Анафилаксия

Анафилаксия (АФ) — быстро развивающаяся тяжелая аллергическая  реакция, которая может привести к летальному исходу.

 

Выделяют три наиболее важных принципа современного подхода  к терапии АФ, о которых всегда следует помнить врачам [1, 2, 13, 18]. Во-первых, как только возникает  подозрение на АФ, основополагающим в  ее лечении должно стать незамедлительное и последовательное введение больному только адреналина внутримышечно, в  переднебоковую поверхность бедра, повторно каждые 5–20 мин по показаниям. Все остальные мероприятия проводят одновременно, в зависимости от клинических  проявлений АФ, и они не должны быть последовательными (табл. 1) [1, 27].

 

 

 

Во-вторых, параллельно медперсонал  проводит мероприятия по восстановлению жизненно важных функций организма, используя алгоритм «ABC» (Airway, Breathing, Circulation: дыхательные пути > дыхание > кровообращение).

 

В-третьих, врачей необходимо обучить, как правильно вводить  адреналин внутривенно (желательно, при постоянном мониторинге АД и  сердечно-сосудистой деятельности).

 

Остановимся более подробно на основополагающих этапах лечения  АФ.

 

Пациента необходимо поместить  в положение лежа на спине, ноги приподнять на 30°; он не должен стоять или двигаться, поскольку это может привести к внезапной смерти в случаях тяжелой АФ [1, 27].

 

Подчеркнем, что препаратом І линии является адреналин, инъекцию которого вводят больному в/м в переднебоковую поверхность бедра! Ни при каких обстоятельствах не следует откладывать введение именно адреналина и не начинать лечение другими системными препаратами — антигистаминными и глюкокортикостероидами, поскольку они не эффективны при обструкции верхних дыхательных путей (отек гортани), артериальной гипотензии и в целом при АФ.

 

Хотя диагноз АФ, как  правило, подразумевает участие  двух систем организма (например, кожа + дыхательные пути; кожа + сердечно-сосудистая система), иногда она может протекать только как острая сердечная или дыхательная недостаточность; как артериальная гипотензия или как поражение кожи. Адреналин показан и в случаях подозрения на АФ, даже если речь идет только об одной системе [18].

Адреналин

 

Показания, механизмы действия

 

Адреналин практически не имеет противопоказаний при лечении  АФ (в педиатрическом руководстве  Евросоюза эксперты рекомендуют  с осторожностью назначать его  детям с гипертрофической кардиомиопатией) [29].

 

Способность адреналина устранять  патофизиологические последствия  АФ связана с его прямым альфа- и бета-адренергическим действием. При использовании адреналина еще очень важны такие моменты, как время его введения больному от начала эпизода АФ, дозировка и частота назначения.

 

Действия адреналина заключаются  в следующем:

увеличивает резистентность периферических сосудов и купирует периферическую вазодилатацию, что приводит к уменьшению признаков ангионевротического отека и крапивницы. Бета-1-адренергический эффект препарата проявляется в положительном хронотропном и инотропном воздействии на сердце, в то время как бета-2-адренергический эффект приводит к бронходилатации и уменьшению выброса воспалительных медиаторов из тучных клеток и базофилов;

может вызвать сильный  спазм периферических сосудов, особенно при заболеваниях почек и других внутренних органов;

в целом стимулирует метаболизм, повышая потребление кислорода, вызывает развитие ацидоза вследствие накопления молочной кислоты, усиливает  липолиз и способствует возникновению гипергликемии в результате стимуляции гликогенолиза.

 

Все эти механизмы действия адреналина позволяют улучшить кожные, респираторные и сердечно-сосудистые показатели при АФ.

 

Дозировка и побочное действие

 

Адреналина гидрохлорид  выпускают в виде 0,1% раствора в  ампулах по 1 мл (в концентрации 1:1000 или 1 мг/мл).

 

Рекомендуемая при АФ доза адреналина в/м составляет: для детей 0,01 мл (мг)/кг; для взрослых — от 0,2 до 0,5 мл (максимум). Практически доза адреналина при АФ колеблется между 0,15 мл (у детей весом до 25 кг) и 0,3 мл — при весе более 30 кг и взрослым (в США максимальная доза для взрослых составляет 0,5 мл).

 

Некоторым пациентам с  персистирующими симптомами АФ может потребоваться повторное введение адреналина — решение зависит от ответа на терапию, тщательного контроля над жизненно важными признаками и клинического состояния пациента. Так, в одном ретроспективном исследовании сделан вывод о том, что из 105 случаев АФ в 36% требовалась более одной инъекции адреналина [18, 26].

 

Возможные эффекты адреналина в зависимости от диапазона применяемых  доз [29]:

сосудосуживающий (почки): менее 1 мкг/мин;

кардиостимулирующий (активация бета-адренорецепторов сердца): от 1 до 4 мкг/мин;

нарастающий альфа-адреностимулирующий: от 5 до 20 мкг/мин;

преобладающий альфа-адреностимулирующий: более 20 мкг/мин.

 

Таким образом, малые (менее 1 мкг/мин) дозы адреналина могут послужить  причиной развития острой почечной недостаточности, высокие — вызвать острый инфаркт  миокарда, выраженные аритмии и метаболический ацидоз.

 

Даже в тех случаях, когда адреналин был использован  в первые минуты после развития АФ, больной может погибнуть. Возможные причины летального исхода: плохая абсорбция адреналина или упущенная необходимость введения повторных доз.

H1- и H2-антигистаминные  средства

 

Из-за замедленного начала действия и ограниченного воздействия  на симптомы АФ антигистаминные препараты  не следует использовать первоочередно [1, 18, 30]. Н1-антагонисты (цетиризин или Димедрол) могут лишь облегчить кожные симптомы АФ (крапивница, зуд и ангионевротический отек), но они никак не влияют на симптомы респираторной, сердечно-сосудистой систем, а также желудочно-кишечного тракта. Если у пациента нет рвоты, лучше назначить цетиризин, поскольку он действует быстрее, чем Димедрол, и оказывает гораздо меньшее седативное действие. Сочетанное использование H2- (ранитидин) и Н1-антагонистов лучше купирует кожные проявления, чем монотерапия H1-антагонистом [18, 30].

Кортикостероиды

 

По заключению недавно  опубликованного повторного метаанализа Cochrane, глюкокортикостероиды проявляют полную неэффективность при лечении АФ [31]. В связи с медленным началом терапевтического действия (через 4–6 ч) скорее всего будет мало пользы от их использования в острой фазе АФ. Тем не менее большинство экспертов по-прежнему рекомендует вводить системные кортикостероиды при АФ; возможно, тем самым удастся предотвратить ее повторение или затяжное течение [18].

 

С другой стороны, кортикостероиды  имеют важное значение в лечении аллергических болезней (бронхиальная астма, аллергический ринит), что подразумевает настоятельную необходимость их назначения таким больным. Рекомендуемая доза: преднизон перорально в дозе 1 мг/кг (максимум однократно 60–80) или в случаях более тяжелых реакций — метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг в/в (максимум однократно 60–80 внутривенно (в/в)) (табл. 1) [27, 30].

Ингаляционные препараты

 

При бронхоспазме и одышке (особенно если у больного в анамнезе бронхиальная астма) дают вдохнуть сальбутамол (через спейсер или небулайзер) каждые 20 мин или постоянно по мере необходимости. У детей со стридором некоторое облегчение наступает после вдыхания адреналина через небулайзер [28]. Адреналин и в таких случаях остается препаратом I линии.

