зрения, которые могут привести к  значительному снижению остроты  зрения, а со временем - к развитию слепоты. Коррекция аметропии в  раннем возрасте (1-2 года) будет способствовать предотвращению аккомодационного косоглазия. Большое значение среди причин косоглазия имеют общие детские инфекции, интоксикации, заболевания, ослабляющие детский организм и мышечный аппарат. глаза.

В системе профилактики важным элементом  является санитарно-просветительная  работа среди беременных, молодых  родителей. Она направлена на распространение  информации о причинах косоглазия, гигиене зрения у детей, важности своевременного и систематического лечения косоглазия, а также на предотвращение развития осложнений (амблиопия, отсутствие нормальных бинокулярных связей, изменения нервно-мышечного аппарата).

Паралитическое косоглазие возникает при поражении ядер или стволов глазодвигательного, блокового, отводящего нервов, а также в результате повреждения этих нервов в мышцах или собственно мышц.

Ядерные параличи наблюдаются преимущественно при кровоизлияниях, опухолях в оболочке ядер, нейросифилисе, прогрессирующем параличе, множественном склерозе, травмах черепа.

Базальные и стволовые параличи являются следствием менингитов, токсических и инфекционных невритов, переломов основания черепа, заболеваний сосудов мозга.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение:

1. К косоглазию могут привести различные причины. Косоглазие может быть врожденным, или вызванным травмой, определенными болезнями, а иногда глазными операциями.  Непосредственной причиной возникновения косоглазия является нарушения механизма бификсации.
2. Косоглазие, существующее с первых дней жизни, - врожденное, или возникшее рано, чаще бывает связано с родовой травмой, заболеваниями ЦНС и обычно сопровождается признаками параличей или парезов глазодвигательных нервов. В основе же приобретенного косоглазия (обычно в 2-3 года), как правило, лежат аномалии рефракции. Прогностически рано появившееся косоглазие менее благоприятно. Патогенез косоглазия. Как правило, у людей с косоглазием патологии при этом отметить не удается, однако необходимо помнить, что в ряде случаев оно может возникнуть в связи с заболеванием глаз, особенно врожденным, - микрофтальм, помутнения роговицы, катаракта, колобома радужки и хориоидеи, аниридия, увеит и др. Иногда незначительной на первый взгляд патологии (например, облачковидного помутнения роговицы в центральной зоне после кератита или трещины десцеметовой оболочки напротив зрачка при гидрофтальме) бывает достаточно для снижения зрения и возникновения косоглазия.
3. По срокам возникновения различают косоглазие врожденное (инфантильное - имеется с рождения или развивается в первые 6 мес.) и приобретенное (обычно развивается до 3-х лет). По признаку стабильности отклонения глаза выделяют периодическое (преходящее) и постоянное косоглазие. С учетом вовлеченности глаз косоглазие может быть односторонним (монолатеральным) и перемежающимся (альтернирующим) – в последнем случае попеременно косит то один, то другой глаз.

По степени выраженности различают косоглазие скрытое (гетерофорию), компенсированное (выявляется только при офтальмологическом обследовании), субкомпенсированное (возникает только при ослаблении контроля) и декомпенсированное (не поддается контролю). В зависимости от того направления, куда отклоняется косящий глаз, выделяют горизонтальное, вертикальное и смешанное косоглазие.

