Медицинские, этические и правовые проблемы умирания и смерти

отсутствие самостоятельного дыхания. При этом регистрация отсутствия дыхания не допускается простым  отключением от аппарата ИВЛ, а используется специальный разъединительный тест после получения результатов  по предыдущим пунктам.

В некоторых случаях, например при травмах шейного отдела позвоночника, повреждениях барабанных перепонок, помимо обязательных устанавливаются дополнительные критерии смерти мозга.

При первичном поражении  мозга для установления клинической  картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов  с момента установления комплекса обязательных клинических критериев диагноза смерти. При вто- ричном поражении - не менее 24 часов, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов.

Диагноз смерти мозга устанавливается  комиссией врачей в составе: реаниматолога-анестезиолога  и невролога со стажем работы по специальности не менее 5 лет. Назначает  комиссию зав. реанимационным отделением или, при его отсутствии, дежурный врач. Не включаются специалисты, принимавшие  участие в заборе и трансплантации органов. При этом составляется протокол установления смерти мозга, который  позволяет прекратить реанимационные мероприятия и изымать органы.

Эта Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.

После наступления смерти проблемы, встающие перед близкими родственниками, решаются на основании  нормативных документов. В Российской Федерации действует Закон от 12.01.96 № 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" (с изм. от 30.05.01). Он регулирует отношения, связанные с погребением умерших, устанавливает гарантии погребения с учетом волеизъявления, выраженного лицом при жизни, и желания близких, гарантирует предоставление материальной и иной помощи для погребения, определяет место захоронения и порядок содержания с учетом экологических и санитарных требований. Деятельность служб погребения подлежит лицензированию органами местной исполнительной власти, которые определяют порядок их деятельности.

Близкие родственники, к которым  законодательство относит детей, родителей, супругов, дедушек и бабушек, усыновителей, родных братьев и сестер, обладают правами, если исполнитель волеизъявления не указан в завещании. К этим правам относятся согласие или несогласие на патологоанатомическое вскрытие, на изъятие органов и тканей в  целях трансплантации, быть погребенным  в соответствии с определенными  традициями на том или ином месте, быть подвергнутым кремации. Гарантии при осуществлении погребения заключаются  в следующем. 1.

Выдача документов на погребение в течение суток. В случае, когда для установления причины смерти необходимо вскрытие и труп помещается в морг, выдача тела по требованию близких или законного представителя не может быть задержана на срок более двух суток после установления причины смерти. 2.

Нахождение в морге  бесплатно до 7 суток с момента  установления причины смерти, а в  случаях позднего извещения родственников  этот срок увеличивается до 14 суток.

Если погребение осуществляется за счет граждан, то выплачивается социальное пособие в размере стоимости  гарантированного перечня услуг  на погребение. Выплата производится в день смерти на основании справки  о смерти организацией, в которой  умерший получал пенсию или работал. В законе приводятся гарантии погребения умерших военнослужащих, призванных на военные сборы, сотрудников внутренних дел, участников войны, лиц, не имеющих  близких родственников или отбывающих наказание в местах лишения свободы. 3.

Безвозмездные услуги: оформление документов, предоставление и доставка гроба и других предметов, необходимых  для похорон, перевозка тела на кладбище или в крематорий, погребение за счет местных бюджетов.

В случае смерти от болезней в лечебном учреждении имеются законодательные  основы патологоанатомического вскрытия. В ст. 46 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан отмечается, что патологоанатомическое вскрытие проводится в целях получения  данных о причине смерти и установления диагноза заболевания, заключение о  которых выдается членам семьи, а  при их отсутствии - близким родственникам  или законному представителю  умершего, а также правоохранительным органам. В соответствии с принятыми  международными нормами в случае заявления членов семьи, близких  родственников или законного  представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при  его жизни, патологоанатомиче- ское вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится. Впервые в Основах законодательства РФ указано, что членам семьи, близким родственникам или законным представителям умершего предоставляется право на приглашение специалиста соответствующего профиля с его согласия для участия в пато- логоанатомическом вскрытии. Они могут также требовать назначения независимой экспертизы. Другой Закон "О погребении и похоронном деле" устанавливает, что вопрос о согласии или несогласии на вскрытие, как и выбор быть погребенным или кремированным, решается волеизъявлением умершего, а при отсутствии супруга, близких родственников, иных родственников - законного представителя, а при их отсутствии - лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение.

