Актуальные воздушно-капельные инфекции: птичий грипп, легионеллез, атипичная пневмония

1999 - в Гонконге, вирус птичьего гриппа А H9N2 инфицировал двоих детей. Оба ребенка выздоровели, других случаев заболевания зарегистрировано не было. Исследования показали, что источником инфекции была домашняя птица, от которой вирус напрямую передался человеку. Однако возможность передачи вируса от человека к человеку полностью не исключалась. Кроме того сообщалось о нескольких случаях инфекции вирусом H9N2 среди людей в материковой части Китая в 1998-1999 годах.

2003 - два случая  инфекции птичьего гриппа H5N1 произошли в Гонконгской семье, приехавшей из Китая. Один человек погиб, другой выздоровел. Где и как произошло заражение этой семьи, не установлено. Другой член этой семьи погиб от респираторного заболевания в Китае, но тестирование этого случая проведено не было. О других случаях заболевания не сообщалось.

2003 - Два случая  инфекции вирусом птичьего гриппа H7N7 среди рабочих птицеферм и членов их семей были установлены в Нидерландах в ходе вспышки птичьего гриппа среди домашней птицы. Вирус был обнаружен у 86 человек, ухаживающих за зараженной птицей, и 3 человек - членов их семей. Симптомы чаще всего ограничивались инфекцией глаз с некоторыми симптомами респираторных заболеваний, однако 1 пациент погиб (ветеринар, посещавший пораженную ферму). Есть несколько предположительных случаев передачи вируса от человека человеку.

2003 - установлена  инфекция H9N2 у ребенка в Гонконге. Ребенок был госпитализирован и выздоровел.

2004 - вспышка  птичьего гриппа H5N1 среди людей:

3.2. Эпидемиология  заболевания (резервуар, механизм  передачи, восприимчивость и иммунитет,  особенности эпидемиологического  процесса)

В мае 1997г. 3-летний мальчик в Гонконге страдал от лихорадки, язвах в горле и кашля. Его болезнь продолжалась около 2 недель, и он умер от пневмонии. Из трахеальной жидкости был выделен вирус гриппа А, однако он не мог быть типирован стандартными реагентами. Это заставило думать о новом штамме. В августе три лаборатории независимо идентифицировали этот вирус как штамм нового для людей гриппа А (H5N1). До заболевания мальчик имел контакт с инфицированными курами. Таким образом, это был первый подтвержденный документально случай инфекции вирусом А птичьего гриппа H5N1 у человека. До этого случая считалось, что вирус птичьего гриппа поражает только птиц. Затем инфекция этим же вирусом была подтверждена у 17 других пациентов в возрасте от 2 до 60 лет. К январю 1998 года 6 человек умерли от болезни. Прямых доказательств передачи вируса от человека к человеку нет: все инфицированные (даже живущие вместе в одной комнате) имели контакт с инфицированной птицей. Никаких вакцин для этого штамма нет, и в настоящее время предпринимаются попытки найти кандидатный вакцинный штамм для разработки и производства коммерческой вакцины.

Основные отличительные  особенности вируса образца 2004 года кратко можно сформулировать следующим  образом:

Вирус стал более  вирулентным, что свидетельствует  о мутации вируса.

Вирус преодолел  межвидовой барьер от птиц к человеку, однако пока нет доказательств того, что вирус передается напрямую от человека к человеку (все заболевшие люди имели прямой контакт с зараженной птицей).

Вирус поражает и убивает в основном детей.

Источник заражения  и пути распространения вируса не определены, что делает ситуацию с  распространением вируса практически  не контролируемой.

Меры по предотвращению распространения - полное уничтожение  всего поголовья птицы.

Вспышка птичьего гриппа в  Гонконге с особой отчетливостью продемонстрировала роль домашней птицы как источника инфекции для человека.

В мае 2001 года вирус гриппа А субтипа H5N1 был выделен из мяса уток, импортированного в Северную Корею из Китая. Несмотря на то, что этот изолят не был столь патогенен, как выделенный в 1997 году, сам факт выделения высокопатогенного вируса гриппа H5N1 из домашней птицы говорит о том, что циркуляция вируса в Китае продолжается и может представлять риск переноса вируса от птиц к человеку. Перманентная циркуляция вируса птичьего гриппа типов H5N1 и H9N2, преодолевших видовой барьер от птиц к человеку в 1997 и 1999, потенциально может вызвать пандемию среди людей. Однако, несмотря на то, что вирус птичьего гриппа обладает некоторыми признаками пандемичного вируса, он не обладает способностью быстро распространяться среди популяции людей, что является необходимым условием для возникновения пандемии.

