Особенности организации медицинского страхования в России в условиях социально-экономических реформ

Фонды обязательного  медицинского страхования построены  по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью  фонда осуществляется правлением и  его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Договор медицинского страхования заключается  между страхователем и страховой  медицинской организацией (страховщиком).

Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования  и утверждается органом государственного управления территории.

Договор заключается в интересах граждан  и предусматривает обязательства  страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем  медицинской помощи, за организацию  и финансирование которой несет  ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного  медицинского страхования.

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую  организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого  выполнения ими обязательств по организации  и оказанию медицинской помощи.

С момента  расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию  перед работником прекращаются и  переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса  застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.)

Если  страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской  организации, то он вправе принимать  самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Ст. ст. 7 и 8 закона Российской Федерации «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках» от 23.03.91 запрещает органам власти и управления принимать акты, создающие благоприятные условия для деятельности отдельных хозяйственных субъектов, или заключать соглашения о разделе рынка по территориальному принципу. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя.

Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

 
Глава 2. Социально-правовые аспекты  новой системы медицинского страхования

Медицинское страхование подразделяется на обязательное и добровольное.

Обязательное  медицинское страхование осуществляется не только работодателями, но и государством. Добровольное медицинское страхование  является одним из видов финансово-коммерческой деятельности - так трактуют авторы публикации [3]. Понятие «Добровольное  медицинское страхование» говорит  само за себя: вам нужно - страхуйтесь, и, как любое страхование, - платите  деньги.

Изучение  материалов, связанных с введением  в нашей стране обязательного  медицинского страхования, позволяет  обратить внимание на следующие моменты  в ее реализации:

1. Нужна  ли вообще система обязательного  медицинского страхования в нашей  стране.

Опыт  других стран в этом вопросе - разный и другие страны не похожи на Россию, - так что ссылаться только на практику внедрения этой системы  за рубежом неубедительно.

При сохранении государственной системы здравоохранения (прежней или усовершенствованной) можно было бы:

-   ввести для всей работодателей медицинский налог в бюджет государства.

-   величина налога могла бы быть дифференцированной в зависимости, например, от численности работающих (в том числе по всем видам договоров) и оборотов или прибыли (лучше от оборотов, так как прибыль научились скрывать).

-   направление налога должно быть только в Федеральный бюджет: единая власть при едином финансировании. Распределение налога должно осуществляться по отработанной схеме по территориям.

2. При  введении только государственного  здравоохранения, как альтернативу, или в дополнение к ней можно  создать добровольную систему  медицинского страхования по  типу бывшего Госстраха. При  этом будет надежда и уверенность  граждан не бояться этой системы,  как когда-то мы не боялись  Госстраха: гражданин был уверен, что при наступлении несчастного  случая - оплатят и искать агентов Госстраха было не нужно. Они стучались в каждый дом, люди их знали и доверяли.

Добровольное  медицинское страхование позволило  бы любому предприятию независимо от его организационно-правовой формы  и подчиненности страховать своих  работников (по их желанию). Кроме того, каждый человек независимо от его  статуса (работающий или неработающий) только по своему желанию мог бы просто и без мытарств (как при  Госстрахе) застраховать свое здоровье. Ведь существующая система Госстраха  и альтернативных ей страховых компаний предусматривает же риски, связанные  с причинением вреда здоровью и т. п. Так пусть же этим займется структура, которая назовется «Добровольное  медицинское страхование». Конечно  же, здесь возможны варианты.

Отвлечение  граждан для процедуры оформления страховых полисов и магнитных  карт - это отдельный вопрос. Он связан с неудовлетворительной организацией этой процедуры в некоторых поликлиниках, так как почему-то именно они стали  местом оформления названных документов. Например, в Московской городской  поликлинике 47 (район «Люблино») работники  службы ОМС организовали режим работы по оформлению документов для граждан  таким образом: с 9-00 до 12-00, с 15-00 до 18-00. Граждане часами стоят в очередях, если хватает сил стоять, чтобы  иметь страховой полис или  магнитную карту.

Таким образом, есть серьезная проблема и в организации  процедуры оформления документов в  диалоге система ОМС - гражданин.

Как же организовать эту процедуру так, чтобы граждане России просто бы имели эти страховые  полисы (или магнитные карты)? Может быть целесообразнее было бы организовать медицинское страхование работающих граждан непосредственно на их работе, неработающих - через ЖЭКи, ГРЭПы, РЭУ, службы занятости, органы социального обеспечения. Ведь сама процедура должна быть максимально проста: необходимо, чтобы кто-то заполнил типовой бланк полиса (или магнитной карты) и передал этот документ гражданину. Но возникает самый главный вопрос - зачем нужен гражданину этот документ, если в стране введено обязательное медицинское страхование. Ведь в основе ОМС лежат следующие основные принципы:

1. Всеобщий  и обязательный характер. Все  граждане РФ независимо от  пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного  дохода имеют право на бесплатное  получение медицинских услуг.

2. Государственный  характер гарантии бесплатной  медицинской помощи.

