Биохимические показатели крови, их референсные значения, причины изменения уровня в сыворотке крови

Превышение верхнего предела нормы в 5-10 раз:

• последствия хирургического вмешательства;
• травма скелетных мышц;
• тяжелая физическая нагрузка;
• эпилепсия;
• миозит;
• мышечная дистрофия;

Превышение верхнего предела нормы более чем в 10 раз:

• инфаркт миокарда;
• острый некроз скелетных мышц;
• злокачественная гиперпирексия.

Референсные значения:

	Сыворотка
Мужчины	< 195 Е/л
Женщины	< 170 Е/л

1.6. γ-Глутамилтрансфераза

γ-Глутамилтрансфераза (гаммаглутамилтранспептидаза, ГГТ) –  фермент, катализирующий перенос γ-глутамила  на аминокислоту или пептид, или  на другую молекулу. При участии  ГГТ происходит транспорт аминокислот  через клеточную мембрану. Так, например, с помощью ГГТ происходит реабсорбция  аминокислот из первичной мочи. Биологическая  роль фермента также связана с  регуляцией уровня глутатиона в тканях. ГГТ содержится в основном в мембране клеток, обладающих высокой секреторной  или адсорбционной способностью: эпителии желчных путей, печеночных канальцев, проксимальных канальцев  нефрона, панкреатической экзокринной  ткани и выводных протоках, ворсинчатых  клетках тонкой кишки. Активность фермента в плазме крови здоровых людей  по сравнению с тканями невелика. Наиболее частая причина повышения  активности ГГТ в плазме (сыворотке) крови – патология печени. Слабое токсическое воздействие на печень, прием алкоголя и лекарственных  препаратов сопровождаются умеренным  увеличением активности ГГТ. Более  выраженное увеличение активности фермента связано с внепеченочной или  внутрипеченочной обструкцией, метастазами  опухоли в печень. При отсутствии желтухи определение ГГТ является более чувствительным диагностическим  тестом, чем определение активности ЩФ или 5-нуклеотидазы. При устранении холестаза активность ГГТ нормализуется  быстрее, чем других ферментов. Активность ГГТ повышается при приеме значительной дозы алкоголя, а также у больных  алкоголизмом. Определение ГГТ является чувствительным тестом для определения  гепатотоксичности веществ. Наркотики, многие лекарственные препараты, вызывают повышение активности ГГТ в плазме крови. Среди них – индукторы  микросомального окисления (бензодиазепины и др.), антикоагулянты гидроксикумаринового ряда, противоэпилептические препараты, стрептокиназа, нестероидные противовоспалительные  препараты.

Снижение активности ГГТ может встречаться при  беременности, особенно в первые ее недели. В плазме крови новорожденных  активность ГГТ в 8-10 раз выше, чем  у взрослых, затем снижается до 20-50% активности ГГТ у взрослых и  остается такой до периода полового созревания. Снижение активности ГГТ  при циррозе печени является надежным прогностическим признаком декомпенсации.

Большое клинико-диагностическое  значение для дифференциальной диагностики  заболеваний головного мозга  имеет определение активности ГГТ  в спинномозговой жидкости. Активность ГГТ в моче выше, чем в крови. ГГТ мочи имеет почечное происхождение, поэтому исследование активности ГГТ  в моче может быть полезно для  оценки медикаментозной терапии  при заболеваниях почек, а также  при оценке нефротоксичности лекарственных  препаратов.

Причины повышения активности γ-глутамилтрансферазы  плазмы: 
Превышение верхнего предела нормы менее чем в 10 раз:

• хронический гепатит;
• компенсированный цирроз печени;
• нефропатии в период обострения;
• инфаркт миокарда в период репарации;
• алкоголизм;
• прием алкоголя, наркотиков;
• прием лекарственных препаратов (барбитураты, фенитоин, ацетаминофен, стрептокиназа, антикоагулянты гидроксикумаринового ряда, противоэпилептические препараты и др.)

Превышение верхнего предела нормы более чем в 10 раз:

• вирусный гепатит;
• метастазы опухоли в печень;
• острый панкреатит;
• обтурационная желтуха.