Правила назначения адреналина внутривенно

 

Показания

 

Из-за риска развития потенциально смертельной аритмии и других кардиальных осложнений, адреналин  следует вводить в/в только в  особых случаях: пациентам, которые  не реагируют на внутривенную инфузионную терапию и несколько инъекций адреналина в/м или п/к; при тяжелой артериальной гипотензии; легочно-сердечной недостаточности [18]. Сюда же относят больных, которым требуется длительное время для транспортировки до стационара или прибытия бригады скорой помощи (в США бригада должна прибыть к такому больному не позже, чем 20 мин после появления АФ).

 

Несомненно, большую роль при в/в введении адреналина будет играть доступность мониторинга гемодинамики, что включает ежеминутное измерение пульса, АД, запись ЭКГ.

 

Дозировка

 

Хотя точная схема введения и дозировка адреналина для в/в введения не установлены, проспективные исследования указывают на эффективность 1:100000 раствора адреналина (0,1 мг в 100 мл физиологического раствора), который вводят со скоростью 30–100 мл/ч (5–15 мкг/мин), титруя дозу до появления клинического ответа или побочных действий (токсического эффекта) адреналина. В международных руководствах обсуждаются другие протоколы: инфузию адреналина начинают с добавления 1 мг (1 мл) раствора адреналина в 250 мл 0,9% физиологического раствора или в 5% раствор декстрозы (особенно в тех случаях, если пациент находится в группе риска: имеет низкий уровень сахара или высокий уровень натрия в крови) до концентрации 4,0 мкг/мл. Полученный раствор 1:250000 вводят внутривенно капельно со скоростью 1 мкг/мин (15 кап./мин с помощью микроаппарата (60 кап./мин = 1 мл = 60 мл/ч)), титруя дозу до достижения гемодинамического ответа и повышая максимум до 10,0 мкг/мин у взрослых и подростков. Доза для детей составляет 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг 1:10000 раствора; максимум 0,3 мг). Альтернативно в педиатрии используют Правило 6 (табл. 2).

 

Таким образом, введение адреналина в/в показано пациентам с тяжелой артериальной гипотензией или остановкой сердца при отсутствии ответа на его инъекции в/м и проведенную инфузионную терапию.

 

Клинические наблюдения показывают, что АФ может в редких случаях  быть причиной ишемии миокарда, эмболии, острого коронарного тромбоза и  т. п., особенно у молодых людей.

 

 

 

Побочное действие

 

Есть мнения о том, что  в/в введение адреналина при АФ может привести к стресс-индуцированной кардиопатии. При АФ имеет место компенсаторный выброс катехоламинов через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, с одной стороны; с другой стороны — гистамин стимулирует их высвобождение путем прямого действия на медулярные клетки надпочечников [35, 36]. Кроме того, введение катехоламинов — адреналина и норадреналина — для купирования гемодинамических нарушений при АФ также способствует увеличению их уровня в плазме крови. Возможно, повышение уровня циркулирующих катехоламинов при АФ провоцирует развитие стресс-индуцированной кардиомиопатии и ее осложнений в острой фазе (наиболее распространенные из них — застойная сердечная недостаточность, тяжелый кардиогенный шок и фибрилляция желудочков).

 

Предположительно, артериальная гипотензия, которая развивается  после в/в введения адреналина, есть результат его побочного действия на сердце. Одним из таких осложнений ученые рассматривают кардиомиопатию такотсубо, описанную впервые в Японии, а затем и во многих других странах мира [35]. Кардиомиопатия такотсубо чаще всего развивается после высоких доз адреналина и клинически напоминает инфаркт миокарда: у больных с АФ, которым в/в ввели адреналин, появляются боль в груди, с внезапным развитием сердечной недостаточности, изменения на ЭКГ, характерные для переднего инфаркта миокарда (подъем сегмента ST в отведениях I и aVL и депрессия сегмента ST в отведениях III и aVF), незначительное повышение биомаркеров (тропонин I (норма < 0,03 м мкг/л) и креатинкиназа-MB (норма < 12 МЕ/л) при нормальной коронарной ангиографии [35, 36]. Однако патогномоничными являются изменения подвижности сердечной стенки левого желудочка — нормальные сокращения или гиперкинез его основания в сочетании с акинезом или дискинезом остальных отделов. Хотя классическое ангиографическое описание кардиомиопатии такотсубо включает шарообразное расширение верхушки, встречаются и другие варианты — выбухание межжелудочковой перегородки или, в более редких случаях, выбухание других сегментов. При благоприятном исходе начального приступа функция левого желудочка восстанавливается в течение 2 месяцев. Поскольку при стресс-индуцированной кардиопатии имеется избыток эндогенных катехоламинов, дополнительно вводить синтетические катехоламины пациентам с гемодинамической нестабильностью или кардиогенным шоком следует крайне осторожно.