4. Лечебные мероприятия должны быть комплексными и направлены на улучшение общего состояния человека (предупреждение инфекционных заболеваний, ликвидация очагов хронической инфекции, гельминтозов, закаливание, рациональный режим и т.д.), нормализацию отношений между аккомодацией и конвергенцией, повышение остроты зрения, выработку или восстановление нормальных ретинокортикальных связей, развитие подвижности глаз. Одним из важных аспектов профилактики служит раннее выявление и своевременная диагностика заболеваний органа зрения, которые могут привести к значительному снижению остроты зрения, а со временем - к развитию слепоты. Коррекция аметропии в раннем возрасте (1-2 года) будет способствовать предотвращению аккомодационного косоглазия. Большое значение среди причин косоглазия имеют общие детские инфекции, интоксикации, заболевания, ослабляющие детский организм и мышечный аппарат глаза.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

1. Аветисов Э.С. Особенности бинокулярного зрения при косоглазии / Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко // Нарушение бинокулярного зрения и методы его восстановления. М.: ВАСХНИЛ, 1980. - С. 9-14. 
2. Аветисов Э.С. Бинокулярное зрение. Клинические методы исследования и восстановление / Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко // Клиническая физиология зрения. М.: РУСОМЕД, 1993. - С. 199-209. 
3. Алферов Н.Н. Механизмы нарушений пространственного зрения и принципы их коррекции при вертикальной девиации: Дис. канд. мед. наук: 14.00.16 / Иркутский государственный университет. Иркутск, 2000. -114 с.  
4. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем / П.К. Анохин. М.: Медицина, 1975. - 447 с. 
5. Горенский А.А. Взаимодействие механизмов, реализующих деятельность зрительной системы в норме и при миопии высокой степени: Дис. канд. мед. наук: 14.00.16 / ВСНЦ СО РАМН. Иркутск, 2002. -113 с.
6. Иванов В.В. Диагностика и коррекция ригидности глазодвигательных мышц при косоглазии у взрослых: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.08 / КГМИ. Красноярск, 1990. - 22 с.
7. Котлярский A.M. Функционально-системный анализ бинокулярного зрения: Автореф. дис. . докт. биол. наук. М., 1982. - 66 с.
8. Ланг И. Микротропия / И. Ланг // Нарушение бинокулярного зрения и расстройство его при содружственном косоглазии М.: ВАСХНИЛ, 1980.-С. 14-20.
9. Пеец С.А. Отдаленные результаты теносклеропластики в комплексном лечении непаралитических гетеротропий у детей / С.А. Пеец // Современные аспекты офтальмологии. Красноярск, 1998. - С. 19-20.
10. Поспелов В.И. Хирургические осложнения при оперативном лечении косоглазия у детей / В.И. Поспелов, С.А. Пеец., Н.К. Левен // Офтальмол. журн. 1984. - № 1. - С. 55-58.
11. Рабичев И.Э. Системная организация и механизмы направленной коррекции бинокулярного зрения: Дис. . докт. биол. наук: 14.00.17 / НИИНФ РАМН. -М., 1998. 192 с.
12. Рычков И.Л. Пространственное зрение человека и животных / И.Л. Рычков. Иркутск: Изд-во Иркутского университета, 1990. - 216 с.
13. Сенякина А.С. Мышечные аномалии при врожденном косоглазии, их диагностика и клиническое значение / А.С. Сенякина // Офтальмол. журн. -1981.- №4. С. 220-224.
14. Тарасцова М.М. Система лечения содружественного косоглазия у детей раннего и дошкольного возраста / М.М. Тарасцова // Офтальмоэрго-номикаи оптометрия. -М., 1988.-С. 116-121.
15. Урмахер Л.С. Офтальмологические приборы / Л.С. Урмахер, Л.И. Айзенштат. -М.: Медицина, 1988. 288 с.
16. Шакарян А.А. Бинокулярное взаимодействие в норме и при патологии и его значение в диплоптическом лечении содружественного косоглазия: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.08 / МНИИГБ имени Гельмгольца. М., 1995. - 36 с.
17. Шамшинова A.M., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии / A.M. Шамшинова, В.В. Волков. М.: Медицина, 1998.-416 с.
18. http://www.ayzdorov.ru
19. ru.wikipedia.org
20. http://vmede.org/sait/?page=18&id=Oftalmologija_uschebnik_egorov_2010&menu=Oftalmologija_uschebnik_egorov_2010