Выполнила: Татиева М.А.
Е-079
Проверил: Зелинский В.А.
Карагандинский Государственный Медицинский
Университет
ТЕМА: «Алгоритм диагностики\оказания
неотложной помощи при тромбоэмболии
легочной артерии»
Караганда 2015г.
- Тромбоэмболия лёгочной артерии
(ТЭЛА) — закупорка лёгочного ствола или его ветвей в результате отрыва тромба, образовавшегося в венах, полостях сердца. Чаще всего в лёгочную артерию попадают тромбы из глубоких вен нижних конечностей (около 90% случаев), реже — из правых отделов сердца.
-преклонный возраст,
-постельный режим более 3 дней,
длительная иммобилизация нижних
конечностей;
-инсульт,
-операции на тазовых органах
или нижних отделах брюшной
полости в предыдущие 4-6 недель;
-травма, в том числе травма
спинного мозга;
-ожирение;
-приём оральных контрацептивов;
беременность;
-злокачественные новообразования
(лёгкого, предстательной, поджелудочной
железы),
-инфаркт миокарда; дилатационная
кардиомиопатия; застойная сердечная
недостаточность;
-мерцательная аритмия;
-сепсис;
-эритремия; миеломная болезнь,
-нефротический синдром.
- Вероятность ТЭЛА при наличии 3 и более перечисленных факторов
— высокая; 2 факторов — умеренная; менее
2 факторов — низкая.
- ТЭЛА бывает острой, подострой; рецидивирующей.
- Для образования тромба необходимо наличие
трех условий:
- - повреждение стенки сосуда;
- - замедление тока крови в этом месте;
- - повышение свертываемости крови.
ПРИЧИНЫ ТЭЛА
►Депонирование крови
- Икроножные мышцы, действуя как венозный насос, обеспечивают
обратный кровоток к сердцу. При вынужденной иммобилизации(послеоперационный постельный режим, гипсование,парализованная конечность) возникает венозный застой. Особенноэто касается пожилых и тучных пациентов, а также у лиц с
варикозным расширением вен, для которых иммобилизация даже втечение 3 или 4 дней может быть критической;
► Повреждение венозной стенки
- В результате повреждения активизируется механизм коагуляции;
► Патологический механизм тромбообразования
- В результате врожденных дефектов тромбообразования( тромбофилия, нарушения V фактора Лейдена -встречается у 5%населения и увеличивает риск тромбоза в 10 раз ) иприобретенных(употребление оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность и злокачественные заболевания).
Физикальный осмотр
►Цианоз различной степени выраженности,
гипертермия (даже при наличии коллапса),тахипноэ.
►При осмотре больного могут определяться
признаки легочной гипертензии и острого
легочного сердца набухание и пульсация шейных
вен, расширение границ сердца вправо,
эпигастральная пульсация, усиливающаяся на
вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной
артерии.
►Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые
хрипы на ограниченном участке, возможно
появление и сухих хрипов, шум трения плевры,
увеличение печени.
- -варикозно расширенные поверхностные вены,
- -болезненность, локальное уплотнение, покраснение, жар, отёчность в области поверхностных вен,
- -асимметричный односторонний отёк стопы, голени; бедра;
- -болезненность при пальпации в проекции глубоких вен голени;
- -асимметрия окружности голени и бедра на уровне 15см над наколенником на 1-1,5см и более;
- -положительный тест Ловенберга — болезненность икроножных мышц при сдавлении манжетой сфигмоманометра в 150-160мм рт ст (в норме болезненность появляется при давлении более 180мм рт ст);
- -появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);
- -положительная проба Мозеса (болезненность при сдавлении голени в переднезаднем направлении, и её отсутствие при сдавлении голени с боков);
- -признак Лувеля (появление боли в ноге при кашле и чиханье).
При осмотре обращают внимание на
возможные проявления флеботромбоза.
- У половины больных ТЭЛА тромбоз
глубоких вен остается бессимптомным.
- ТЭЛА сопровождается или
проявляется обмороком в 13% случаев.
- ЭКГ при ТЭЛА: поворот электрической
оси сердца вправо (синдром Мак-Джина—Уайта — глубокий зубец S в I стандартном
отведении, глубокий зубец Q и отрицательный
зубец Т в III отведении), то есть
признаки перегрузки правого предсердия ИЛИ полная блокада правой
ножки пучка Гиса ИЛИ инфарктоподобные изменения — элевация ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в
грудных отведениях V1-4 (в отличие от инфаркта
миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные
изменения) ИЛИ инверсия зубца Т V1-3.
- В
20% случаев ТЭЛА не вызывает изменений
на ЭКГ.
