Клиническое мышление и культурный контекст

Стоит отметить, что при всей сложности природы этого проницающего «взора» врача Фуко находит возможным описывать его с помощью метафор перцептивного свойства: клинический взгляд – это «указательный палец, ощупывающий глубину» .

Развитая, тренированная, «красивая чувствительность» формирует способность вкуса (кантовское общее чувство и согласие всех человеческих способностей).

12.Полисенсорная природа медицинского опыта

Медицинский опыт обладает полисенсорной природой. Активна тактильная способность, открывающая уплотнения тканей, слух, воспринимающий костный хруст и шум аневризмы, и вкус( когда технический посредник в виде стетоскопа или лабораторных анализов еще не утвердился и врач, например, пробовал мочу на вкус). В целом 18 век приблизил врача к телу больного, потребовал углубиться во внутренние структуры, выявляя скрытые симптомы

Особое значение принадлежит взгляду в медицинской практике. Непосредственная чувственность проявляется здесь во всей чистоте, когда наблюдение должно погрузиться в молчание, позволяющее слушать. (Непосредственное наблюдение в клиническом опыте отлично «от наивности неподготовленного эмпиризма». Врач знает, но умеет наблюдать в молчании сами вещи). «Многосложные рассуждения систем должны прерваться... Должны открыться призрачные связи... Взгляд... получит доступ к истине вещей, если он замрет над ней в молчании.»

Взгляд клинициста осторожен. Речь идет о двойном молчании – относительном молчании теорий и абсолютном молчании языка, который предшествует видимому. Отмечается принципиальное различие между клиническим наблюдением и экспериментом: экспериментатор спрашивает природу, то есть предписывает ей некий концепт, клиницист слушает, то есть «вопрошает лишь внутри словаря или языка, представленного тем, что наблюдается». Взгляд клинициста аналитичен, но чист; он использует язык, который «говорит в первозданной тишине о самих вещах».

Врач не просто видит. Он знает. Взгляд врача всегда обременен интерпретацией. Взгляд нозографа находит болезнь в пространстве плоских проекций, без глубины, без развития; он видит больного сквозь решетку семей, родов и типов, а сама картина болезни предзадана рационально. Табличная арифметика классифицирующего взгляда сменяется видением клинициста с его алгеброй симптомов и болезни. Клиницист рассматривает болезнь как форму связи между симптомами. Это «время анализа в подлинном смысле этого слова». Этот взгляд не довольствуется очевидно видимым: «Болезнь предстоит, ее устанавливают» . Клинический взгляд делает видимым «невидимое». Введение паталого-анатомического элемента в клиническое мышление вводит новые правила исследования: к анализу симптомов добавляется анализ тканей. Паталого-анатомический взгляд видит объем.

Именно здесь происходит удвоение взгляда врача. «Существует локальный и ограниченный взгляд, пограничный касанию и слуху. Но существует и абсолютно интегрирующий взгляд, который господствует и образует весь перцептивный опыт. Это он образует в высшем единстве то, что исходит от более низкого уровня зрения, слуха, осязания. «Когда врач со всеми его открытыми органами чувств наблюдает, другой взгляд устремлен на фундаментальную видимость вещей и через прозрачные величины жизни, с которыми отдельные органы чувств вынуждены хитрить, адресуется без уловок и околичностей к ясной и основательной смерти» .

13.Ментальность врача и проблемы медицинской этики

Особая представленность чувственного элемента в опыте врача, определяет специфику ментальности врача, задающей особую оптику, и далее особую эстетику и этику. Строго говоря, можно было бы соотнести и различить этику врача как совокупность этических императивов, и некоторые характеристики ментального опыта врача, профессионально заданные и чреватые этическими импликациями

В то время как дискурс тяготеет к познавательным практикам, ментальность аксиологически имплицирована: А. Дюпрон выделяет в пространстве «коллективной «психеи»» ценности; структурируя ментальный «культурный субстрат», Ф. Ариес указывает на «моральный и поведенческий код».

Этический код врача не поддается простым описаниям, он сложен. Простое наблюдение позволяет зафиксировать не только не совпадение поведенческих установок, закрепившихся в профессиональной медицинской среде, общим нормам нравственности, но и ситуацию реальных противоречий. Так, противоречит категорическому нравственному императиву размышление В. Вересаева: « "Употреблять только испытанное"... Пока я ставлю это правилом лишь для самого себя, я нахожу его хорошим и единственно возможным; но когда я представляю себе, что правилу этому станут следовать все, я вижу, что такой образ действий ведет не только к гибели медицины, но и к полнейшей бессмыслице».

