Медицинские, этические и правовые проблемы умирания и смерти

МЕДИЦИНСКИЕ, ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ УМИРАНИЯ И СМЕРТИ

Первые сообщения о  том, что жизнь сменяется смертью  не сразу и неотчетливо, приводит религия еще в древности. В  западных и восточных учениях, признающих не только тело, но и душу, с которой  человек расстается в момент смерти, излагаются примерные сроки этапов процесса умирания. После гибели физического тела, согласно религиозным верованиям, на третий день душа избавляется от эфирного тела, на девятый - от астрального, на сороковой - от самого тонкого, ментального тела.

Последняя вспышка внимания к этому загадочному явлению  отмечена во второй половине 70-х гг. уже прошлого столетия. Появились  известные книги под интригующими названиями: С. Роуза "Жизнь после жизни", Д. Уиклера "Путешествия по ту сторону", С. Роуза "Душа после смерти", М. Роллингса "Перед дверью смерти" и др.

Накопилось немало интересных наблюдений над людьми, вернувшимися к жизни благодаря быстрому и  профессиональному действию медиков. К обсуждению проблем, помимо них, включались философы, психологи, богословы, историки.

Узловыми вопросами танатологии  являются понятия: критического состояния, непосредственной причины смерти, терминального  состояния, механизма смерти. Критическое  состояние это состояние, при  котором расстройство деятельности отдельных систем не может коррегироваться путем саморегуляции и требует частичной или полной коррекции. Оно определяется основным заболеванием или осложнениями. Недостаточность - состояние дисбаланса между потребностью и доставкой, крайняя стадия декомпенсации системы.

Одним из первых, еще в 1792 г., на это указал в своем философском  труде "О человеке, его смертности и бессмертия" русский писатель и философ А.Н. Радищев. "Жизнь  и смерть, - утверждал он, - суть состояния  противоположные, а умирание - средовое, или то состояние, через которое  кончается и бывает смерть".

Эта мысль о наличии  между жизнью и смертью промежуточного состояния, в последующем подтвержденная физиологами, имеет исключительно  важное значение для практической медицины. Она позволила патологам вторгнуться в этот период и разработать учение о терминальных (пограничных со смертью) состояниях. Оно характеризуется воздействием патологического фактора, превышающего компенсаторные возможности организма. Это приводит к распаду организма как целого.

Клинически различают  несколько периодов терминальных состояний: предаго- нальное состояние, терминальную паузу, агонию, клиническую смерть, которые не всегда достаточно различимы.

Начинается умирание с  предагонального состояния, проходящего с различным расстройством: гемодинамики, газообмена, торможения ЦНС с угнетением сознания. Клинически это выражается в падении кровяного давления до 50 - 30, частом и редком пульсе, частом и поверхностном дыхании, появлении признаков гипоксии миокарда на ЭКГ, нарушении биоэлектрической активности головного мозга.

Затем наступает так называемая терминальная пауза, которая продолжается примерно одну минуту и характеризуется  кратковременным перерывом жизнедеятельности  организма: остановкой дыхания, сердечной  деятельности, прекращением биоэлектрической активности головного мозга, угасанием  рефлексов (исчезновении реакции на свет, стволовых рефлексов). При умирании в состоянии наркоза или искусственной  вентиляции легких этого периода  может не быть.

После этого начинается агональный период. Агония (греч. - борьба) - это подъем активности компенсаторных механизмов организма, последняя вспышка борьбы за жизнь и возможность сохранения организма как целостной системы. После терминальной паузы и первого вдоха появляется сердцебиение, несколько повышается кровяное давление, выключается функция коры головного мозга, развиваются судороги. Судорожные неритмические короткие вдохи сменяются быстрым полным и частым выдохом. Все это успокаивает окружающих и создает впечатление возвращения к жизни. В этот период внешний вид приобретает печать смерти, которое называют "лицо Гиппократа". Оно становится бледным, землистым, западают щеки, нос заострен, рот приоткрыт, соединительные оболочки глаз теряют блеск. Агональный период может быть кратким, практически отсутствовать, что приводит к так называемой быстрой, или острой, смерти, а может быть продолжительным - несколько часов или даже дней.

