Дифференциальная диагностика нарушений письма и чтения

   Дифференциальная диагностика нарушений письма и чтения

 

Раннее  выявление предрасположенности  к дислексии

    Диагностика дислексии и дисграфии основана на использовании сложного комплекса обследований с участием нескольких специалистов - психиатра, логопеда, психолога .Это обследование включает несколько батарей тестов, оценивающих ребенка по следующим направлениям: 
 
1) оценка речевого развития; 
 
2) оценка умственного развития и, в первую очередь, невербального интеллекта; 
 
3) определение психоорганической симптоматики; 
 
4) оценка реакции ребенка на трудности в обучении. 
 
Как правило, это трудоемкое обследование проводится в специализированных центрах, куда обращаются родители, дети которых испытывают серьезные проблемы с письмом и чтением в школе.

Первый  этап обследования - оценка речевого развития, начинается с анализа чтения и письма у ребенка. При этом определяется степень отставания развития этих навыков от возрастной нормы (поскольку встречаются случаи завышенных требований родителей) и специфичность делаемых ребенком ошибок. Выявление у ребенка, который 1-1,5 года проучился в школе, отставания развития письма и чтения (полное незнание или частичное знание букв алфавита, чтение по буквам или только глобальное - по словам, умение написать только несколько коротких запомненных наизусть слов и др.) и специфических ошибок (замены ударных гласных, замены согласных близких по слухо-произносительным признакам, расщепления йотированных гласных, раздельное написание частей слова и т.д.), однако, не дает основания для заключения о наличии у ребенка дислексии или дисграфии. Это определяется тем, что такие нарушения могут быть следствием общей задержки психического или речевого развития. Поэтому на втором этапе производится оценка умственного развития с использованием тестов, ориентированных на оценку невербального интеллекта (невербальная часть методики Векслера, прогрессивные матрицы Равена и др.). На третьем этапе определяется состояние устной речи, которое предполагает оценку сложности и длины используемых фраз, грамматической правильности речи, объема словарного запаса, качества произношения отдельных звуков речи, различения фонем, фонематического анализа и синтеза. Для выявления конституциональной или органической природы расстройства чтения или письма и определения направлений медикаментозно-психотерапевтического лечения проводится оценка психоорганической симптоматики и психологическое тестирование.

   На основании совокупности результатов этого многоэтапного обследования производится:

   - во-первых, дифференциальная диагностика дислексии и дисграфии от вторичных нарушений письменной речи, обусловленных задержкой психического развития, общим недоразвитием устной речи, "педагогической запущенностью".

 - во-вторых, определяются направления и приемы лечебно-коррекционной работы.

        Безусловным достоинством этого обследования является то, что оно не только позволяет в значительной части случаев диагносцировать дислексию и дисграфию, но и дает полную информацию о состоянии всех систем, участвующих в формировании письма и чтения. Очевидны также его недостатки: обследование проходят, как правило, дети, у которых имеются грубые нарушения чтения и письма и при этом в течение достаточно длительного времени. Это приводит к тому, что у значительной части детей дислексия и дисграфия выявляется поздно, а дети с негрубыми нарушениями нередко оказываются вообще невыявленными. Кроме того, данное обследование, по существу, не является методикой поскольку процедура обследования не формализована, не определен стандартный набор заданий, отсутствуют единообразные критерии интерпретации и возрастные нормы.

Решение проблемы лежит в  разработке формализованных надежных методов диагностики дислексии и дисграфии, которые имели бы четкие критерии разделения нормы и патологии, и, прежде всего, позволяли выявлять эти нарушения в раннем возрасте. Значение последнего определяется тем, что, как показывает практика, ранняя диагностика обеспечивает высокую эффективность и сокращение длительности лечебно-коррекционного курса. В ряде случаев при этом удается даже предотвратить развитие нарушений. 
 
Для выявления предрасположенности к дислексии в раннем возрасте предложен метод, состоящий из 5 заданий : 
 
1. Рядоговорение (ребенок должен перечислить по порядку времена года и дни недели). 
 
2. Ритмы (ребенок должен повторить постукивание экспериментатора, выполняемые с определенным ритмом). 
 
3. Тест "кулак-ребро-ладонь" (ребенок должен повторить последовательность движений руки экспериментатора). 
 
