Страховая медицина и источники ее финансирования

 

                                                    Введение

Медицинское страхование (Health insurance) в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности  страховщика по осуществлению страховых  выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские  учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В правовом отношении этот вид страхования  опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения  России. Закон обеспечивает конституционное  право граждан России на медицинскую  помощь.

Цель медицинского страхования  состоит в том, чтобы гарантировать  гражданам РФ при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия.

На территории РФ лица, не имеющие  гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности  в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование  осуществляется в силу закона, а  добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем  и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. Изучению деталей обязательного  и добровольного страхования  посвящена вторая глава данной курсовой работы.

Медицинское страхование как предмет  специализации страхующей организации  мало совместимо с другими областями  страховой деятельности. Об этом свидетельствует  высокая специфичность предмета страхования – здоровья, необходимость  иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами  по поводу наступления страховых  случаев, наконец, значительный объем  страхового возмещения. Таким образом,  распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые  организации и действующие автономно  территориальные страховые фонды.

О своем здоровье следует заботиться и чем раньше, тем лучше. На Руси о здоровье обычно вспоминают –  если вспоминают – с невосполнимым  запозданием. В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование  является один из важнейших элементов  системы поддержания здоровья.

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид  страхования лидирует, как по числу  застрахованных, так и в денежном измерении.

В настоящее время в России действует  как государственная система, так  и частное медицинское страхование.

Государство оплачивает расходы медицинских  учреждений через посредников –  страховые компании. По сути дела это  распределительная система с  элементами страхования. Что касается частного медицинского страхования, то у нас оно реализуется только страховыми компаниями и в самых  различных формах. Чтобы разобраться  в особенностях отечественного медицинского страхования, необходимо, прежде всего, рассмотреть основные принципы страховой  деятельности.

          Целью данной работы является  рассмотрение страховой медицины  и источников её финансирования действующих на территории РФ.

          Задачами данной курсовой работы  является:

          - рассмотрение принципов и значение  страховой медицины в современных  условиях;

          - сделать анализ бюджета ФОМС  и источников его финансирования  за (2010 – 2011 г.);

          - предложить свои механизмы эффективного  расходования бюджетных средств  ФОМС.

          Объектом исследования является  фонд обязательного медицинского  страхования России.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1.Теоретические основы страховой медицины в современных условиях

  1.1 Основные принципы и значение организации страховой медицины в современных условиях

 

        В комплексе проводимых в настоящее время социально-экономических реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины, переход к которой обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребность в медицинской помощи и возможность ее получения следует вне зависимости от того, кем произведены затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом. 
        В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения - государственная, страховая и частная: 
        - государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и гарантирует бесплатную медицинскую помощь; 
        - в основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских компаний (организаций); 
        - частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов. .             . 
        В экономико-социальном отношении переход на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, выплачиваемой из бюджетных средств, способствовал социальной незащищенности работников государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов здравоохранения оборудованием и инструментарием, медикаментами, большая степень износа существующего медицинского оборудования свидетельствовали об их невысоком организационно-техническом уровне..

          Кризис экономики страны привел к падению производства изделий медицинского назначения, разрыву кооперационных и внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельных объектов медицинской промышленности. Разрыв хозяйственных связей вызвал неблагополучную ситуацию со снабжением государственных лечебных учреждений лекарственными средствами, современной медицинской техникой. 
        Основные принципы организации страховой медицины: 
       - сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм; 
        - всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования;.