После этого прекращаются дыхание, сердечные сокращения и  наступает клиническая смерть. Это  последний период умирания, он характеризуется  небольшим угнетением функций еще  живого человека, когда жизнь едва теплится. Жизнедеятельность отдельных  органов и тканей сохраняется  лишь на очень низком уровне. Такое  состояние может продолжаться в  среднем 5 - 6 мин для взрослых, а  для детей - время, которое еще  могут пережить без кровообращения и дыхания клетки головного мозга. Это последняя возможность для  реанимации.

После периода клинической  смерти наступают необратимые изменения  в головном мозгу, что называют биологической  смертью.

Всегда важный вопрос об установлении факта момента наступления смерти с развитием медицины приобрел исключительно  важное значение. Дело в том, что терминальное состояние (сроки умирания в разных стадиях - предагонального состояния, терминальной паузы, агонии и клинической смерти) нередко протекает так, что умирающего даже врач может принять за мертвого, т. е. посчитать, что наступила биологическая смерть. Наступление биологической смерти надо надежно и быстро устанавливать, чтобы не принять живого человека за мертвого и сделать все для его спасения, ибо здесь важна каждая минута. Способы установления смерти известны, и люди бывалые их знают и применяют. Врачи используют выслушивание сердцебиения и дыхания с помощью фонендоскопа, проверяют наличие пульса, роговичного и других рефлексов. Весьма ценным является признак Белоглозова: при легком сдавливании пальцами глазного яблока оно становится щелевидным у мертвого (феномен "кошачьего глаза"). Однако с древних времен приводятся случаи, когда живого человека принимали за труп и направляли в морг.

В ст. 46 Основ законодательства на основе положений Сиднейской декларации ВМА относительно констатации факта  смерти (1983) впервые в нашем законодательстве подчеркивается необходимость определения  момента смерти врачом или фельдшером в соответствии с критериями и  порядком, установленными Минздравом России. В таких случаях решение  должно приниматься как можно  раньше. Установление момента смерти стало актуально в связи с  успехами реанимации и трансплантологии. Неточное и ненадежное определение  проводило к возникновению конфликтной  ситуации, когда момент искусственного обеспечения жизни человека либо извлечение из его тела органа или  ткани осуществлялось на живом человеке, в момент функционирования его органов, что чаще бывает на последних стадиях  умирания. Обвинения врачей в том, что в результате небрежности  они раньше констатировали смерть и  не приняли мер по спасению человека, подозрения на умышленное действие или  бездействие явились и являются поводом для возбуждения уголовных  дел и судебных процессов.

Биологическая смерть - это  такое необратимое состояние  целостности организма, которое  констатируется при тотальной гибели головного мозга. Долго не признаваемая в СССР "мозговая смерть" в 1986 г. была официально признана Минздравом, а затем утверждена приказом Минздрава  России от 10.08.93 № 189 "О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации" (с изм. от 20.04.01). В соответствии с этим приказом, функционирование сердца и других органов при установлении смерти головного мозга не является препятствием для констатации биологической смерти и трансплантации органов и тканей.

В последние годы с развитием  трансплантации и реаниматологии вновь  обострился вопрос о констатации  момента смерти. В соответствии с  Инструкцией по определению момента  смерти человека, отказу от применения или прекращении реанимационных мероприятий, утв. письмом Минздрава  России от 30.04.97 № 1019/148, биологическая  смерть может быть констатирована на основании прекращения сердечной  деятельности (в течение 30 мин), дыхания  и функций головного мозга, включая  его стволовые отделы. Для этого  необходимо выявить следующие признаки: -

исчезновение пульса на сонной и бедренной артериях; -

отсутствие сокращений сердца на основании аускультации и прекращение  биоэлектрической активности сердца или  наличие повторяемых фибриллярных ос- цилляций по данным ЭКГ; -

прекращение дыхания; -

прекращение всех функций  и реакций ЦНС (отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, световые, болевые раздражители, роговичных рефлексов, расширение зрачков и отсутствие реакции зрачков на свет).