4. Повторение цифр (ребенок должен повторить по порядку последовательность из нескольких цифр, перечисленных экспериментатором). 
 
5. Ориентировка "право-лево" (ребенок должен поднять левую руку; показать правый глаз; поднять левую ногу; взяться левой рукой за правое ухо, правой рукой - за правое ухо, показать левой рукой правый глаз).

 

   По результатам выполнения заданий судят о наличии у ребенка предрасположенности к дисграфии и дислексии. Достоинствами метода является его формализованность - точно определен набор выполняемых заданий, критерии оценки результатов. К недостаткам следует отнести недостаточную точность выявления нарушений, которая составляет 65%; возможность использования только для выявления предрасположенности к дислексии. Эти обстоятельства, по-видимому, определили то, что данный метод не получил распространения в клинике. 
    В медико-логопедической практике для выявления предрасположенности к нарушениям письменной речи широко используется процедура определения навыков фонематического анализа речи [2]. В основе этой процедуры лежат представления о том, что причиной расстройств письменной речи служит фонетико-фонематическое недоразвитие ребенка. В процессе обследования ребенку предлагается набор заданий, оценивающих его способность устно производить анализ звукового состава слова. В их число входят [2]: 
 
- различение и выделение определенного звука в составе слова, 
 
- придумывание ребенком слов, 
 
- подбор ребенком картинок, названия которых начинаются на заданный звук, 
 
- распределение ребенком картинок, названия которых начинаются с наиболее часто смешиваемых детьми звуков, 
 
- сравнение слов (паронимов) по звуковому составу, 
 
- деление предложений на слова, слов на слоги, слогов на фонемы, 
 
- обнаружение ребенком искажения звуков (фонем) в произносимых другим человеком или им самим словах, 
 
- повторение за взрослым последовательности из 3-4 слогов (типа па-по-пу, па-ба-па); 
 
- выделение определенного звука или слога из цепочки звуков или слогов.

 

   При обследовании специалист (психоневролог, нейропсихолог или логопед) произносит слова и слоги, предъявляет картинки и просит ребенка выполнить последовательно каждое задание. По тому, насколько успешно ребенок справляется, судят о наличии у него предрасположенности к нарушениям письменной речи. Данная процедура, по существу, не является методом, поскольку отсутствуют четкий набор заданий, который должен выполнить ребенок (разные авторы предлагают и используют различное число и разные задания из описанного выше набора), точные критерии оценки результатов, нормативные данные. Достоинством процедуры является ее относительная простота. Недостатком - ее недостаточная специфичность, поскольку эти задания плохо выполняют дети с задержкой психического развития, общим недоразвитием речи, а также дети, не посещавшие детские сады и не получившие подготовку в этих навыках. Кроме того, как показывает практика, эта процедура, достаточно эффективная в выявлении дисграфии, малочувствительна к выявлению детей с дислексией.

 

     В процессе дифференциальной диагностики необходимо отграничить следующие формы нарушений письменной речи:

а) первичные, специфические  расстройства от вторичных, обусловленных умственной отсталостью, тугоухостью или педагогической запущенностью;

б) разные виды специфических  нарушений письма и чтения друг от друга: дисфазическую дислексию от дисгнозической, дисграфию от дисорфографии.

 

Отграничение  дислексии и дисграфий от вторичных нарушений письма и чтения при общем психическом недоразвитии

 

   Как известно, навыки письма и чтения усваиваются умственно отсталыми детьми медленнее, чем в норме.  При снижении интеллекта до степени имбецильности это, за редким исключением, становится вообще невозможным.

   При дислексии основные трудности выявляются к концу 1-го класса и позже (особенно при «дисгнозическом» варианте дислексии).

  Дети со специфическими нарушениями письменной речи социально адаптированнее, находчивее и сообразительнее в быту. Эмоциональные реакции у них дифференцированнее и живее. Даже в наихудших своих способностях — вербально-логическом мышлении — они опережают умственно отсталых детей и, что особенно важно, могут продуктивно использовать оказанную помощь и осуществлять перенос усвоенного навыка при решении аналогичных задач. Важной особенностью, отличающей их, является неравномерность, мозаичность структуры интеллектуальных функций.