Референсные значения:

	Сыворотка
Мужчины	< 55 Е/л
Женщины	< 40 Е/л

2. Субстраты  и белки

2.1. Мочевина

Мочевина синтезируется  в печени при обезвреживании аммиака, образующегося в реакциях дезаминирования  аминокислот. Мочевина является низкомолекулярным  соединением, свободно проходит через  мембраны клеток паренхиматозных органов  и эритроцитов. Мочевина фильтруется  из крови в клубочках, но в канальцах  происходит ее значительная пассивная  реабсорбция, особенно если скорость тока мочи снижается. Концентрация мочевины в плазме зависит от скорости ее синтеза, скорости клубочковой фильтрации и скорости ренальной перфузии. Мочевина малотоксична, но токсичны накапливающиеся  вместе с ней ионы калия и производные  гуанидина. Мочевина является осмотически  активным веществом, поэтому накопление мочевины приводит к отеку тканей парехиматозных органов, миокарда, центральной  нервной системы, подкожной клетчатки. Концентрация мочевины в плазме часто  используется как показатель функции  гломерулярного аппарата почек, но более  точную оценку дает измерение концентрации креатинина в плазме. Увеличение (обычно в несколько раз относительно верхнего показателя нормы) концентрации мочевины, сопровождающееся, как правило, выраженным клиническим синдромом  интоксикации, называется уремией. Образование  мочевины возрастает при потреблении  большого количества белка, при катаболических состояниях, при всасывании аминокислот  и белков после желудочного кровотечения. Концентрация в плазме мочевины увеличивается  при обезвоживании организма  вследствие усиленной пассивной  реабсорбции в почечных канальцах.  
Снижение содержания мочевины в плазме происходит при нарушении синтетической функции печени, а также у пациентов, потребляющих малое количество белков. Содержание мочевины в сыворотке крови может повышаться при приеме некоторых лекарственных препаратов. К ним относятся: анаболические стероиды, бутадион, допегит, альдомет, препараты железа, алкалоиды раувольфии, нефротоксичные лекарственные препараты.

Повышение уровня мочевины в плазме:  
Почечная ретенционная азотемия (недостаточное выделение мочевины с мочой при нормальном поступлении в кровь, ослаблена выделительная функция почек):

• гломерулонефрит;
• амилоидоз почек;
• пиелонефрит;
• туберкулез почек;
• прием нефротоксичных препаратов.

Внепочечная ретенционная азотемия: (нарушение почечной гемодинамики):

• сердечная недостаточность;
• сильные кровотечения;
• шок;
• кишечная непроходимость;
• ожоги;
• нарушение оттока мочи;
• дегидратация.

Продукционная азотемия (избыточное поступление мочевины в  кровь при усиленном катаболизме  белков):

• кахексия;
• лейкоз;
• злокачественные опухоли;
• прием глюкокортикоидов, андрогенов;
• лихорадочные состояния;
• усиленная физическая нагрузка;
• диета с избыточным содержанием белка.

Понижение уровня мочевины в плазме:

• нарушение функции печени (нарушается синтез мочевины);
• отравление фосфором, мышьяком;
• беременность;
• вегетарианская низкобелковая диета, голодание;
• акромегалия;
• синдром мальабсорбции;
• гипергидратация;
• состояние после диализа.

Референсные значения:

	Сыворотка (плазма)	Моча
Взрослые	2,8 – 7,5 ммоль/л	250 – 570 ммоль/день
Новорожденные	1,4 – 4,3 ммоль/л

2.2 Креатинин

Креатинин образуется в процессе спонтанного необратимого дегидратирования креатина. Концентрация креатинина в плазме крови здоровых людей относительно постоянна и  зависит от мышечной массы тела. Креатинин присутствует в крови, поте, желчи, кишечнике, преодолевает гематоэнцефалический барьер и появляется в спинномозговой жидкости. Креатинин фильтруется  через базальную мембрану клубочков  и в норме не реабсорбируется  в тубулярном отделе нефрона. В условиях повышенной концентрации креатинина в  крови часть его активно экскретируют клетки тубулярного эпителия. В норме  образование креатинина и его  выведение эквивалентны. Повышение  уровня креатинина и мочевины в крови  – признак почечной недостаточности. Однако повышение концентрации креатинина при почечной недостаточности происходит раньше, чем повышение концентрации мочевины. Определение содержания креатинина в крови и моче используют для  оценки скорости клубочковой фильтрации. В клинической практике наиболее распространенной является проба Реберга. В действительности точное измерение  скорости клубочковой фильтрации требуется  редко. Показаниями для ее определения  могут быть: обследование пациентов  с минимальными нарушениями почечной функции, обследование потенциального донора почки, определение исходной дозировки потенциально токсичного лекарства, выводимого через почки. Для большинства больных с  установленной болезнью почек для  оценки их функции достаточно серийных измерений креатинина в плазме. При  исследовании креатинина накануне (не менее чем за 8 ч) следует избегать больших физических нагрузок, употребления большого количества мяса, белковой пищи.