Это привело к значительному  сокращению числа патологоанатомических  вскрытий, что ослабило контроль за расхождением клинического и патологоанато- мического диагнозов, а в конечном счете - к понижению качества лечебно- диагностического дела. Расхождение диагнозов в ЛПУ городов Москвы и Санкт- Петербурга достигло 20 и более процентов, а исследования трупов людей, умерших вне больницы после лечения в поликлинике, - даже до 80%. Таким образом, следует, с одной стороны, учитывать неотъемлемое право человека распоряжаться своим телом в соответствии с международными нормами, с другой - не разрушать научно- практический профессиональный контроль за деятельностью врачей.

і

Медицинское право. М., 1998. 442 с.

Интересно отметить, что, как  и в других отраслях права, помимо федеральных законов, принимаются  различные нормативные акты в  субъектах Федерации, которые нередко  противоречат федеральным, нарушая принципиальное положение о верховенстве законов. Так обстоит дело с патологоанатомическим вскрытием. В частности, администрация г. Москвы утвердила Положение о порядке назначения, отмены и проведения патологоанатомического вскрытия трупов взрослых людей в патологоанатомических отделениях больниц г. Москвы, по которому допускается вскрытие без согласия близких во всех случаях неясного прижизненного диагноза и непосредственной причины смерти, в случаях смерти больных онкологическими заболеваниями, где не проводилось прижизненное патоморфологическое исследование. Более того, при смерти на дому вопрос о необходимости вскрытия трупа решается исключительно администрацией территориальной поликлиники. Это привело к судебным разбирательствам по искам родственников. А.В. Тихомиров в мо- нографии1 подробно приводит наблюдение из судебной практики московского городского суда, который принял решение отказать истцу, ссылаясь не на Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, а на вышеназванное Положение московского Министерства здравоохранения. Автор считает, что поскольку Минздрав России не привел Положение регионального звена ведомства в соответствие с требованием федерального закона, обращение иска к нему было бы правомерно. Комментируя это решение суда, А.В. Тихомиров обоснованно замечает, что судебные инстанции в этом случае подтвердили приоритет ведомственных инструкций над законными гражданскими правами людей, что опасно, ибо закрепляет приоритет чиновников над законом.

Вместе с тем без  вскрытия врачебные дефекты вообще не будут обнаруживаться, а значит, не будут анализироваться. С одной  стороны, потеряется контроль за деятельностью врачей, с другой - затормозится развитие медицинской науки. Правда, на Западе, где уровень медицинской помощи населению выше, чем у нас, вскрытие трупов производится еще реже. Там обследование трупа проводится с помощью дорогостоящих бескровных методов (ядерно-магнитного резонанса, ультразвука, с помощью специфических сывороток и лабораторных исследований).

Однако при назначении судебно-медицинского исследования оно  является обязательным и желания  близких родственников не принимаются  во внимание.

В соответствии с Инструкцией  о производстве судебно-медицинской  экспертизы в РФ (приказ Минздрава  России от 22.04.98 № 131 "О мерах по совершенствованию судебно-медицинской  экспертизы") к компетенции СМЭ  относятся: 1)

экспертиза трупа в  случаях насильственной смерти, т. е. когда смерть наступила от действия какого-то внешнего фактора независимо от предполагаемого рода смерти (убийства, самоубийства или несчастного случая); 2)

судебно-медицинское исследование трупа проводится также обязательно  при подозрении на насильственную смерть. Сюда относятся: а) скоропостижная смерть от нередко скрытно протекающего заболевания, чаще сердечно-сосудистой системы (ССС), неожиданного для окружающих при видимом благополучном состоянии здоровья; б) смерть в лечебных учреждениях при неустановленном диагнозе; в) смерть неизвестных лиц, обнаруженных при случайных обстоятельствах или доставленных в лечебное учреждение, независимо от срока пребывания; г) смерть от неизвестных причин; д) смерть в лечебных учреждениях при наличии жалобы родственников или близких покойного, принятой органами следствия.

