Особенности обязательного медицинского страхования в РФ

«Особенности обязательного  медицинского страхования в РФ»

ВЫПОЛНИЛ:

студентка 3 курса ЭГИ

Группа 634

Шифр 6710310103

Степанович А. С.

ПРОВЕРИЛ:

к.э.н., доцент кафедры

Федорова Е.В.

Санкт-Петербург

2008

 

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

1.     Система обязательного медицинского страхования

2.     Фонды обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

3.     Основные участники системы ОМС и их функции

Заключение

Список литературы

 

ВВЕДЕНИЕ

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья и  составной частью системы социального  страхования. Создание внебюджетных фондов явилось первым организационным  шагом в попытке реформирования системы социального страхования  в России.

В результате реформы системы социального  страхования были определены следующие  основные цели:

формирование различных видов  социального страхования и его  разветвленной инфраструктуры;

построение страховых систем с  учетом профессиональных и региональных особенностей;

обязательное участие работающих во взносах по большинству видов  социального страхования;

–осуществление социального страхования  структурами, не находящимися в непосредственном ведении государства;

развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых  структурах.

Все вышеперечисленное можно отнести  и к системе медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления  данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные  с внедрением в России обязательного  медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена.

Целью работы является рассмотрение особенностей обязательного медицинского страхования. Для этого рассмотрим системы обязательного медицинского страхования. Фонды обязательного  медицинского страхования в Российской Федерации, их задачи и функции. И  основных участников системы обязательного  медицинского страхования и их функции.

 

1. СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО  МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

За период существования системы  здравоохранения в Советском  Союзе она в разное время достигала  как значительных успехов, так и  в последние годы демонстрировала  существенные недостатки в сравнении  с системами здравоохранения  стран индустриального мира. Если в первой половине XX века советская  система организации здравоохранения  превосходила системы частного и  социального страхования, существовавшие в странах капиталистического лагеря, то с конца 60-х годов начало намечаться отставание по показателям, характеризующим  качественные составляющие деятельности этой системы указанных стран. Недостаточным  становилось и финансирование сферы  здравоохранения.

Так, в 1990 году расходы государства  и населения на здравоохранение  в ВВП России составляли 3,0%. В  странах с развитой рыночной экономикой эта цифра в среднем равнялась 9,2%. Причем расходы из государственного бюджета составляли соответственно 2,0% и 5,6% [8, с.374].

Причины, по которым необходимость  изменений в здравоохранении, стали  насущными, С. Шишкин определяет так [8, с.375]:

неудовлетворенность показателями состояния  здоровья населения (уровень смертности, в том числе детской, уровень  заболеваемости) в сравнении с  государствами Западной Европы и  Северной Америки; увеличивающийся  разрыв в динамике этих показателей;

недофинансирование здравоохранения, низкая доля затрат на охрану здоровья в ВВП;

медленное обновление медицинского оборудования, нехватка современного оборудования в  медицинских учреждениях;

недостаток инноваций в методах  лечения и медикаментах;

избыток врачей и больничных мест при низкой эффективности их использования;

– низкая заработная плата врачей - ниже, чем в среднем по народному  хозяйству;

отсутствие у медицинских работников экономических стимулов к эффективной  работе;

– низкое качество медицинских услуг, предоставляемых населению;

–минимальные возможности у  пациентов влиять на качество предоставляемых  услуг, используя легальные механизмы  воздействия на медицинские организации  и их персонал;

развитие теневой оплаты услуг  врачей, медсестер, теневого рынка лекарственных  средств.

Реформирование системы здравоохранения  было порождено, в том числе, пониманием невозможности изменить качество медицинского обслуживания в лучшую сторону, исходя только из возможностей государственного бюджета. Изменение структуры системы  здравоохранения стали выражением стратегии на увеличение ресурсной  составляющей общественного здравоохранения  через расширение источников поступления  средств и изменения порядка  их движений в структуре взаимодействия субъектов здравоохранения.

По мнению Ю.М. Комарова, существует четыре основные формы организации  здравоохранения [6, с.16]:

1)         преимущественно частная;

2)         страховая;

3)         государственная;

4)         национальная.

В чистом виде частная форма организации  здравоохранения практически отсутствует. Ее замещение происходило в процессе эволюционирования систем социальной защиты, по причине того, что не все  население имеет возможность  из собственных средств оплачивать медицинские услуги. Эта форма  существует в сочетании с другими  формами систем здравоохранения. Для  того чтобы ее стимулировать в  некоторых странах существует субсидирование частного здравоохранения в виде налоговых льгот, либо (Австрия, Португалия, Ирландия) полное освобождение от некоторых  видов налогов. Но, например, в Германии, Голландии наоборот ограничена практика освобождения от налоговых платежей для частных страховщиков, поскольку  от налогов освобождено все социальное обеспечение. Считается, что состоятельные  граждане сами в состоянии оплатить свое лечение. В Швейцарии частное  медицинское страхование носит  обязательный характер. В большинстве  стран частное медицинское страхование  сочетается с обязательным. Например, в Канаде лечение в медицинских  учреждениях осуществляется через  систему обязательного медицинского страхования, лекарства оплачиваются через систему частного страхование, из средств последнего оплачиваются услуги стоматологической помощи.

