28 июня 1991 г. был принят Закон
РСФСР «О медицинском страховании
граждан в РСФСР». Именно с
этого момента в России начался
переход к системе обязательного
медицинского страхования (ОМС), призванной
укрепить финансы здравоохранения,
повысить роль экономических
регуляторов деятельности медицинских
учреждений.
В настоящее время медицинское страхование
осуществляется в России в двух формах:
обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС).
ОМС является всеобщим и реализуется по
единым правилам и программам ОМС. Программы
включают «гарантируемый» объем и условия
оказания медицинской и лекарственной
помощи гражданам. ДМС обеспечивает гражданам
получение дополнительных медицинских
услуг сверх установленных программами
ОМС. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.
Документом, гарантирующим человеку
предоставление медицинской помощи в
рамках ОМС или ДМС, является страховой
полис.
Для сбора обязательных страховых взносов
в системе ОМС созданы Федеральный и территориальный
фонды обязательного медицинского страхования
-- ФФОМС и ТФОМС. Финансовые средства ФФОМС
являются государственной собственностью.
Страхователи передают взносы в ФФОМС
и ТФОМС. ТФОМС передает средства в руки
страховых медицинских организаций (СМО).
СМО -- это организации, имеющие государственное
разрешение (лицензию) на право заниматься
медицинским страхованием. СМО выплачивают
медицинским учреждениям деньги за лечение
граждан.
Основным источником средств системы
ОМС являются страховые взносы -- примерно
66%. Страховые платежи за неработающее
население составляют немногим более
20%.
В соответствии с законодательством
в 1995 г. для предприятий и иных хозяйствующих
субъектов страховой тариф взносов составил
3,6% начисленного фонда оплаты труда по
всем основаниям. При этом в ФФОМС перечислялось
0,2%, а в ТФОМС -- 3,4%.
С введением с 1 января 2001 г. единого социального
налога для предприятий, организаций,
индивидуальных предпринимателей размер
страховых взносов и их распределение
между ФФОМС и ТФОМС не изменился -- он
составил 3,6% от фонда оплаты труда. Однако
теперь эта ставка являлась регрессивной,
т.е. она уменьшалась по мере возрастания
налогооблагаемой базы.
С 1 января 2005 г. общий размер страховых
взносов в фонд обязательного медицинского
страхования сократился до 2,8%. При этом
в ФФОМС перечислялось 0,8%, а в ТФОМС - 2,0%.
С 1 января 2006 г. размер отчислений в ФФОМС
увеличился до 1,1%, а общий размер взносов
в систему обязательного медицинского
страхования вырос до 3,1%.
С 1 января 2006 г. для адвокатов, для крестьянских
(фермерских) хозяйств, для предприятий,
производящих сельскохозяйственную продукцию,
а также предприятий родовых, семейных
общин малочисленных народов Севера, занимающихся
традиционными отраслями хозяйствования,
страховой взнос составил 2,7%, из которых
0,8% поступает в ФФОМС и 1,9% -- в ТФОМС. И эта
ставка также является регрессивной.
В 2008 г. бюджет ФФОМС составил 113,3 млрд.
руб.
В настоящее время договорами об ОМС
охвачено около 90% жителей РФ. В системе
ОМС работают 8092 лечебно-профилактических
учреждения (Л ПУ), их них 5564 стационара,
1870 -- амбулаторно-поликлинических учреждений
и 658 ЛПУ, оказывающих стоматологическую
помощь населению. В российской модели
сочетаются бюджетное финансирование
и ОМС, что позволяет ее охарактеризовать
как бюджетно-страховую систему. Система
ОМС как форма социальной защиты стала
основным механизмом реформирования здравоохранения
в стране.
Однако нельзя сказать, что система ОМС
коренным образом изменила суть деятельности
лечебных учреждений. Она принципиально
преобразовала лишь их экономическую
основу. Отныне медицинские услуги стали,
по существу, товаром, который покупает
страховая медицинская организация. Любое
лечебное учреждение по роду своей деятельности
может рассматриваться как предприятие,
производящее необходимые населению товары
-- медицинские услуги.
Основным элементом реформирования системы
финансирования здравоохранения в условиях
ОМС стало введение оплаты за фактически
оказанную медицинскую помощь, а также
введение систем учета деятельности лечебных
учреждений, оценки труда персонала по
количеству и качеству труда.
Таким образом, внебюджетные фонды позволяют
преодолеть остаточный принцип финансирования
социальных и других расходов. Они позволяют
также разгрузить бюджет, беря на себя
часть его расходов, разрешая тем самым
проблему финансирования бюджета. Имея
строго целевое направление использования
средств, внебюджетные фонды дают возможность
увеличить ресурсы, мобилизуемые государством.