Судебно-медицинское исследование трупа проводится по постановлению  лица, производящего следствие или  дознание (следователя, прокурора), или  по определению суда. Судебно-медицинское  исследование трупа может проводиться  и по письменному поручению органов  дознания, следователя, суда с целью  выявления признаков, служащих основанием для возбуждения уголовного дела. Вскрытие проводится в морге бюро СМЭ, который находится в ведении  органов управления здравоохранением, или в моргах районных, центральных  и городских отделений СМЭ. При  необходимости вскрытия трупа в  морге лечебно-профилактического  учреждения руководитель его должен обеспечить эксперта соответствующими условиями работы.

Помимо судебно-медицинских  экспертов бюро СМЭ и преподавателей кафедр судебной медицины судебно-медицинскую  экспертизу трупа могут проводит врачи - специалисты учреждений здравоохранения или других ведомств в случае, если вынесено постановление следователя, прокурора или определение суда о его назначении в качестве врача-эксперта. Врачи лечебно-профилактических учреждений, в том числе лечащие, могут присутствовать при экспертизе трупа с разрешения следова- телей, а при исследовании трупа - с разрешения зам. начальника бюро СМЭ по экспертной работе.

Для совершения похорон необходимо получить от лечащего врача, а если труп вскрывался, то от патанатома или судебно-медицинского эксперта важный юридический документ - медицинское свидетельство о смерти.

Медицинское свидетельство  о смерти - это документ, удостоверяющий факт наступления и причину смерти для регистрации в загсе. Он является объективным отражением динамики заболеваемости и смертности населения. Достоверность  статистической информации зависит  от правильности установления причины  смерти и качества заполнения врачебного свидетельства о смерти. Этот документ выдается в отделении лечебного  учреждения родственникам умершего под расписку на основании врачебного наблюдения за больным, клинических  данных, отраженных в истории болезни, либо на основании патологоанатомического исследования трупа. В случаях очевидного насилия или подозрения на него, а также при жалобах на надлежащее врачевание - на основании судебно-медицинского исследования трупа. Выдача трупа из любого отделения без заполнения врачебного свидетельства о смерти запрещена. В сельских медицинских  пунктах при отсутствии врача  фельдшером выдается справка о смерти. В случае смерти детей до 6 дней выдается свидетельство о перинатальной  смерти.

Врачебное свидетельство  о смерти может быть выдано окончательно, предварительно и взамен предварительного, о чем делается соответствующая запись. Врачебное свидетельство о смерти - документ строгой отчетности, чистые бланки, корешки выданных свидетельств и испорченные бланки хранятся в течение года.

При определении нозологических форм и причин смерти следует руководствоваться  Информационным письмом Минздрава  России от 01.01.99 "О порядке и  правилах кодирования причин смерти по международной классификации  болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ десятого пересмотра - МКБ-Х)".

В случае, если смерть известного лица наступила вне лечебного учреждения при отсутствии оснований для судебно-медицинского исследования, участковый или семейный врач на основании наблюдения за больным с установленным диагнозом имеет право и обязан заполнить свидетельство о смерти, не направляя труп в морг. Исключения составляют (кроме обоснованных подозрений на насильственную смерть) письменные жалобы на ненадлежащее врачевание (такой труп подлежит судебно- медицинскому исследованию) или конфликтные ситуации в семье, члены которой не согласны с мнением врача о причине смерти. Это следует в доступной форме разъяснить родственникам.