Особенности обязательного медицинского страхования в РФ

3)    аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.

В целях выполнения основных задач  Федеральный фонд выполняет в  обществе следующие функции:

1)  осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) разрабатывает и в установленном  порядке вносит предложения о  размере взносов на обязательное  медицинское страхование;

3) осуществляет в соответствии  с установленным порядком аккумулирование  финансовых средств Федерального  фонда;

4)  выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

5)  осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

6)  осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

7)  осуществляет в пределах своей компетенции организационно- методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

8)   вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

9)  участвует в разработке базовой программы ОМС граждан;

10) осуществляет сбор и анализ  информации, в том числе о финансовых  средствах системы обязательного  медицинского страхования, и представляет  соответствующие материалы в  Правительство Российской Федерации;

11)    организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

12) изучает и обобщает практику  применения нормативных правовых  актов по вопросам обязательного  медицинского страхования;

13) обеспечивает в порядке, установленном  Правительством Российской Федерации,  организацию научно-исследовательских  работ в области обязательного  медицинского страхования;

14)  участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;

15)  ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении.

Финансовые средства Федерального фонда являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Финансовые средства Федерального фонда образуются за счет:

1) части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и иных  организаций на обязательное  медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом;

2) ассигнований из федерального  бюджета на выполнение федеральных  целевых программ в рамках  обязательного медицинского страхования;

3) добровольных взносов юридических  и физических лиц;

4) доходов от использования временно  свободных финансовых средств;

5) нормированного страхового запаса  Федерального фонда;

6) поступлений из иных источников, не запрещенных законом РФ.

Страховые взносы (отчисления) в Федеральный  фонд перечисляются хозяйствующими субъектами и иными организациями  в соответствии с установленным  порядком [2].

Территориальные фонды обязательного  медицинского страхования (ТФОМС) не входит в систему законодательных и  исполнительных государственных органов  субъектов Федерации. В соответствии с «Положением о Территориальном  фонде обязательного медицинского страхования» [3], ТФОМС является самостоятельным  государственным финансово-кредитным  учреждением. Положение о ТФОМС  не устанавливает какой-либо организационной  подчиненности для Территориальных  фондов. Они действуют самостоятельно в соответствии с Положением и  требованиями действующего законодательства.

В соответствии со ст. 12 Закона РФ «О медицинском  страховании граждан в РФ»  территориальные фонды создаются  совместным решением органов законодательной  и исполнительной власти субъектов  РФ [1]. 

Несмотря на то, что органы исполнительной власти субъектов РФ обладают правами  назначения исполнительных директоров территориальных фондов и заслушивания отчетов Территориальных фондов о его деятельности. Указанные  органы не имеют права вмешиваться  в финансово-хозяйственную деятельность Фонда (финансовые средства ТФОМС не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат), производить  изъятие и распоряжаться финансовыми  средствами ТФОМС.

Также принимает участие в работе ТФОМС комитеты по здравоохранению  субъектов Федерации. 

Их основные функции в системе  ОМС [3]:

контроль за качеством предоставляемой  населению медицинской помощи, а  также изделий медицинского назначения;

разработка Территориальной программы  ОМС;

участие в утверждении тарифов  на медицинские услуги в системе  обязательного медицинского страхования.

В целом, и Федеральный, и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством РФ [4, с.66].

Федеральный и Территориальный  фонды обязательного медицинского страхования является самостоятельным  государственным некоммерческим финансово-кредитным  учреждением, реализует государственную  политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

3. ОСНОВНЫЕ УЧАСТНИКИ СИСТЕМЫ  ОМС И ИХ ФУНКЦИИ

Страхователь - это физическое или  юридическое лицо, выражающее страховой  интерес и вступающее в гражданско-правовые отношения со страховщиком в силу закона или двусторонней сделки (договора страхования). Страхователями в РФ признаются юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками  договоры страхования, либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователи могут заключать договоры о страховании  третьих лиц в пользу последних (застрахованных лиц). При этом они  могут назначать физических или  юридических лиц (выгодоприобретателей) для получения страховых выплат по договорам страхования. Страхователь обязан своевременно вносить страховые  взносы (страховые премии). Страхователь (в системе ТФОМС) - для неработающего  населения – Администрация субъекта федерации, для работающего населения - предприятия, учреждения, организации  и иные хозяйствующие субъекты, а  также лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных  профессий, зарегистрированные в установленном  порядке в субъекте РФ. Конкретный перечень плательщиков страховых взносов  на ОМС определяется в соответствии с законодательством РФ.

