Буйректер патогенез

 

Буйректер патогенез

 

Бүйректер патофизиологиясы

Бүйректердің негізгі қызметтері су-тұз тепе-теңдігін қамтамасыз ету және белгілі бір заттарды, соның ішінде азот күлдерін ағзадан шығару болып табылады. Бұлардан басқа олар қышқылды-сілтілік гомеостазды ұстауға, артериялық қысымды реттеуге, эригропоэзге, гемокоагуляцияға қатысады.

Бүйректердің қышқылдық-сілтілік тепе-теңдікке қатысуы, оларда жүретін ацидо және аммониогенез процесстеріне байланысты, ацидогенез дегеніміз каналшалар клеткаларында бос Н* иондарының жасалуы және олардың канал ішіне бөлініп шығуы болады. Карбон-гидраздардың қатысуымен реакция жүреді, ол СО2 + Н2О + -> Н2СО3 -► Н+ + НСО3-. Бикорбонат анионы НСО3 реабсорбцияға түседі, бұл процесс реттеліп тұрады. Алкалозға қарай ығысу болса, реабсорбция қаналады да несеп сілтілік реакция алады. Сутегі ионын шығару механизмінің ең бір бастысы екі қатынасты фосфаттардың (Na2НРО4) қышқылдық қасиеті бар бір қатынасты фосфаттарға (Ма2НРО4) ауысуы арқылы болады.

Аммониогенез-бүйректерде жүретін аммони (NH4) және аммиак жасалу процессі. Оларды шығару (әсіресе алмониді) несепке қышқылдық реакция береді.

 

Бүйректердің қыртыстық қабатындағы юкстогломерулярлық аппаратта ренин жасалады, ол қалыпты жағдайда артериялық қысымды бір шамада ұстап тұрады.

Сонымен бірге бүйректерде тамыр кеңіткіш (вазодилятаторлар) заттар да жасалады — олар простогландиндер. Олардың ішінде тек тромбаксан А2 ғана вазопрессорлық әсері бар. Бүйректерде простогландиндер милық затында жасалады. Простогландиндер мен рениндер тепе-теңдігі артериялық қысымның бір мөлшерін ұстап тұрады.

Юкстогломерулярлық аппарат эритроциттерді жасауды қабілеттендіріп тұратын этиропоэтиндер синтезделетін жер. Бүйректер урокинзасы плазмогенді ынталандырады, соның арқасында фибринолитикалық жүйені күшейтеді. Сондықтан бүйректердің кейбір жарақатында геморрагиялық көріністер тууы мүмкін.

Бүйректер каналшарының қабырғалары арқылы керек емес заттар (ксенобиотиктер) бөлініп шығады. Мысалы, аитибиатиктер деградациясының заттары, несеп қышқылы, иодталған рентгенконтрастық заттар каналшалар арқылы секрецияланады.

ДИУРЕЗ БҰЗЫЛЫСТАРЫ

Диурездің көлемдік өзгерістері шумақтағы сүзілу және каналшалардағы резорбция процестеріне байланысты, адам денесіндегі барлық қан шамамен 5 мин ішінде бүйректер арқылы өтіп, үлгереді. Сүзілу процессі арқылы алғашқы несеп түзіледі, оның жасалу жылдамдығы ересек адамда 120 мл/мин, ал тәулік бойына 100 л. Осы көлемнің 98-99% бүйректер каналшаларында реабсорбцияланады, сондықтан соңғы несеп көлемі тәулігіне 1-2 л болады.

Сүзілу — фильтрация, үш факторға тәуелді: сүзгіштік қысым, қызмет істейтін нефрондар саны және сүзгіш мембранның өткізгіштік қабілеті. Ал сүзгіштік қысымның өзі де үш факторға тәуелді: 1) қанның гидростатикалық қысымы (қалыпты жағдайда 75-80 мм.сн. бағ.); 2) онкотикалық қысым (25-30 мм.сн.бағ.); 3) Баумен-Шумлянский капсуласындағы (10 мм.сн.баг.) қысым. Гидростатикалық қысым ғана сұйықтың өтуіне ықпал жасайды. Гидростатикалық қысым 50 мм.сн.бағ. төмендеп кеткен күнде сүзілу процессі мүлдем тоқтайды. Фильтрация процессінің қиындауы плазмалық онкотикалық қысымының жоғарылауымен байланысты, мысалы, альбумин жібергенде, ағза сусызданғанда (гидронефроз). Ал, керісінше, қан сұйылған уақытта онкотикалық қысымның төмендеуімен байланысты диурез көбейеді.