Еще один пример: «Когда у Пирогова под старость образовался рак верхней челюсти, лечивший его д-р Выводцев обратился к Бильроту с предложением сделать Пирогову операцию. Бильрот, ознакомившись с положением дела, не решился на операцию. "Я теперь уж не тот бесстрашный и смелый оператор, каким вы меня знали в Цюрихе, - писал он Выводцеву. - Теперь при показании к операции я всегда ставлю себе вопрос: допущу ли я на себе сделать операцию, которую хочу сделать на больном?" И еще о том же из записок Н.И. Пирогова: «Как врач, Мойер терпеть не мог ни лечить, ни лечиться, и к лекарствам не имел доверия»

Известны слова врача и философа ХП века Маймонида: «Я никогда не должен забывать о том, что мой пациент – это человек, испытывающий боль» . Но вот другое и вполне авторитетное суждение: «Нужно быть глухим к воплям оперируемого, не видеть корчащегося от боли тела, душить в себе жалость и волнение», «привыкнуть к стонам и крови». «Такое относительное «очерствение» не только необходимо, но и прямо желательно» А вот признание начинающего хирурга Н.И. Пирогова: «Я почти всецело отдался изучению хирургической анатомии и производству операций над трупами и живыми животными. Я был в то время безжалостен к страданиям»

Еще пример. Эксперименты на людях знает не только медицина безнравственного, больного тоталитаризмом ХХ века, но и европейская медицина этически здорового Х1Х в., в особенности эксперименты, имеющие отношение к венерическим заболеваниям, где невозможны опыты на животных. Любопытно, что эта ситуация вполне вписывалась в нормальное и санкционированное сообществом медицинское этическое самочувствие: В. В. Вересаев изумлялся, что сами врачи не протестуют против подобных фактов, а лекция профессора В.М. Тарновского «О медицинской этике» не вызвала никаких протестующих реакций, за исключением иронии самого В.В. Вересаева .

14.Этические коллизии в медицине и категорический императив Канта

Эти противоречия нуждаются в теоретическом прояснении. Кант различал категорический и гипотетический императивы, когда предписания заданы внешними, какими-то специальными целями (например, интересами развития науки или интересами благополучия данного существа), и тогда императивы становятся «техническими правилами умения» или «прагматическими указаниями благоразумия». Предписания по характеру модальности различаются на аподиктические (безусловно необходимые), ассерторические (определенные соображениями реальных интересов индивида, «прагматические указания благоразумия») и проблематические. Этические предписания категоричны. В действительности возможна различная «степень развития нравственного сознания» , когда предписания технические или прагматические вытесняют предписания категорические: по воспоминаниям Н.И. Пирогова, молодых операторов часто раздражал «старикашка Рюль», когда он требовал от госпитальных хирургов, чтобы они не иначе предпринимали операции, как с согласия больных. «Он раздосадовал меня однажды, явившись в Обуховскую больницу в тот самый момент, когда я приступал к операции аневризмы, и спросил больного, желает ли он операции. «Нет»,– отвечал он. В таком случае,– решил Рюль,– нельзя оперировать против желания». «Отживший старик осмеливается вмешиваться в дела науки и искусства и вредить научным интересам». Однако, в конце концов, «Рюль был, несомненно, прав, ибо действовал, по глубокому убеждению в том, что никто,– больше самого больного,– не имеет права на его здоровье» «Каждый хирург должен бы был со своим «ne nocerim veritus» приступать к операции. Но это значило бы подчинить интерес науки и искусства всецело высшему нравственному чувству». Н.И. Пирогов без устали оперировал, приняв профессуру в Дерпте, но параллельно для предупреждения неизбежных в хирургической практике ошибок он публиковал Анналы Дерптской хирургической клиники, положив «себе за правило... ничего не скрывать от моих учеников».

Можно, таким, образом, выделить этические и «околоэтические» императивы медицинской деятельности. Ситуация отождествления технических и этических предписаний может порождать этические коллизии как в общественном сознании, так в идивидуальном опыте.

Стоит отметить, что общая интенция на служение, исцеление больного абсолютна, безусловна, в высшей степени этична. Это императив, который поднимается над всеми историческими, сословными, ситуативными ограничениями. На исходе Возрождения практика лечения больных «неаполитанской болезнью», блудников и блудниц необходимо включала в себя элемент морального воздействия, который отчасти определял ту причудливую терапию - очищение (клистиры, кровопускание, очищение желудка, ванны, исповедь, а также ртутные притирания) Лечить тело и одновременно карать плоть, полагать родство болезни и вины, медицины и господствующей морали – потребовалось время и определенная степень зрелости общества, чтобы осознать идею безусловности медицинской помощи.

Н.И. Пирогов оказывает помощь раненному Гарибальди, вызывая ропот консервативной части российского общества. Он же, рискуя попасть под суд, в ситуации реально возникающей для него нравственно-правовой коллизии пользует раненного дуэлянта. Блудница, дуэлянт, политик, преступник - все имеют право на помощь врача, так же как и священника. Иисус и апостолы исцеляли и блудниц, и язычников, и иноверцев, и оступившихся .