Конечно, это можно сделать и за счет увеличения
налогов, но, как правило, увеличение налогов
негативно воспринимается в обществе.
А вот если происходит увеличение ставок
во внебюджетные фонды, то это воспринимается
более спокойно, поскольку большинство
граждан получает доходы из внебюджетных
фондов.
Деятельность социальных внебюджетных
фондов, безусловно, играет положительную
роль для граждан России, однако при этом
еще существует много проблем, которые
требуют своего разрешения. Об этом более
подробно в следующем разделе.
3. Проблемы в деятельности
внебюджетных фондов и их разрешение
В настоящее время нуждается в реформировании
пенсионная система, что обусловлено целым
рядом факторов.
Прежде всего, наблюдается финансовая
несбалансированность пенсионной системы,
вследствие чего объем средств, необходимых
для выплаты пенсий, не обеспечивается
поступлением страховых платежей. Средний
размер пенсии близок к прожиточному минимуму
пенсионера, а минимальный составляет
четверть минимума. Кроме того, несовершенным
является сложившийся механизм взаимоотношений
федерального бюджета и ПФ по возмещению
расходов на пенсии, подлежащие финансированию
из федерального бюджета (социальные пенсии,
пенсии военнослужащим и т.п.). Несовершенной
является и сам механизм пенсионной системы.
Пенсионная система России построена
по распределительному принципу, основанному
на солидарности поколений. При этом на
выплаты пенсий пожилым людям используются
поступления в фонды пенсионного страхования
от работающего населения. Лица, платившие
страховые взносы, получают при достижении
пенсионного возраста право на пенсию,
которая финансируется, в свою очередь,
следующими поколениями плательщиков
страховых взносов. В данном случае говорят
о так называемом договоре между поколениями.
Однако в распределительной системе
величина пенсионных фондов непосредственно
зависит от демографических факторов
и состояния рынка труда.
При такой системе размер пенсий находится
в тесной связи с размером заработной
платы. И если заработная плата снижается
по каким-либо причинам, то снижаются и
возможности по выплате пенсий. При такой
системе неизбежны также сокрытия заработной
платы от уплаты страховых взносов. Ярким
примером тому является ситуация в России,
где за последние годы не только существенно
сократилась доля заработной платы в ВВП
(на 45%), но и широкое распространение получили
разные способы сокрытия заработной платы.
Так, предприятия часто используют специальные
ссудные счета, натуральные формы оплаты.
Возросло число «самозанятых» лиц, которые
уклоняются от уплаты налогов.
При распределительной системе учитываются
только общие показатели: трудовой стаж,
размеры заработка за определенный период
времени, льготы. Поскольку распределительная
система устанавливает тесную связь между
числом работающих и пенсионеров, с сокращением
первых или увеличением вторых уменьшается
и размер пенсий. Поэтому возможности
такой системы весьма ограничены, если
учитывать существующую демографическую
ситуацию.
Распределительная система бескризисно
существует при соотношении 10--11 работающих
на одного неработающего. При более низких
соотношениях она начинает давать сбои.
Сегодня в России на одного работающего
приходится 1,7 неработающих и, судя по
прогнозам, численность экономически
активного населения будет снижаться,
а численность пенсионеров расти. Происходит
общее постарение населения страны: при
общем его росте за последние 10 лет на
7,7% численность лиц пенсионного возраста
увеличилась на 33,4%, а их доля в составе
населения поднялась с 16,3 до 20,2%.
В условиях, когда снижается доля всех
занятых и занятых по найму в общей численности
трудоспособного населения, возникает
объективная необходимость изменить формы
пенсионного обеспечения и более тесно
увязать уровень пенсий различных категорий
пенсионеров с их вкладом в финансирование
пенсионной системы или прошлым трудовым
вкладом.
Этим требованиям в большей степени отвечает
накопительная пенсионная система. При
накопительной системе поступающие страховые
взносы не сразу расходуются на выплату
пенсий, а накапливаются и инвестируются.
Вместе с полученными от инвестирования
доходами они в будущем используются для
пенсионного обеспечения тех, кто осуществлял
накопление.
Вместе с тем высказываются и аргументы
за более осторожный подход к накопительной
системе. Прежде всего, это касается сохранности
накопленных средств по мере их накопления.
Ни одно цивилизованное государство
не позволит оставить без пенсионного
обеспечения современное поколение пенсионеров.
Поэтому более рациональным является
сочетание распределительной и накопительной
пенсионной системы.