Основные функции страхователей-предприятий  в системе ОМС:

– уплата страховых взносов на ОМС в порядке, установленном  действующим законодательством;

заключение договора ОМС работающих граждан с выбранной страховой  медицинской организацией.

Страховщик - юридическое лицо любой  организационно-правовой формы, предусмотренной  законодательством РФ, созданное  для осуществления страховой  деятельности (страховые организации  и общества взаимного страхования) и получившее в установленном  законом порядке лицензию на осуществление  страховой деятельности на территории РФ. Страховщик - страховая медицинская  организация, которая оплачивает оказанную  ею застрахованным гражданам медицинскую  помощь в лечебно-профилактическом учреждении, и имеющих с ней  договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи.

Основные функции страховщиков (страховых медицинских организаций) состоят в том, чтобы:

осуществлять ОМС путем заключения договоров ОМС со страхователями и договоров на оказание медицинских  услуг застрахованному контингенту  с медицинскими учреждениями;

принимать участие в определении  тарифов на медицинские услуги;

контролировать объем, сроки и  качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

защищать интересы застрахованных.

Застрахованный по ОМС - лицо, в  пользу которого заключен договор обязательного  медицинского страхования. Граждане, застрахованные по ОМС – это граждане Российской Федерации, беженцы и вынужденные  переселенцы, имеющие регистрацию  по месту жительства или по месту  пребывания (на срок более шести  месяцев), и иностранные граждане и лица без гражданства, имеющие  регистрацию по месту жительства; граждане, проживающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории одних субъектов РФ, но состоящие  в трудовых отношениях с предприятиями, организациями, учреждениями и иными  работодателями, зарегистрированными  в установленном порядке на территории других субъектов РФ и являющимися  плательщиками страховых взносов  в данный ТФОМС (в отношении которых  заключен Договор взаимодействия Страхователя и Страховщика).

Действия застрахованного гражданина при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинской  помощи, предусмотренной территориальной  программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим  законодательством, договором обязательного  медицинского страхования. При несоблюдении медицинским учреждением условий  предоставления застрахованному гражданину медицинской помощи, гражданин должен обратиться в страховую медицинскую  организацию, выдавшую ему страховой  полис. Страховая медицинская организация  обязана защищать интересы застрахованных ею граждан и контролировать объем, сроки и качество помощи по договору с медицинским учреждением.

Страхователь обязан уплачивать налог  в размерах, сроки и порядке, предусмотренном  Налоговым Кодексом Российской Федерации; заключить договор обязательного  медицинского страхования в пользу работающего гражданина сразу после  подписания с ним трудового договора; представить страховщику данные, необходимые для осуществления  обязательного медицинского страхования. С момента расторжения трудового  договора обязанности работодателя по обязательному медицинскому страхованию  перед работником прекращаются и  переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса  застрахованного [5, с.62-64].

Кроме того, Правительство республик  в составе Российской Федерации, автономных областей, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и  Санкт-Петербурга, местная администрация, являющиеся согласно ст. 2 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 г. № 1499-1 « О  медицинском страховании граждан  в РФ» страхователем неработающего  населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:

1)         гражданин не должен работать;

2)          гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, это касается вынужденных переселенцев и лиц попавших в экстремальные ситуации.

А прекращается обязанность органа государственного управления как страхователя [1]:

– при поступлении гражданина на работу;

– при перемене гражданином места  жительства;

– в случае смерти гражданина.

Следует особенно отметить, что ст. 9 закона «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем  страховой медицинской организации. Страхователю следует, прежде всего, проверить, имеет ли страховая медицинская  организация государственную лицензию на право осуществления страховой  деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового  состояния и платежеспособность. Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой  медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение  по заключению договоров обязательного  медицинского страхования.

Все граждане, застрахованные по обязательному  медицинскому страхованию, имеют право  на выбор медицинского учреждения и  врача в соответствии с договором  страхования. Получение медицинской  помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами  постоянного места жительства, возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итак, изучение темы позволяет сделать  следующие краткие выводы:

1) Обеспечение бесплатной медицинской  помощи и равных возможностей  поддержания уровня здоровья  через внедрение системы медицинского  страхования является важнейшей  составной частью государственной  социальной политики.

2) Медицинское страхование представляет  собой систему механизмов общественного  здравоохранения, экономическую  основу которой составляет финансирование  из специальных страховых фондов. Цель ОМС - обеспечить гражданину  при возникновении ситуации, требующей  медицинской помощи, ее получение  за счет финансовых средств,  аккумулированных в системе обязательного  медицинского страхования.