 

          Таблица 1 – «Социально-экономические показатели системы здравоохранения»

Показатель	Отчетный период			Плановый период			Целевое  значение
	2009 г.	2010 г.	2011 г.	2012 г.	2013 г.	2014 г.
Ожидаемая продолжительность  жизни при рождении, лет	65,3	66,7	67,5	68,0	68,3	68,5	70,5

 

                                                                                           продолжение таблицы 1

1	2	3	4	5	6	7	8
Объем амбулаторно-  поликлинической помощи, число посещений на 1000 населения	8900	9000	9800	11600	11110	11370	13000
Объем стационарной помощи,   число койко-дней на 1000 нас.	3094	3050	2900	2700	2500	2350	1500
Объем помощи в дневных   стационарах всех типов, дней лечения на 1000 населения	415,7	413,4	419,2	438,1	457,8	467,6	700
Объем оказанной скорой медицинской  помощи, колич. вызовов на 1000 населения	363	361	341	325	313	301	250
Уровень госпитализации,   на 100 чел. населения	22,4	22,2	21,5	20,8	19,9	19,2	18,0
Длительность пребывания в круглосуточных стационарах,дн.	13,8	13,6	13,1	12,5	12,0	11,6	10,0
Доля финансирования ОМС в   общем объеме государственного финансирования, %	45	50	55	70	70	70	70

 

          Данная таблица показывает, что  продолжительность жизни постепенно увеличивается, финансирования ОМС растет в нашей стране. Объемы оказания скорой и стационарной медицинской помощи падает.

          - разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования;.

         - обеспечение равных прав застрахованных;

         - бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования.

          Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного»..

         Государственное здравоохранение было основано на обезличенной и безадресной аккумуляции средств в общем бюджете. Развитие страховой медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и их концентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств в значительной мере определяют местные органы здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы местного самоуправления, и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти..

         В рамках концепции финансово-экономической реформы здравоохранения и организации медицинского страхования населения программами страхования предусматривается внедрение новых для отечественной практики методов оценки качества медицинской помощи. Используются выборочные проверки эффективности диагностики и лечения по записям в историях болезни, анкетирование и другие формы социологического обследования пациентов. Для этого создаются экспертные комиссии различного уровня по линии:.

         - системы страховой организации;

         - учреждений здравоохранения или органов управляющих здравоохранением;

         - предприятий, с которыми заключатся договора о страховании. 
        Переход к медицинскому страхованию неизбежно предполагает определенную степень коммерциализации здравоохранения. Поэтому формирование тарифов на медицинские услуги, нозологических нормативов (КСГ болезней) позволит контролировать расценки не только за услуги, но и за медицинскую технологию..

          Таблица 2 – «Основные показатели страховой отрасли России» (млрд. руб.)

Показатели	2011	2010
Страховые поступления по всем видам	763,6	610
Темп роста, в %	25,1%	25.8%
Страховые выплаты	473,8	353
Темп роста, в %	34.2%	28.9%
Количество страховых  компаний, внесенных в госреестр	857 (на 1.01.2011)	918
Совокупный уставный капитал	171 ,1	155,4
Доля добровольных видов  страхования, в % от всего объема взносов	52,7	56,0
Доля ОСАГО, в %	9,6	10.9

 

          Данная таблица показывает, что страховые поступления, страховые выплаты, темп роста и совокупный уставной капитал возросли в 2011 году по отношению к 2010 году. Но наблюдается и уменьшение доли ОСАГО, доли добровольных видов страхования и количество страховых компаний.

            

          1.2Экономическая сущность и понятие страховой медицины

 

Экономическая сущность страхования  заключается в формировании страховщиком денежных фондов из уплачиваемых страхователями страховых взносов (премий), предназначенных  для производства страховых выплат страхователям, застрахованным, «третьим»  лицам или выгодоприобретателям при наступлении страховых случаев, оговоренных в договоре страхования.

Основные термины и  понятия, встречающиеся в страховании:

Страховщик – это специализированная организация, проводящая страхование, принимающая на себя за плату материальные последствия риска страхователя и возмещающая ущерб страхователю в случае наступления страхового случая.

Страхователь (полисодержатель) – физическое или юридическое лицо, выражающее страховой интерес и вступающее в гражданско-правовые отношения со страховщиком на основании закона и двусторонней сделки (договора согласия). Страхователь обязан своевременно вносить страховые взносы (премии). При наступлении страхового случая страхователь имеет право по закону или на основании договора получить денежную сумму.