Сүзілу процесін анықтайтын екінші фактор қызымет жасайтын нефрондар саны. Нефрондар саны 5-10% шамасына жеткенде ғана сүзілу процесі тоқталады. Бұндай өзгеріс бүйрекке дәнекер тканінің өсіп кетуімен байланысты, мұндай өзгерісті біріншілік немесе екіншілік бүріскен бүйректер деп атайды. Бүйректердің біріншілік бүрісуі дистрофиялық процестермен байланысты, ол гипертония ауруының аяғы болып саналады. Бүйректерде сүзілу бетінің кішіреюінің тағы бір себебі оның травмасы болуы мүмкін.

Сүзілу процесіне ықпал жасайтын үшінші фактор сүзгіш мембраналар өткізгіштігі. Бұл үш қабатты мембрана өткізгіштігі оның базальдық қабатына байланысты. Базальдық қабық тесіктері 5 нм және олар 70 мың дальтон мөлшеріндегі молекулалық массасы бар заттарды ғана өткізеді.

Сүзілу қабілетін анықтау мақсатымен тазартқыштық көрсеткішін пайдаланады. Тазартқыштық көрсеткіш /клиренс/ дегеніміз.

С х Дл/мин. М — берілген заттың конценрациясы /мыс ину лин/, сол заттың Қ-қандағы мөлшері, Д-1 мин ішінде бөлінген несеп көлемі.

Екіншілік несептің көлемі тек сүзілу процесіне ғана тәуелді емес, сонымен бірге реабсорбцияға да байланысты. Шамамен алғашқы несептің 2/3 каналшалардың бастапқы бөлігінде реабсорбцияланады, оған альдостерон ықпал жасайды. Ал бірінші несептің қалған 1/3 каналшалардың соңында гипофиздің антидиуретикалық гормонының әсерімен сорылады. Минералкортикоидтар/альдостерон/ Nа реабсорбциясын шақырады, ал онымен бірге сәйкес мөлшерде су да жүреді.

Диурездің сандық өзгерістері

Полиурия — тәулігіне бөлінетін несеп көлемінің көбеюі. Ол ағзаға сұйықты табиғи жолмен көп мөлшерде беру немесе изотониялық тұзды ерітінділер, глюкоза сияқты сұйықтарды денеге көп енгізгенде дамиды. Полиурия шақыратын өзгерістер инсулиннің, антидиуретикалық гормонның жетіспеушілігі. Сол сияқты полиурия созылмалы нефриттің белгілі бір сатысында дамиды. Каналшалық реабсорбцияның 1% төмендеуі несеп мөлшерін 2 есе көбейтеді.

Олигоурия және анурия бүйректерге байланысты немесе байланыссыз болып келуі мүмкін. Несептің азаюы немесе мүлдем болмай қалуы несеп тасы ауруында кездеседі, ол тек бір жақ бүйректе болғанның өзінде ренореналдық ауырсыну рефлексі бүйректер қан айналысын нашарлатып, ондағы қысымды төмендетеді. Анурия кейбірде психогенді дамиды, мысалы, қатты қорқып-шошынғанда.

Паллакурия — несепті жиі төгу бірақ ол полиурияға байланыссыз болуы мүмкін. Паллакиурия қуық қабынғанда оның бір белгісі болып байқалады. Кіші дәреттің жиі келуі несеп жолдарындағы рецепторлар тітіркенуінің шегінің төмендеуімен байланысты, рефлекс шапшаң жүреді.

Никтурия — түнде бөлінетін несеп мөлшері күндізгіден көбірек болады. Қалыпты жағдайда күндіз түнге қарағанда несеп 2 есе көп бөлінеді.

Несеп құрамының өзгерістері

Несептің меншікті салмағы 1,016-1,020. Егер несеп меншікті салмағы төмендесе – гипостенурия дейді. Егер меншікті салмақ шумақта сүзілген сұйыққа тең болса – изостенурия делінеді, ол 1,00-1,011 шамасында. Несептің меншікті салмағы бүйректердің концентрациялау қабілетін көрсетеді. Құрғақ тамақ беру, сұйық тамақ беру сияқты сынамалар арқылы ерекше тексерулер жүргізіледі. Ең бір қолайлы С.С.Земиницкий сынамасы болады. Егер бір қалыпты тек төменгі меншікті салмақты /гипоизостенурия/ несеп бөлінетін болса, ол ауыр бүйрек дерті болғандығы. 1827 жылы Ричард Брайт бірінші болып несептен белоктың бөлінуі — протеинурия бүйрек ауруларының ауырлығына байланысты екенін көрсетті. Сол кезден бастап несепте белок табу бауыр патологиясын айыруға қолданылатын ерекше скриниг — тест болды. Қалыпты жағдайда несепте бенлок 10 мг%-тен аспайды. Жаңа туған балаларда ол көрсеткіш жоғарырақ, 3-4 есе. Қара жұмыс істеп көп ұзақ уақыт қозғалыста болғанда физиологиялық протеинурия байқалады. Адам беліндегі лордоз тым көп болған күнде, мысалы жас балаларда протеинурия, байқалады.