  Более трудную задачу представляет отграничение дислексии, осложняющей умственную отсталость, от неспецифических нарушений письменной речи. Клиника психического недоразвития, осложненного дислексией, обычно своеобразна, атипична по синдромальной структуре. В большинстве случаев это дети с астенической формой олигофрении, характеризующейся неравномерностью интеллектуального развития, относительной сохранностью эмоционально-волевой сферы и способности сознавать собственную несостоятельность. 

 

Отграничение  от вторичных расстройств письменной речи при выраженном недоразвитии устной речи

 

   У детей с недоразвитием устной речи, начавших обучение сразу в речевой школе, серьезные затруднения в письменной речи возникают сравнительно редко: в 15-20% случаев. Однако темп усвоения материала у них безусловно ниже, чем у здоровых. Если же ребенок с подобным нарушением 2-3 года проучился в массовой школе, то тяжелые расстройства письма и чтения развиваются значительно чаще (в 40—50% случаев).

  Дифференциальный диагноз в таких случаях основывается на сопоставлении степени отставания в письме и чтении и тяжести недоразвития устной речи. При диагностике чтения с помощью СМИНЧ, переводя первичные данные в КТЧ, следует соотносить их в таблице не с возрастом, а с классом речевой школы, в котором учится ребенок. При таком подсчете дети с вторичным нарушением чтения будут иметь КТЧ, близкий к 100, а дети с дислексией — 80 и ниже.

 

Отграничение  от нарушений письма и чтения при  так называемой педагогической запущенности

 

      Под педагогической запущенностью принято подразумевать неполноценное усвоение школьных навыков, причиной которого являются педагогические упущения (низкая квалификация учителя, пассивность в оказании индивидуальной помощи, завышенная оценка знаний, недостаточный контроль усвоения знаний и т. п.) или многочисленные пропуски занятий по уважительным или неуважительным причинам. Происхождение нарушений чтения и письма при педагогической запущенности весьма многообразно. Одной из причин, например, может быть несоответствие темпа проработки материала в классе индивидуальному темпу, свойственному данному ребенку. В этом случае он не успевает за классом и, недостаточно усвоив простой навык, вынужден переходить к более сложному.

   Нельзя не отметить, что педагогическая запущенность довольно редко является единственной причиной нарушения письменной речи. Чаще мы встречаем случаи, когда ребенок, имеющий предрасположенность к расстройству (например, с латентной дислексией), в педагогически неблагоприятной обстановке декомпенсируется. При более удачном стечении обстоятельств эта предрасположенность могла так и остаться в скрытой форме. Этот пример еще раз подчеркивает роль социальных факторов в возникновении такого рода расстройств.

 

   Наиболее достоверное отграничение нарушений, в гене-зе которых педагогическая запущенность играет первостепенную роль, от специфических расстройств письменной речи осуществимо, вероятно, только в процессе коррекционной работы.

  Дифференциация дисфазической формы дислексии от Дисгнозической представляется нам актуальной с точки зрения выбора адекватной коррекционной программы. Их разграничение строится на выявлении специфических симптомов, присущих той и другой, наличии (в первом случае) или отсутствии (во втором) нарушений устной речи. Важное значение имеет время манифестации трудностей в овладении чтением: букварный период — при дисфазической и послебукварный — при дис-гнозической форме.

  Весьма непростой задачей является дифференциация дис-графии и дисорфографии. На первый взгляд она кажется вполне простой, решаемой на основе выявления преобладания специфических дисграфических ошибок в письме. Однако на практике чистую, хрестоматийную картину нарушений письма мы встречает весьма редко. Трудность решения этой задачи обусловлена как недостаточной изученностью дисорфографии, так и тем, что они нередко сопутствуют друг другу. Кроме того, довольно часто после исчезновения явлений дисграфии в результате проведенной коррекцион-ной работы на первый план выступают дисорфографические ошибки, носящие весьма стойкий характер. Встречаются и случаи, когда вслед за относительно благополучным периодом освоения письма в первые 1-2 года обучения, в 3-м классе резко возрастает число орфографических ошибок и сохраняется в последующие годы обучения. В связи с этим, по нашему мнению, при коррекции дисграфии во всех случаях одновременно следует проводить работу по предупреждению дисорфографии даже тогда, когда она себя еще не обнаруживает.