Птичий вирус трудно остановить, поскольку вирус, по-видимому, мутировал  со времени последней вспышки  в Гонконге в 1997 и 2003 году. Мигрирующие птицы могут распространять его, что подтверждает тот факт, что в Гонконге был найден погибший обыкновенный сокол (сапсан), переносящий этот вирус.

В отличие от вируса 1997 и 2003 года вирус H5N1 образца 2004 года стал более вирулентным, о чем свидетельствует необычно большое количество погибшей домашней птицы. Это увеличивает риск заболевания людей. Необходимо обратить внимание и на увеличивающуюся опасность охлажденного и замороженного мяса домашней птицы, поскольку вирус H5N1 может сохраняться в течение многих лет при температуре ниже -700С. Однако он уничтожается при качественном приготовлении мяса.

Локализация вспышек птичьего гриппа зависит от точности идентификации  способов распространения вируса. Необычно то, что он первично распространяется перелетными птицами. Из предыдущего опыта известно, что ответственными за распространение птичьего гриппа между фермами являются люди и оборудование. В 1997 году вспышку в Гонконге удалось локализовать благодаря тому, что было уничтожено все поголовье домашней птицы в стране. В настоящее время вирус распространился среди домашней птицы по всей Азии, поэтому локализовать вспышку гораздо сложнее.

По сравнению с предыдущими  вспышками, эпидемия птичьего гриппа 2004 года может охватить гораздо большее число ферм. Одновременно возможна трансмиссия вируса через Азию, так как не контролируются факторы, вызывающие распространение вируса. ВОЗ отмечает, что почти одновременные вспышки птичьего гриппа в Японии, Северной Корее, Вьетнаме, а теперь и в Таиланде и Камбодже исторически беспрецедентны и существует опасение, что этот новый, вирулентный штамм вируса птичьего гриппа может поразить весь мир.

Скорость эволюции вируса птичьего гриппа в природных хозяевах (водоплавающие птицы, ржанки и чайки) и аберрантных хозяевах (куры, индейки, поросята, лошади и люди) различается. Скорость эволюции, определенная для всех трех вспышек, была сходной со скоростью, наблюдаемой у млекопитающих, что служит веским доказательством адаптации вируса птичьего гриппа к новым видам хозяев. Пока что, по-видимому, птичий грипп не передается от человека к человеку, однако из-за эпидемии среди домашней птицы такая передача становится все более вероятной. Необходима всего лишь правильная рекомбинация между штаммом H5N1 и сосуществующим штаммом гриппа человека. Это может произойти, если кто-либо из людей или других животных заболеет человеческим и птичьим гриппом одновременно, что позволит вирусам обменяться генами и образовать новый штамм, который сможет легко передаваться от человека к человеку. До сих пор нет доказательств, что это произошло, поскольку во всех известных случаях болезни инфицирование происходило при прямом контакте с курами. Данная ситуация опасна тем, что если возникнет пандемия, она будет более трагична по последствиям, чем пандемия 1968 года.

3.3. Клинические проявления, патогенез

Симптомы птичьего гриппа у человека варьируют от типичных гриппоподобных симптомов (лихорадка, кашель, боль в горле и боль в мышцах) до инфекции глаз, пневмонии, острого респираторного заболевания, вирусной пневмонии и других тяжелых, угрожающих жизни симптомов.

Инкубационный период птичьего гриппа H5N1 может быть длиннее, чем у обычного сезонного гриппа, инкубационный период которого длится около 2-3 дней. Имеющиеся на сегодняшний день данные об инфекции H5N1 свидетельствуют о том, что ее инкубационный период длится от 2 до 8, а иногда даже до 17 дней. Однако возможность многократного контакта с вирусом затрудняет точное определение инкубационного периода. В настоящее время ВОЗ рекомендует брать за основу при расследованиях на местах и отслеживании лиц, имевших контакты с пациентами, инкубационный период в 7 дней.

Первоначальные симптомы включают повышение температуры, обычно выше 38°С, и признаки, схожие с признаками гриппа. У некоторых пациентов в качестве ранних симптомов также отмечались диарея, рвота, боль в области живота и груди и кровотечения из носа и десен. Водянистая диарея без крови чаще наблюдается в случае птичьего гриппа H5N1, чем в случае обычного сезонного гриппа. Однако спектр клинических симптомов может быть шире, а респираторные симптомы проявлялись не у всех пациентов с подтвержденным заболеванием. У двух пациентов из южного Вьетнама клиническим диагнозом был острый энцефалит, и ни у одного из них не проявлялись респираторные симптомы. В другом случае, у пациента из Таиланда, наблюдались повышение температуры и диарея, но отсутствовали респираторные симптомы. Все три пациента в недавнем прошлом имели прямые контакты с инфицированными домашними птицами.