Протеинурия патогенезі /сурет 38/: 1/ шумақ ішінде сүзілудің жоғарылауы: 2/ каналшаларда реабсорбцияның төмендеуі: 3 / қан плазмасында кейбір белоктардың көбеюі немесе олардың сүзілу шегінің азаюынан: 4/ несепке онан жүру жолдарынан белоктық заттардың бөлінуі. Шумақта сүзілудің жоғарылауы базалдық мембрананың жарақатынан, мысалы гломерулонефритте болады.

Каналшаларда белок пен аминқышқылдардың реабсорбциясының төмендеуі; тұқым қуалайтын тубулопатияда, Фанкони синдромында, нефротоксикалық дәрілер ішкенде болады.

Протеинурияның тағы бір механизмі «толып кетуден» болуы мүмкін, мысалы, емдеу мақсатымен альбуминерітіндісін жібергенде. «Толып кету» механизмі қанда белок қалыпты мөлшерде болғанда болуы мүмкін: бұл механизмде бүйректің белок концетрациясын ұстау қабілеті төмендеген. Оған мысал нефротоксикалық синдром.

Несеп жолдарының құрамындағы белоктардың шығуы несеп белогын көбейтеді. Протеинурия көбеюі целиндроуриямен бірге жүреді. Целиндроурия дегеніміз несеппен цилиндр тәріздес денелердің шығуы. Гиалинді цилиндрлер жиі шығады — олар каналшалар пішіндес, қалыптан шыққандай болып келеді, көбіне қышқылды немесе нейтралды /бейтарапты/ реакциясы бар несепте болады. Эпителиалді және түйіршікті целиндрлер сирек кездеседі.

Гемоглобинурия — гемоглобинкің несеппен шығуы, ол тамыр ішіңдегі гемоглобинге байланысты, кейбірде галтоглобин жетіспеуінен болады.

Гематурия — несептен эртроциттердің бөлінуі: олар сілтісізделген көлеңке тәріздес эритроциттер, бүйректер ауруына байланысты, шумақ мембранасының өткізгіштігінің жоғарлауынан дамиды. Ал өзгеріссіз эритроциттер кездессе ол несеп тастарынан немесе басқа несеп жолдарының жарақатынан болады.

Несепте бірен-саран лейкоциттер қалыпты жағдайда кездеседі, егер көбейіп кетсе — лейкоцитурия дейді. Ал өте көбейіп кетсе — пиурия дейді. Пиурия іріңдік инфекцияға тән, ол несеп шығару жолдарында іріңді қабыну бар деген сөз.

Салурия — несептік, қымыздықтық, фосфорлық және басқа қышқылдардың тұзы табылғанда айтамыз.

Ұзақ жаншылудан дамитын синдром негізінен көлемді жарақаттарда болады, ол миоглобулинурияға әкеледі. Миоглобулинуория дегеніміз оның несеппен шығуы.

БҮЙРЕКТЕРДІҢ ҚАБЫНУ АУРУЛАРЫ

Қабыну аурулары: гломерулонефрит, интерстециальды нефрит, тұқым қуалайтын нефрит, коллогеноз сияқты ағзаға жайылған ауру салдарынан дамитын нефрит.

Жедел гломерулонефрит. Бүйректерде қабыну әуелі инфекциялық аурулардан: ангина, созылмалы тонзиилиттің қайталап өршуі, пневмония, пиодермия және кейбірде тұмау-сүзек ауруларынан осындай инфекциялық аурулар өткесін 2-3 аптадан кейін басталады. Сондықтан ауруды бастап жіберуші инфекциялық агент болып саналады, олардың ішінде бастысы стрептококктардың нефрогендік штаммасы. Инфекциялық агент бүйректер тканінде аутоиммундық қайта құрылу туғызады.

Бүйректер капиллярларының базалдық мембранасының тінінің стрептококк штаммаларымен ұқсастықтары барлығы дәлелденген. Сондықтан стрептококқа қарсы жасаған антиденелер базальдық мембрана белоктарымен жиынтық құрап, мембранада деструкция жасайды. Жоғарыда айтылған 2-3 апта уақыт ағзада иммундық реакция жүруіне қажет, сол уақыт ішінде иммундық қайта құрылу процесі жүреді. Бұл аурудың иммунды механизміне дәлел, оны басқа бір мақсатпен жасалған вакцинация қоздырып жібереді.

Аурудың ең бір міндетті симптомдары: ісіну, артериялық гипертензия, гематурия, протеинурия. Қабыну процесі жүрген уақытта сүзілу процесі нашарлайды, сондықтан олигоурия болады, бірақ ұзаққа созылмайды.