- Рентгенологические признаки ТЭЛА: высокое стояние купола диафрагмы; дисковидный
ателектаз; полнокровие одного из корней
лёгких или «обрубленный» корень; обеднение
лёгочного рисунка над ишемизированной зоной; периферическая треугольная тень воспаления или плевральный выпот.
- У большинства пациентов рентгенологические
изменения отсутствуют.
- Осложнения ТЭЛА: инфаркт лёгкого,
лёгочная гипертензия.
- Вместе с тем, ни клинические признаки,
ни стандартные методы обследования (обычные
лабораторные тесты, электрокардиография,
рентгенография органов грудной клетки)
не дают возможности ни подтвердить, ни
исключить диагноз ТЭЛА. К чувствительным
и специфичным методам диагностики этой
патологии относятся определение D-димера, ЭхоКГ, компьютерная томография (КТ), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ультрасонография, КТ-венография).
- Компьютерная томография
легочных сосудов.
- В настоящее время
спиральная компьютерная томография с контрастированием — это стандарт неинвазивной диагностики ТЭЛА ввиду простоты проведения и высокой чувствительности и специфичности.
- Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70% и специфичность 90%, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография — чувствительность 83% и специфичность 96%.
Эхокардиография.
ЭхоКГ-обследование имеет множество
достаточно специфичных симптомов диагностики
ТЭЛА. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют:
- расширение правых отделов сердца,
- выбухание межжелудочковой перегородки
в сторону левых отделов,
- парадоксальное движение межжелудочковой
перегородки в диастолу[показать] .
- непосредственная локация тромба в легочной
артерии,
- выраженная регургитация на трикуспидальном клапане,
- признак 60/60 [показать] .
Признаки перегрузки ПЖ:
- тромб в правых отделах сердца;
- диаметр ПЖ более 30 мм (парастернальная позиция) или соотношение ПЖ/ЛЖ > 1;
- систолическое сглаживание МЖП;
- время ускорения (АссТ) < 90 мс или градиент давления недостаточности трехстворчатого клапана > 30 мм рт.ст. при отсутствии гипертрофии ЛЖ.
- Примечание: сокращения на картинках:
СЛ - сердечно-легочная, СЛП - сердечно-легочная
патология
- Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия – достаточно чувствительный
метод диагностики, который используется
преимущественно в тех случаях, когда
противопоказана КТ .
- При негативных
результатах сцинтиграфии у пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА можно исключить диагноз тромбоэмболии (I, A).
- Положительные
результаты сканирования у пациентов
с высокой вероятностью ТЭЛА подтверждают
диагноз, но у пациентов с низкой вероятностью
ТЭЛА для уточнения диагноза могут потребоваться
дополнительные методы обследования .
Частота ранних симптомы ТЭЛА
►Тахипноэ более 20 в мин – 92%
►Боль в груди - 88%
►Чувство страха – 59%
►Кашель ( в отсутствии ХОБЛ – непродуктивный ) – 50%
►Тахикардия более 100 в мин. – 44%
►Лихорадка более 37,8 (как правило, постоянная) – 43%
►Кровохарканье ( обычно – прожилки крови в мокроте ) –30%
►Тромбофлебит – 32%
►Повышение альвеолярно-артериальной разницы (РО2) –80%
►Усиление легочного компонента второго тона над легочной
артерией – 53%
►Хрипы в легких – 48%
►Шум трения плевры – 20%
►В 80% общие клинические анализы крови - без патологии
- Дифференциальная диагностика должна проводиться со:
- стенокардией
- инфарктом миокарда
- ГЭРБ
- расслоением стенки аорты
- перфоративной язвой желудка
- раком кардиального отдела
желудка.
Мероприятия |
Цель |
Догоспитальный этап
-вызвать врача через третье
лицо
-уложить больного и успокоить,
расстегнуть стесняющую одежду,
открыть окно
-дать кислород со скоростью
10 л/мин
-контроль гемодинамики, температуры,
ЧДД
-снять ЭКГ
-провести пульсоксиметрию
-морфин 1 мл 1% раствора в 9 мл
физраствора в/в дробно
-допамин 200мг в 250мл физраствора в/в капельно
-эуфиллин 2,4% 10мл в 10мл физраствора в/в
медленно струйно
-аспирин 250-500мг разжевать и рассосать
во рту
-гепарин 15000-25000 ME в 10мл физраствора
в/в струйно медленно
В стационаре
-интубация трахеи и проведение
ИВЛ
-оперативное вмешательство |
оказание первой врачебной помощи
уменьшить нагрузку на ССС и гипоксию
уменьшить гипоксию
диагностика осложнений
диагностика осложнений
выявить гипоксемию
обезболивание
поднять АД
снижение давления в лёгочной артерии
профилактика повторного тромбоза
профилактика повторного тромбоза
компенсация ДН
Эмболэктомия |