 

Острый коронарный синдром, который развивается вторично из-за действия медиаторов аллергии на сосуды сердца, известен как синдром Kounis («аллергическая стенокардия» или «аллергический инфаркт миокарда»). В патогенез болезни включаются гистамин и тучные клетки, которые инфильтрируют ткань сердца у таких больных [37]. Полагают, что адреналин при синдроме Kounis усугубляет ишемию миокарда и вызывает спазм коронарных сосудов. Синдром чаще всего возникает у пациентов с лекарственной аллергией на бета-лактамные антибиотики (описан у больных в возрасте 13–72 лет), а также при введении ряда препаратов (морфин, кодеин и меперидин), которые могут вызвать массивную дегрануляцию тучных клеток и ухудшение аллергических реакций (фентанил и его производные в более слабой степени активируют тучные клетки и потому должны быть препаратами выбора при наркотической анальгезии). Клинические проявления синдрома Kounis: боль в груди, артериальная гипотензия, которые возникают в течение 30 мин после введения лекарственного средства. У большинства больных обнаруживают увеличение концентрации тропонина, изменения на ЭКГ (повышение сегмента ST практически у всех пациентов); по данным катетеризации сердца могут быть или нет изменения. В таких случаях адреналин используют крайне осторожно, показано назначение коронаролитиков.

 

Вероятность развития вышеперечисленных  серьезных осложнений является главной  причиной, по которой рекомендуется  воздержаться от широкого применения адреналина в официнальной ампулированной форме, особенно без врачебного контроля.

 

За рубежом эта проблема уже давно решена с помощью  специального шприца с адреналином  в виде аутоинъектора (его торговые названия EpiPen, Аnа-Kit, Twinject и т. п.).

Что такое аутоинъектор эпинефрина?

 

Уникальная разработка аутоинъектора эпинефрина состоит в том, что после соответствующего обучения пациент в необходимых случаях самостоятельно вводит себе адреналин в фиксированной дозе — в нужное время и в нужной дозе! Так, одно из таких устройств — Эпипен содержит 2 мл адреналина, однако после инъекции 1,7 мл раствора остается в шприце и не используется более. Хотя сама игла аутоинъектора короткая, давление в 14,6 мм рт. ст. позволяет 0,3 мл адреналину достичь мышцы. «Оптимальный дозовый режим» у детей при весе до 25 кг — 0,15 мл; старшего возраста и взрослых с весом > 30 кг — 0,3 мл. Недавно было установлено, что использование Эпипена через 1 сек от начала АФ так же эффективно, как и через 10 сек, о чем свидетельствовала почти постоянная концентрация препарата в плазме крови.

 

За рубежом врач обязан выписать аутоинъектор эпинефрина пациентам, имеющим в анамнезе: АФ или тяжелые аллергические реакции, вызванные пищей (арахис, орехи, морепродукты, молоко и др.); генерализованную крапивницу при укусах насекомых; некоторых сопутствующих заболеваниях (бронхиальная астма, применение неселективных бета-адреноблокаторов и т. п.); кто живет в отдаленных районах вдали от доступа медицинской помощи [1, 2, 27, 30].