3. Все  граждане имеют равные права  на получение медицинской помощи  за счет средств ОМС. При  этом средства ОМС находятся  в государственной собственности.

Тогда зачем  гражданину какой-либо медицинский  страховой документ, если всюду, куда бы он ни обратился за медицинской  помощью, ему обязаны оказать бесплатную медицинскую помощь. В этом смысле направленность медицинского страхования уже непохожа на соцстрахование.

Медицинское страхование как форма социальной защиты населения в сфере охраны здоровья представляет собой гарантии обеспечения медицинской помощью  в случае потери здоровья по любой  причине, в том числе в связи  с болезнью или несчастным случаем. Оно обеспечивается мерами по формированию особых страховых фондов, предназначенных  для финансирования медицинской  помощи в рамках страховых программ. Объектом медицинского страхования  является страховой риск, связанный  с финансированием оказания медицинской  помощи при наступлении страхового случая.

 
Глава 3. Особенности организации  медицинского страхования в России в условиях социально-экономических  реформ

В начале 90-х годов российское здравоохранение  встало перед необходимостью коренных преобразований во всех сферах деятельности. В основу этих преобразований лег  принцип перехода к системе медицинского страхования. Смысл введения системы  медицинского страхования в России в новых экономических условиях заключается в следующем:

- осуществлении демонополизации и децентрализации управления системой здравоохранения. Главенство государственной администрации на всех уровнях порождает монопольную структуру, которая руководит и производством и потреблением медицинских услуг. Монополия пренебрегает интересами потребителя, попирает права человека. Поэтому, главной мерой предупреждения возрождения монопольной системы является разделение администраций, осуществляющих кредитование производителей медицинских товаров и услуг, и посредникон, обслуживающих потребителя, а также граждан, покупающих эти медицинские товары и услуги;

- постепенной  передаче сферы управления лечебным  делом (первого элемента здравоохранения,  способного перейти на внебюджетное  финансирование) нарождающемуся частному  сектору. Государственное здравоохранение должно сохранять за собой контроль за состоянием медицинской помощи принятыми в мировой практике методами экономического регулирования текущей деятельности и контроля за ходом реформ в указанной сфере. Это осуществляется путем создания целевых фондов, финансируемых программ, а также введением регулирующих льгот или санкций;

- ускорении  самоорганизации равноправных участников (субъектов медицинского страхования)  цивилизованных рыночных отношений  в деле оказания населению  качественной медицинской помощи: самостоятельно хозяйствующих производителей  услуг, посредников, выра-ающих интересы застрахованных и полноправных организованных потребителей. - изменении хояйственно-управленческой роли государственных органов и властей всех уровней в вопросах предоставления населению лечебно-профилактической помощи. Государственное руководство должно свестись к контролю за балансом сил и возможностей субъектов медицинского страхования с целью не допустить диктата одних над другими.

- высвобождении  сил государственной медицинской  администрации и имеющихся бюджетных  средств здравоохранения всех  уровней власти для осуществления  деятельности, заключающейся в выработке  и осуществлении политики массовых  мер, направленных на повышение  уровня общественного здоровья, увеличение средней продолжительности  и качества жизни населения.

Существующие  концепции развития здравоохранения  России довольно часто являются продолжением теории "количественного роста", то есть необходимости увеличения либо бюджетных, либо страховых фондов, выделяемых обществом на цели охраны здоровья населения. Именно в этой стратегии  просматривается желание через  медицинское страхование получить добавку к бюджетному финансированию. Однако, в ходе начавшейся перестройки бюджетные ассигнования на здравоохранение были сокращены в больших размерах, чем собираемая сумма страховых взносов. Тем самым, в финансовом смысле переход на медицинское страхование во главу угла поставил проблему выбора приоритетов инвестиций в здравоохранение. Произошедшее перемещение финансирования в более выгодную лечебную сферу вызвало сужение деятельности в области профилактики заболеваний населения. Вместе с тем, выход из демографического кризиса согласно мировому опыту зависит в первую очередь от инвестиций в профилактические программы и в гораздо меньшей степени - от вложений в лечебный сектор.

 
Заключение

В последнее  десятилетие стал очевидным глубочайший  кризис российского здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением  темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным  обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов. Стал насущным переход к новой системе организации  здравоохранения. Более того, назрела  необходимость радикальных качественных перемен в рамках самой этой системы. Это вызвано острым кризисом традиционных и отсутствием новых источников развития отрасли.

Система здравоохранения в России нуждалась прежде всего в антимонопольных мерах, децентрализации и разгосударствлении. Все это заставило приступить к кардинальным преобразованиям отрасли; в противном случае нарастала социальная напряженность так как медицинские учреждения не удовлетворяли потребности населения. На основе мирового опыта была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию и принят Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”.

Кроме обязательного (социального) медицинского страхования  законом вводится добровольное медицинское  страхование, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных  базовыми программами медицинского страхования.

Законодательно  определены субъекты медицинского страхования: гражданин; страхователь; страховая  медицинская организация (страховщик); медицинское учреждение.