Но этот императив абсолютного добра испытывает давление со стороны профессионально заданных в медицинском мышлении «структур порядка», априори медицинского сознания, что порождает возможные нравственные коллизии.

Во-первых, следует иметь ввиду телесную, преимущественно перцептивную природу взгляда врача, заданную самим объектом деятельности. Тело открывается по-разному - как поле обнаружения нозологических форм, как пространство, где болезнь затевает свои игры, скрываясь в глубинах телесных масс; тело усложнившееся, уплотнившееся, свернувшееся, открытое для «диагонального взгляда» в рамках клинико-анатомического видения – но это всегда примат тела как доминирующей ценности и важнейшего аргумента. Культурные стандарты (например, нормы стыдливости) зачастую вступают здесь в противоречие с медицинским видением. В античном обществе существовал запрет для врача прикасаться к половым органам женщины, что вряд ли благоприятствовало накоплению медицинских знаний. Подобная коллизия имела, по-видимому, имела устойчивый характер: профессор Е.О. Мухин, читавший курс по физиологии в Московском университете во времена Н.И. Пирогова, обычно откладывал чтение некоторых разделов лекций, приходившихся обыкновенно на Великий пост: «Нам следовало бы теперь говорить,– повторял он ежегодно в это время,– о деторождении и половых женских органах; но так как это предмет скоромный, то мы и отлагаем его до более удобного времени». Технический прогресс, по мысли Фуко, сделал возможным смягчить остроту возникающей здесь проблемы: стетоскоп – «застывшая дистанция». «Инструментальное опосредование внешней поверхности тела делает возможным отступление, отмеренное моральной дистанцией»

Другое обстоятельство, побуждающее искать этические корреляты некоторым медицинским предписаниям, определяется тем, что, начиная с эпохи Возрождения, медицина конституировалась в Европе в качестве науки. Наука рассматривает свой объект всегда частично. Теоретическая медицина принципиально отвлекается от целостности и уникальности человека, рассматривая его в заданных аспектах. Кроме того приоритетной задачей науки является познание истины, и в этом смысле наука может быть безжалостна. Опыты на людях с целью исследования патогенеза заболевания (на самих исследователях или других людях), вивисекция – явления весьма проблематичные с этической точки зрения; бесстрашие исследующего сознания, привлекаемого самыми трудными случаями, исследовательский энтузиазм врача способен оказать шокирующее впечатление. Н.И. Пирогов в своих записках признавался: «Я,– как это всегда случается с молодыми хирургами,– был слишком ревностным оператором, чтобы отказываться от сомнительных и безнадежных случаев. Меня, как и всякого молодого оператора, занимал не столько сам случай, то есть сам больной, сколько акт операции,– акт, несомненно, деятельного и энергичного пособия, но взятый слишком отдельно от следствий».

Второй пример заимствован из современной практики: блестяще поставлен диагноз «тиреотоксикоза» при весьма размытой картине симптомов «Левайн пританцовывал от непонятного возбуждения....Левайн ликовал» .Этот энтузиазм служителя науки с трудом сочетается с ситуацией констатации болезненного поражения.

15.Принцип серийности как существенная характеристика клинического мышления

Сформировавшееся мышление врача описывается как клинико-анатомическое мышление. И это означает утверждение принципа серийности и особого отношения к смерти в медицинском опыте.

Именно с формированием клинического мышления утвердилось начало историзма в границах медицинского дискурса, преодолевающее, как показывает Фуко, географизм нозологизма и сочетающееся с новым географизмом анатомического мышления. Этот способ познания болезни доступен описанию в терминах семиотики. Симптомы суть знаки, означающее, за которым открывается болезнь – означаемое. Знаки, обозначая одновременность, различие, последовательность или частотность, водят в картину патологии временной параметр, «выходя к самому истоку вещей». Возникает система отношений, организующая жизнь симптомов. Симптомы – «это знаки в их исходной истине» . Ряд временных событий образует серии, которыми оперирует клиническое мышление. Это делает актуальным для медицинского мышления элемент вероятности. Новая задача медицины теперь - «бесконечное восприятие событий в открытом пространстве». Но этот открытый историзм клинического мышления порождает этическую коллизию: «Современная наука нашла, как будто, более надежное средство ...– это медицинская статистика, основанная на цифре. И совести хирурга, как будто сделалось легче решать без предубеждений. Вот болезнь: от нее умирают, по статистике, 60 проц.; вот, операция, уничтожающая болезнь; от нее умирает только 50 проц. ...Но вот загвоздка. Во-первых, эта статистика не есть нечто вполне определенное и не подлежащее ни сомнению, ни колебанию; а во-вторых, почем же я буду знать, что, в данном случае мой больной принадлежит именно к числу 60 умирающих из 100, а не к числу 40, остающихся в живых? И кто мне сказал, что в случае операции мой больной будет относиться к числу 50 проц. выздоравливающих, а не к 50 умирающих?