В России в любом случае при переходе
от распределительной системы к накопительной
неизбежен период сосуществования двух
систем, в рамках которого государству
потребуется возмещать потери поступлений
в распределительную систему, вплоть до
полного исполнения обязательств. Именно
по этому пути и осуществляется сейчас
реформирование пенсионной системы в
РФ.
С 1 января 2002 г. начался третий этап пенсионной
реформы. Основу новой пенсионной системы
составили три федеральных закона, принятых
в конце 2001 г., - «О государственном пенсионном
обеспечении», «Об обязательном пенсионном
страховании в РФ», «О трудовых пенсиях
в РФ». 24 июня 2002 г. был принят еще один
Федеральный закон «Об инвестировании
средств для финансирования накопительной
части трудовой пенсии в Российской Федерации».
В соответствии с этими законами трудовая
пенсия делится на три части: базовую,
страховую и накопительную часть. Базовая
часть одинакова для большинства пенсионеров
и не зависит от заработка, который получал
пенсионер в прошлом. Она индексируется
с учетом инфляции. Страховая часть привязана
к сумме полученных за данного гражданина
пенсионных взносов, учтенных на так называемом
«условно-накопительном счете». Она также
подлежит индексации с учетом инфляции,
зарплаты и «индекса роста доходов Пенсионного
фонда в расчете на одного пенсионера».
Как базовая, так и страховая части являются
элементами распределительной системы.
Они не предполагают инвестирования собранных
пенсионных взносов, а финансируются за
счет распределения текущих поступлений.
Третья часть трудовой пенсии -- накопительная.
Она представляет собой определенный
процент пенсионных взносов, различающийся
в зависимости от возраста работника и
его заработка. Эта часть накапливается
в Пенсионном фонде и учитывается в так
называемой «специальной части индивидуального
лицевого счета застрахованного лица».
Накопительная часть формирует будущую
пенсию.
В 2003 г. предполагалось, что ставка взноса
по накопительной системе (на именные
накопительные счета) должна составить
3% общего объема средств, направляемых
в ПФ. В 2008 г. она составила уже 5%, в 2009 г.
-- 7, а в 2010 г. должна составить -- 8%. Для лиц,
выходящих на пенсию по старости до 2005
г., доля тарифа для зачисления на именной
накопительный счет (даже если они будут
продолжать трудиться) станет направляться
исключительно в ПФ, поскольку их пенсии
будут финансироваться целиком за счет
текущих поступлений в этот фонд без использования
именных накопительных счетов.
В то же время существующая в России система
социального страхования далека от совершенства.
Ее главным недостатком считается отсутствие
системы дифференциации страховых взносов,
что не позволяет задействовать механизм
экономической заинтересованности работодателя
в снижении страховых рисков и связанных
с ними выплат. Министерство экономического
развития и торговли РФ предлагает сегодня
более широко использовать такие рыночные
механизмы, как система бонусов (скидок
к тарифу) и малусов (надбавок) для страхователей
в зависимости от уровня производственного
травматизма и профзаболеваемости на
каждом конкретном предприятии. Согласно
этой точке зрения, необходимо, чтобы те
предприятия, которые не обеспечивают
хороших условий труда, низкого травматизма
и низкой заболеваемости, платили больше.
А те предприятия, которые, наоборот, обеспечивают
более благоприятные условия, платили
меньше. Речь идет о том, чтобы максимально
привязать социальные страховые выплаты,
страховой тариф к реальной ситуации на
конкретном предприятии. В рамках действующей
системы Фонда социального страхования
РФ такой привязки добиться сегодня очень
сложно, поэтому предлагается перейти
к смешанной системе социального страхования
и более активно привлекать в систему
социального страхования негосударственных
страховщиков (акционерных страховых
компаний).
Сегодня высказывается и такое
предложение, чтобы Фонд социального страхования
был лишь фондом социального обеспечения,
т.е. обеспечивал по минимуму выплату каких-либо
социальных выплат, помогал наименее обеспеченным
людям в случае беды.
Вместе с тем российская система
ОМС далека от совершенства. Одна из острых
проблем сегодня -- это сокращение бюджетного
финансирования отрасли, что затрудняет
реализацию Закона об ОМС. Сегодня тариф
взноса не обеспечивает финансового покрытия
медицинской помощи даже работающему
населению страны, которое составляет
всего 41,1%. Большая часть (60%) -- это неработающее
население (старики, дети, инвалиды, безработные),
которые более всего нуждаются в медицинской
помощи и за которых платит государство.
Однако бюджетное финансирование здравоохранения
постоянно сокращается. При таком сокращении,
в первую очередь, страдают скорая и неотложная
медицинская помощь, а также социально
значимые виды медицинской помощи.