Повышение уровня креатинина в плазме:

• острая и хроническая почечная недостаточность;
• акромегалия и гигантизм;
• прием нефротоксических препаратов (соединений ртути, сульфаниламидов, тиазидов, антибиотиков из группы аминогликозидов, цефалоспоринов и тетрациклина, барбитуратов, салицилатов, андрогенов, циметидина, триметоприм-сульфометоксазола);
• механические, операционные, массивные поражения мышц;
• синдром длительного раздавливания;
• лучевая болезнь;
• ложное повышение: возможно при увеличенной концентрации в крови некоторых эндогенных метаболитов (глюкоза, фруктоза, кетоновые тела, мочевина, некоторых лекарств - аскорбиновой кислоты, леводопа, цефазолина, цефаклора, резерпина, нитрофуразона, ибупрофена);
• преобладание мясной пищи в рационе;
• гипертиреоз;
• обезвоживание.

Понижение уровня креатинина в плазме:

• голодание, снижение мышечной массы;
• прием кортикостероидов;
• беременность (особенно 1 и 2 триместр);
• вегетарианская диета;
• гипергидратация;
• миодистрофии.

Референсные значения: 

	Сыворотка  (плазма)	Моча
Мужчины до 50 лет	74 – 110 мкмоль/л	124-230 мкмоль/кг/сут
Мужчины от 50 лет	70 -127 мкмоль/л
Женщины	60–100 мкмоль/л	97-177 мкмоль/кг/сут
Новорожденные   1-4 день	27 – 88 мкмоль/л
Дети до года	18 – 35 мкмоль/л
Дети	27 – 62 мкмоль/л

Методика  проведения пробы Реберга 
Проба Реберга основана на определении креатинина в крови и моче (клиренс креатинина). До начала выполнения теста необходимо прекратить лечение кортикотропином, кортизолом, тироксином, избегать физических нагрузок. Обследуемый натощак выпивает 400-500 мл воды и мочится. Эту порцию мочи выливают, время мочеиспускания точно отмечают. Через полчаса пунктируют локтевую вену пациента и получают кровь. Еще через полчаса (через час после мочеиспускания) собирают мочу. По объему собранной мочи устанавливают минутный диурез, в крови и моче определяют концентрацию креатинина, по формулам рассчитывают фильтрацию и реабсорбцию. Клиренс креатинина у взрослых в норме составляет 80-120 мл/мин, реабсорбция -97-99%. Для корректного расчета клиренса креатинина важно знать рост, вес и возраст пациента.

2.3. Мочевая  кислота

Мочевая кислота  является конечным продуктом пуринового обмена. Она образуется как из эндогенных, так и из экзогенных пуриновых  нуклеозидов. Основная часть мочевой  кислоты выводится с мочой, остальная - экскретируется с калом. Мочевая  кислота плохо растворима в воде. Повышение содержания мочевой кислоты (гиперурикемия) в крови приводит к отложению уратов в тканях, формированию клинического синдрома – подагры, который  сопровождается развитием перифокального асептического воспаления. Подагра  встречается у мужчин в 10 раз чаще, чем у женщин. Подагра может  быть первичной, если в ее основе лежат  врожденные нарушения метаболизма  мочевой кислоты. Вторичная подагра  возникает в результате повышенного  образования мочевой кислоты  или нарушения ее экскреции. Гиперурикемия  может быть следствием поступления  большого количества пуринов с пищей  либо усиленного распада собственных  тканей, особенно лимфоидных клеток. Высокая  концентрация мочевой кислоты в  моче создает условия для формирования конкрементов в мочевыводящих путях. Гипоурикемия может возникать в  результате снижения продукции мочевой  кислоты как в случаях наследственной ксантинурии, наследственного дефицита пуриннуклеозидфосфорилазы и лечения  аллопуринолом. Гипоукрикемия может  возникнуть из-за уменьшения экскреции  почками мочевой кислоты, что может иметь место при злокачественных опухолях, СПИДе, синдроме Фанкони, сахарном диабете, тяжелых ожогах и других заболеваниях.

Повышение уровня мочевой кислоты в плазме (гиперурикемия):

• подагра;
• синдром Леша-Нихана (генетически обусловленная недостаточность фермента гипоксантин-гуанин фосфорибозил-трансферазы - ГГФТ);
• лейкозы, миеломная болезнь, лимфома;
• почечная недостаточность;
• токсикоз беременных;
• длительное голодание;
• употребление алкоголя;
• прием салицилатов, диуретиков, цитостатиков;
• физиологическое повышение (повышенная физическая нагрузка, диета, богатая пуриновыми основаниями);
• идиопатическая семейная гипоурикемия;
• повышение катаболических процессов при онкологических заболеваниях;
• пернициозная (В12- дефицитная) анемия.