Эти признаки не могут быть основанием для констатации смерти, если они возникли в период глубокого  охлаждения (температура тела ниже 32 оС) или на фоне действия медикаментов, угнетающих ЦНС. Инструкция не распространяется на новорожденных и детей до 6 лет.

Отказ от применения реанимационных мероприятий, когда они признаются абсолютно бесперспективными из-за наступления биологической смерти, может быть: -

в случае наступления биологической  смерти на фоне применения полного  комплекса реанимационных мероприятий; -

при наличии у больного хронического заболевания в терминальной стации, при которой безнадежное  состояние и бесперспективность оживления устанавливает консилиум, решение которого заносится в  историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначенным  руководителем учреждения; -

при наличии травмы, которая  неизбежно приведет к смерти, что  устанавливает консилиум, решение  его записывается в историю болезни.

Прекращение реанимационных мероприятий во внебольничных условиях (дыхание изо рта в рот, непрямой массаж сердца, восстановление проходимости верхних дыхательных путей) допустимо, если через 30 мин с начала их проведения не появились признаки восстановления деятельности ЦНС. В случае появления  признаков восстановления функции  ЦНС реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания  или до повторного прекращения признаков  восстановления ЦНС.

При действии специализированной бригады прекращение реанимационных мероприятий допускается при  невозможности использования аппаратного  искусственного кровообращения или  водителя ритма при наступлении "смерти сердца" (прямая линия  на ЭКГ в течение 30 мин). Стойкая  фибрилляция не является основанием для прекращения реанимации и  требует периодически повторяемой  дефибрилляции. Отказ возможен также при неэффективности в течение часа полного объема комплекса реанимационных мероприятий и невозможности возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне. Прекращение реанимационных мероприятий допустимо также при установлении у больного хронического заболевания в терминальной стадии и остановке работы сердца в течение 30 мин (при отсутствии гипотермии и действия препаратов, угнетающих ЦНС), а также при возникновении опасности для здоровья лица, производящего оживление, или ситуации, представляющей угрозу окружающим.

Вместе с тем проблема установления момента смерти, как  показывает транс- плантологическая практика, не получила своего окончательного решения, хотя в общем аспекте имеет определенный интерес. В.М. Зорин и Н. И. Неволин считают, что констатация факта биологической смерти в целях трансплантации неприемлема и от нее следует отказаться в пользу концепции "мозговой смерти", ибо она тормозит решение проблемы пересадки органов и обрекает пациента на заведомо неблагоприятный исход32. Они отмечают, что это позволит правомерно прекращать безрезультативные дорогостоящие реанимационные действия.

И вновь мы затронули острую проблему эвтаназии, когда сталкивается правовая установка о ее запрещении с условием, когда она фактически правомерна и необходима.

Приказом Минздрава России от 28.07.00 вышеприведенная Инструкция по определению момента смерти человека отменена. А в соответствии с Законом  РФ от 22.12.92 № 4180-1 "О трансплантации органов и тканей человека" Минздрав России своим приказом от 02.04.01 № 100/30 утвердил Инструкцию по констатации  смерти человека на основании диагноза смерти мозга.

В ней отмечается, что диагноз  смерти рассматривается при условии  исключения интоксикаций, включая лекарственные, первичной гипотермии, гиповолемического шока, метаболической эндокринной комы, а также наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Обязательный комплекс клинических  критериев для установления диагноза смерти мозга включает следующее: -

полное и устойчивое отсутствие сознания (кома); -

атония всех мышц; -

отсутствие реакции на сильные болевые раздражения  в области тригеминаль- ных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга; -

отсутствие реакции зрачков  на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны; -

отсутствие корнеальных рефлексов; -

отсутствие окулоцефалических рефлексов. Для их вызывания врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 о в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 сек, затем на то же время в противоположную сторону. Если при этом не происходит движения глаз, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Это не учитывается при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника; -

отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для этого голову поднимают на 30 о выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров и проводится медленное орошение его холодной водой (20 оС 100 мл) в течение 1 сек. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при проведении пробы, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов. Проба не проводится при повреждениях ствола головного мозга и барабанных перепонок; -

отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета; -