Государственная модель системы здравоохранения  была предложена Н.А. Семашко, и в  дальнейшем получила развитие на территории Советского Союза и стран советского лагеря. Государственная система  основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую  помощь.

В основу страховой системы заложен  принцип участия граждан, предприятий  или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через  посредничество страховых медицинских  организаций.

Честь разработки положений национальной модели принадлежит англичанину  У. Бевериджу. В этой стране широко развита  сеть государственных и общественных медицинских учреждений. Обязательное медицинское страхование носит  всеобщий характер [6, с.18-20].

С принятием Закона «О медицинском  страховании граждан в РФ» 28 июня 1991 г. [1] можно говорить о новом  этапе в развитии обязательного  медицинского страхования в нашей  стране.

В соответствии с законом РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование является составной частью государственной  системы социального страхования.

Медицинское страхование представляет собой систему механизмов общественного  здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов.

В основе ОМС лежат следующие  основные организационно-экономические  и правовые принципы:

– Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места  жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение  медицинских услуг, включенных в  государственную программу ОМС. Нормы, касающиеся ОМС, распространяются на всех взрослых граждан с момента  заключения с ними трудового соглашения, а также детей.

Гарантия бесплатной медицинской  помощи обеспечивается государственными институтами. Средства ОМС находятся  в собственности правительства  РФ. Для реализации государственной  политики в области ОМС созданы  Федеральный и территориальные  фонды ОМС, которые являются некоммерческими  учреждениями и осуществляют финансово-кредитные  операции по управлению средствами обязательного  медицинского страхования.

– Все граждане, участвующие в  системе ОМС, имеют равные права  на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи перечисляются всеми  гражданами, участвующими в ОМС, но перечисление финансовых ресурсов осуществляется только в случае обращения за медицинской  помощью. 

Перечень и объем предоставляемых  услуг не зависят от количественного  порядка взносов на обязательного  медицинского страхования. Граждане с  различным уровнем дохода и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских  услуг, входящих в программу обязательного  медицинского страхования (принцип  «богатый платит за бедного»).

– Между различными участниками  системы обязательного медицинского страхования выстраиваются договорные отношения при активном участии  и контроле государства в лице уполномоченных им органов.

Важнейший принцип ОМС - активная роль государства, которое определяет правила  игры, контролирует их соблюдение, а  также принимает финансовое участие  в деятельности всей системы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

страхователи (для неработающего  населения - государство в лице местных  органов исполнительной власти; для  работающих граждан - предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно- правового  статуса);

застрахованные - все граждане РФ, а также граждане иностранных  государств, постоянно проживающие  на территории России;

Федеральный и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие  государственную политику в области  обязательного медицинского страхования);

страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по обязательному медицинскому страхованию;

медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного  медицинского страхования.

Средствами, включенными в систему  обязательного медицинского страхования, управляют Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования.

Каждый гражданин Российской Федерации  имеет право на [1]:

обязательное и добровольное медицинское  страхование;

– выбор медицинской страховой  организации;

– выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного  медицинского страхования;

получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в  том числе за пределами постоянного  места жительства;

получение медицинских услуг, соответствующих  по объему и качеству условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса;

предъявление иска страхователю, страховой  медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба независимо от того, предусмотрено  это или нет в договоре медицинского страхования;

возвратность части страховых  взносов при добровольном медицинском  страховании, если это определено условиями  договора.

Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, устанавливаемые Законом  о медицинском страховании распространяются на работающих граждан с момента  заключения с ними трудового договора.

Защиту интересов граждан осуществляют Правительства РФ и республик  в составе РФ, органы государственного управления автономных областей и округов, краев, областей, городов Москвы и  Санкт-Петербурга, местная администрация, профсоюзные, общественные или иные организации [1].

А с момента введения единого  социального налога (январь 2001 г.), контроль за полнотой и своевременностью внесения взносов в государственные социальные внебюджетные фонды, в том числе  в фонды обязательного медицинского страхования, осуществляется налоговыми органами.

«Для реализации государственной  политики в области ОМС создаются  Федеральный и территориальные  фонды ОМС как самостоятельные  некоммерческие финансово-кредитные  учреждения»[1, статья 12].

Обязательное медицинское страхование  имеет своей целью обеспечение  граждан РФ бесплатной медицинской  помощью в соответствии с действующими программами государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской  помощи. Однако следует отметить, что  бюджетное финансирование не заменяется страховыми механизмами, а лишь дополняется. Например, целевые программы по-прежнему финансируются из федерального бюджета. Таким образом, система финансирования здравоохранения изначально предусматривала  взаимное дополнение формируемых схем финансирования учреждений здравоохранения.

2. ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО  МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ  ФЕДЕРАЦИИ

Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для  аккумулирования финансовых средств  на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного  медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Законом предусматривается, что финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат [4].

Из основных задач Федерального фонда можно выделить:

1) финансовое обеспечение установленных  законодательством Российской Федерации  прав граждан на медицинскую  помощь за счет средств обязательного  медицинского страхования в целях,  предусмотренных Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [1];

2)    обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;