Жедел гломерулонефрит денеге жайылған капиллярит шақырады. Бүйрек каналшаларында натрии және суды реабсорбция -күшейеді, қанның жалпы көлемі 7-9 л жетеді. Осы соңғы жай онымен қоса жайылған капиллярит ісіну процесін шақырады, ісіну бетке, көз айналасына бос клеткаларда болады. Егер көру нервсіне ісіну дамыса “көзге қара” көрінеді, уақытша көрмей қалу (амавроз) болады. Мидағы ісіну және ангиоспазм басты ауырлатады, ауыртады.

Бүйректердегі қан жүру қалыпта, ол күштірек болуы мүмкін. Сондықтан артериялық гипертания ремин – ангиотензин әсерінен емес, ал ол негізінен ісіну – гиперволемиядан және су мен натридің ағзада іріктелуінен. Натридің көбеюі тамыр қабырғаларының сезімталдығын адреналинге күшейтеді, неврогендік спазымдар тез дамиды.

Эритроциттердің несепте болуы базальдық мембрананың өткізгіштігінің жоғарылауынан. Әрине белоктың өтуі де күшейеді, бірақ ол каналшаларда қайта сорылады, сондықтан протеинурия нефротикалық синдромнан бәсең болады.

Созылмалы гломерулонефрит. Этиологиясы, патогенезі және клиникасы тұрғысынан біркелкі болып келмейтін ауру. Көбіне ол жедел гломерулонефрит нәтижесі болады. Даму негізіне байланысты тек инфекциялы-иммундық емес аутоиммунды болып келеді. Мысалы, қан сары су құйғаннан, немесе дәрілерден.

Клиникалық көрінісі: артериялық гипертензия, протеинурия, гипопротеинезия, анемия, холестеринемия. Гипертензия механизмінде ренинангиотензин әсерінен дамитын ишемия орын алады. Бүйрек ісініп, үлкейіп, қабына симай қысылады, бұл ишемияны күшейтеді. Созылмалы қабыну процесі эритропоэтин тапшылығына әкеліп, анемия дамиды. Сондықтан аурулар түсі ақ сарыланып ісініп тұрады.

Бара-бара каналшалар жетіспеушілігі қосылады, реабсорбция нашарлайды, осыдан полиурия басталады, изостенурия, гипоальбуминемия дамиды. Ауруда никтурия байқалады, дене горизонтальды жатқанда бүйрек қан айналысы жақсарып, несеп жасау күшейеді.

Терминалдық фазасында бүйректер қызметінің созылмалы жетіспеушілігінің белгілер көрінеді. Полиурия, олигоурияға ауысады. Қанда азот қалдықтары көбейеді (азотемия). Созылмалы нефритте қабыну процестерімен бірге каналшалар қабырғаларында дистрофиялық өзгерістер жүреді. Осылай нефротикалық синдром дамиды.

Нефротикалық синдром: Ол аурулар немоенклатурасына ВОЗ бойынша 1968 жылы енгізілді. Дистрофиялық процестері басым болып келетін бүйрек ауруын «нефроз» деп ерте кезден білген, оны Р.Брайттың классикалық еңбектерінен кездестіруге болады. Бұл ауру бүйректерге белок-липоидтық алмасуының бұзылуымен бірлесе жүреді. Пайда болуына қарай біріншілік және екіншілік түрлері бар.

Біріншілік түрлері гломерулонефритте, дипондтық нефрозда болады. Екіншілік түрлері коллагенса, қантты диабет, созылмалы септикалық эндроардит, токсаплазмоз, жүрек жетіспеушілігі, трансплантациялық бүйректер симптом жиынтығы сияқты аурулар асқынуынан болады. Нерротикалық симдром еңбек тәжірибесінде милоидозда, жылан шаққан жағдайларда табылады.

Бұл синдром әрқашан бүйректерде аутоиммундық процестермен байланысты, өзгеріс негізінен-каналшаларда болады, бірақ, бара-бара шумақтар да өзгереді.

Клиникалық көріністері: массивті протеинурия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперлипидемия, ісіну, олигоурия. Нефротикалық синдромда каналшалар аппаратында екіншілік жарақат дамиды, ол протеинурияны үдетеді. Гипопротеинемия ісік генезінде басшылық орын алады, қанның онкотикалық қысымы төмендейді. Гиповолемия дамиды, ол волумрефлекс арқылы антидиуретикалық гормонның шығуын шақырады, осылай олигоурия пайда болады.

Нефротикалық синдромның өршіп дамуы бүйректерде дәнекер тканнің өсуіне, оның екіншілік бүрісуіне әкеледі және бүйрек жетіспеушілігі дамиды.