Характерным для многих пациентов является появление симптомов в нижних дыхательных путях в начале болезни. У многих пациентов обнаруживались симптомы в нижних дыхательных путях, когда они впервые обращались за медицинской помощью. По имеющимся на сегодняшний день данным, трудности в дыхании развиваются примерно через пять дней после появления первых симптомов болезни. Часто наблюдаются дыхательная недостаточность, хриплый голос и крепитация на вдохе. Мокрота выделяется в разных количествах и иногда с кровью. Совсем недавно выделения из органов дыхания с примесью крови наблюдались в Турции. Почти у всех пациентов развивается пневмония. Во время вспышки болезни в Гонконге у всех тяжелобольных пациентов развилась первичная вирусная пневмония, которая не поддается лечению антибиотиками. Ограниченные данные о пациентах во время нынешней вспышки H5N1 указывают на наличие первичной вирусной пневмонии, как правило, без микробиологического подтверждения дополнительной бактериальной инфекции. Врачи в Турции также сообщили о пневмонии как об устойчивом признаке в тяжелых случаях заболевания; как и в других местах, эти пациенты не реагировали на лечение антибиотиками.

У пациентов, инфицированных вирусом H5N1, происходит быстрое клиническое ухудшение. В Таиланде период между появлением симптомов болезни и развитием острой дыхательной недостаточности составлял около шести дней, при диапазоне от 4 до 13 дней. В тяжелых случаях в Турции врачи наблюдали дыхательную недостаточность через три-пять дней после появления симптомов болезни. Еще одним общим признаком является множественная дисфункция органов. Общими лабораторными патологиями являются лейкопения (в основном, лимфопения), тромбоцитопения (от легкой до среднетяжелой формы), повышенные аминотрансферазы и в некоторых случаях рассеянная внутрисосудистая коагуляция.

Патогенез вируса птичьего гриппа изучался на мышах, поскольку  это одна из наиболее широко применяемых  и изученных моделей для исследования патогенеза вирусов на млекопитающих, однако в качестве альтернативы предлагается изучать вирус птичьего гриппа на хорьках, для которых он также является патогенным.

Исследование  патогенности птичьих и человеческих изолятов вируса H5N1 из Гонконга на 6-8 недельных мышах показало, что как птичьи, так и человеческие изоляты вызывали у мышей заболевание, характеризующееся гипотермией, клиническими симптомами, быстрой потерей веса и 75-100% смертностью на 6-8 день после инфицирования. Три изолята не из Гонконга не давали никаких клинических проявлений. Один изолят A/tk/England/91 (H5N1) вызывал заболевание средней тяжести и все животные, кроме одного, выздоровели. Инфекция приводила к поражению (от легкого до тяжелого) как верхних, так и нижних отделов респираторного тракта. Наиболее часто вирус вызывал некрозы в респираторном эпителии полости носа, трахеи, бронхах и бронхиолах с сопутствующим воспалением. Наиболее серьезные и обширные поражения наблюдались в легких мышей, инфицированных гонконгским вирусом птичьего гриппа, в то время как у мышей, инфицированных вирусами A/ck/Scotland/59 (H5N1) и A/ck/Queretaro/95 (H5N2), поражения были слабыми или не наблюдались вовсе. Вирусы A/ck/Italy/97 (H5N2) и A/tk/England/91 (H5N1) проявили промежуточную патогенность, давая поражения респираторного тракта от слабых до средних. Кроме того, инфекция, вызванная различными изолятами вируса, могла быть в дальнейшем определена по иммунному ответу мышей. Изоляты не гонконгского происхождения после инфицирования вызывали продуцирование повышенных уровней активного трансформирующего фактора роста, в то время как гонконгские изоляты такого не вызывали.

При заражении  мышей человеческим изолятом вируса гриппа А H5N1, выделяются две группы, отличающиеся по вирулентности. Используя современные методы генетики, было показано, что мутация в позиции 627 в белке РВ2 влияет на исход инфекции у мышей. Более того, высокая расщепляемость гемагглютина является необходимым условием летальности инфекции.