Особенности организации медицинского страхования в России в условиях социально-экономических реформ

Содержание

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение............................................................................................................ 2

 

1. Общие аспекты организации медицинского   страхования.......................5

 

2. Социально-правовые  аспекты новой системы медицинского  страхования ………………………………………………………………………………………………     17

 

3. Особенности  организации медицинского страхования  в России в условиях социально-экономических  реформ................................................................ 27

 

Заключение...................................................................................................... 36

 

Список используемой литературы................................................................. 39

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
Введение

 

Как известно, право на охрану здоровья граждан  Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие). При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.

С 1993 года в нашей стране появилась новая  модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора  Федерального фонда обязательного  медицинского страхования В.В. Гришина  «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер». [5]. Таким образом, появилась  страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение  формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.

Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.

В мире существует 2 модели медицинского страхования: добровольное и обязательное.

Добровольное  страхование осуществляется в основном на коммерческой основе.

Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. При  обязательном страховании каждый гражданин  платит определенную долю личного дохода в виде страхового взноса (или за него это делает организация, предприятие).

Сутью этой системы (модели) является создание медицинского страхования, которого раньше в нашей  стране не существовало. Раскрытию  основных характеристик этой модели, а также рассмотрению сопутствующей  проблематики и посвящена данная работа.

 

 
Глава 1. Общие аспекты организации  медицинского страхования

Обязательное  медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в  условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся  в государственной собственности  РФ.

Социальное  страхование - это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный  механизм для аккумуляции денежных средств (например, для пенсионного  обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Это:

-   создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве);

-   организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование);

-   создание новых рабочих мест (страхование по безработице);

-   проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.

Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, фонд занятости, фонд социального  страхования, фонд ОМС) - это платежи, которые не являются налогами, не подлежат обезличиванию в государственном и региональных бюджетах. Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются ничем иным, как «превращенной формой» заработной платы при наступлении таких рисков (безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.).

Средства  социального страхования формируются  за счет ежемесячных денежных отчислений в размере 39,5% от фонда оплаты труда (38,5% - от фонда заработной платы и 1% - от заработной платы каждого работающего).

В настоящее  время платежи на социальное страхование  производятся следующим образом:

-   28% от фонда оплаты труда и 1% из заработной платы - в Пенсионный фонд Российской Федерации;

-   1,5% от фонда оплаты труда - в Государственный фонд занятости населения РФ (на выплату пособий по безработице, но создание рабочих мест и др.);

-   5,4% от фонда оплаты труда - в Фонд социального страхования РФ на выплату пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, на погребение и др;

-   3,6% от фонда оплаты труда - в фонды обязательного медицинского страхования (из них 0,2% - в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования).

Взносы  на обязательное медицинское страхование  неработающих платит местная администрация.

Средствами  обязательного медицинского страхования  управляют Федеральный фонд ОМС  и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании  «Положения о Федеральном фонде  обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном  фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации  № 4543-1 от 24.02.93 г.

В основе положении о фондах обязательного  медицинского страхования лежит  правовая конструкция, учитывающая  мировой опыт наиболее эффективной  защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС  позволяет обеспечить финансовые условия  для сохранения бесплатной для граждан  медицинской помощи.

Средств обязательного медицинского страхования (3,6% от фонда оплаты труда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить  бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов.

Ст. 17 Закона РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» предполагает компенсировать недостающие средства страховыми взносами за неработающие население, которые должны перечисляться  в фонды местными администрациями, органами государственного управления республик, краев, областей, городов  Москвы и Санкт-Петербурга. К сожалению, из-за недостатка средств в бюджете эта часть статьи закона не выполняется.

Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

-   Конституция Российской Федерации;

-   Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;

-   Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.

-   Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

В проекте  Федерального Закона «О здравоохранении  в Российской Федерации» (2002 г.) статья, касающаяся обязательного медицинского страхования, имеет вид:

1. Обязательное медицинское страхование является составной частью обязательного государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, финансирование которой гарантируется государством.

2. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

3. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, образующие систему фондов обязательного медицинского страхования, некоммерческих финансово-кредитных учреждений. Система фондов обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования ежегодно утверждаются федеральным законом.

5. Порядок, размеры и условия уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования устанавливаются соответствующим федеральным законом с учетом объема финансовых средств, необходимого для оказания медицинской помощи в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

6. Для обеспечения устойчивого финансирования базовой программы обязательного медицинского страхования органами государственной власти Российской Федерации  предусматривается ежегодное поэтапное увеличение тарифа страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования.

7. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования для работодателей с 1 января 1999 года не могут быть ниже четырех процентов, с 1 января 2000 года - пяти процентов, с 1 января 2001 года - шести процентов, с 1 января 2002 года - семи процентов, с 1 января 2003 года - восьми процентов от выплат, начисленных в пользу работников по всем основаниям.

8. Реализация базовой программы обязательного медицинского страхования гарантируется государством путем закрепления доходных источников, механизма дотаций (трансфертов) бюджетам субъектов Российской Федерации из Федерального фонда финансовой поддержки субъектов Российской Федерации, предоставления субвенций в соответствии с федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год с учетом средств системы фондов обязательного медицинского страхования.

9 Законодательством Российской Федерации в области медицинского страхования устанавливается порядок использования финансовых средств обязательного медицинского страхования в организациях здравоохранения государственно-муниципального и частного сектора, в соответствии с которым обеспечивается оплата медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования, фактически оказанных гражданам за исключением финансирования тех направлений деятельности организаций здравоохранения, расходы на которые предусмотрены соответствующими статьями бюджета.

10. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование программ обязательного медицинского страхования, подлежат льготному налогообложению в соответствии с законодательством Российской Федерации.

11. Финансирование страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе медицинского страхования осуществляется фондами обязательного медицинского страхования на основе договоров на финансирование и предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) в рамках программ обязательного медицинского страхования.

12. Деятельность фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования регулируются законодательством Российской Федерации.

13. Медицинские организации, участвующие в системе медицинского страхования, строят свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации о медицинском страховании на основе договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями (фондами обязательного медицинского страхования).

14. Страховые медицинские организации вправе контролировать соблюдение организацией здравоохранения условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

15. Фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации обязаны вести персональный учет застрахованных.

Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками  договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями  при обязательном медицинском страховании  неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском  страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователь  при желании может опосредованно  влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:

-   участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;

-   договор обязательного медицинского страхования.

По организационной  структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов).