Клиническое мышление и культурный контекст

           1.Клиническое мышление и культурный контекст

Ключевое слово для медицинского мышления – клиника. Стоит осознать его многозначность: это и практическая сторона медицинского опыта, это и особый слой, ядро медицинского знания; наконец, это особый тип медицинских учреждений. Исторически именно клиника определяет специфику медицинского опыта.

Обосновывая природу целостности клинического мышления , отмечают, как правило, роль философии, логики и этики: медицина весьма строго и избирательно допускает к себе в собеседники гуманитариев. Цель статьи – предложить культурологический вариант исследования специфики медицинского опыта с привлечением идей М. Фуко.

Почему Фуко? Для этого есть обстоятельства внутреннего и внешнего порядка. Фуко – «медицинский» автор. Не обладая в строгом смысле профессиональными медицинскими знаниями, Фуко унаследовал особое отношение к медицине: он не врач, но носитель медицинской ментальности на уровне культурной наследственности. У него сформировалось личное отношение к медицине (до такой степени, что он осмысливает реальность, например, ставит диагноз цивилизации в категориях медицины). Фуко весьма близко соприкоснулся с областью профессиональной медицины в силу семейных традиций, специфики образования и профессиональной деятельности. Его отец и мать происходили из семей профессиональных врачей. Отец Мишеля Фуко был хирургом, профессором медицины, врачом стал и младший брат философа. Сам Фуко серьезно изучал психологию и психиатрию в Эколь Нормаль, в 1949 году, вслед за степенью лиценциата по философии, он получил такую же степень по психологии и одновременно диплом Парижского института психологии. В 1952 году тот же институт выдал ему диплом по психопатологии. Он работал психологом в госпитале св. Анны, участвовал в работе лаборатории электорэнцефалографии. Ему приходилось участвовать в обследовании больных заключенных. Все эти обстоятельства позволили ему говорить о медицине со знанием дела, завидным – для непосвященных - погружением в эту специальную область человеческого знания. Он одновременно и вне медицины и внутри ее.

Одновременно можно отметить явный, устойчивый и широкий интерес к этому мыслителю в современной отечественной гуманитаристике, доходящий до стремления «фукоизации всей страны» . Следует признать, что потенциал его «медицинских» построений еще предстоит осваивать, комментировать, прорабатывать, притом, что осознано их радикально-новаторское значение: «Сонное царство разбужено, поколеблены сами основы, при том не только в психиатрии – в медицине в целом» .

Обращаясь к опыту исследования клинического мышления у Фуко, стоит еще раз подчеркнуть: этот автор «слышит поступь истории» , что позволяет ему анализировать не только философские аспекты клинико-анатомического мышления, но видеть историко - культурные основания рождения клиники.

                  2.Ожидаемые результаты

В данной статье предлагается рассмотрение проблемы медицинского мышления в контексте подходов, сюжетов, тем Мишеля Фуко. В рамках этой темы становится понятна природа «этого консервативнейшего общественного института» , который является таковым не по злому умыслу, а на естественном основании; здесь открывается дидактическая природа медицины, ибо интенция на повторение – важнейший элемент клинического мышления; здесь находит объяснение особого рода «телесная» оптика европейского врача, когда, по словам американского кардиолога Самуэля А. Левайна, очарование взгляда моны Лизы объясняется тем, что она, возможно, страдала тиреотоксикозом.. Более того, «если вы внимательно посмотрите на ее шею, то заметите зоб – утолщение в области щитовидной железы» . Проблема ментальности врача позволяет понять природу эстетических возможностей практической медицины. В рамках данной темы открывается то своеобразное отношение к метафизическим построениям, которое сложилось в медицине, тот специфический скепсис, которым пронизан «медицинский» юмор, те сложности, которые открываются в пространстве медицинской этики .

3.Два способа описания жизни сознания: ментальность и дискурс

Ментальность врача можно определить как особую форму профессионального опыта, являющую собой конгломерат исторически возникших и получивших инерцию существования устойчивых структур сознания - умственных привычек, эмоциональных реакций, установок сознания.

Фуко, исследуя сознание, открывает феномен дискурса, существование которого определяется «где-то в зоне между идеологией и ментальностью» . Важна возможность сопоставления ментальности и дискурса

Тема дискурса более теоретична, тяготеет к эпистемологическому ракурсу анализа («истинный» и «ложный» дискурс); тема ментальности – более практическая, педагогическая, сопряженная с этическими импликациями.

Общим является то, что оба понятия предлагаются для описания жизни сознания, способа проявления смысла, оба претендуют на опыт его целостной экспликации; стремятся выразить бытие смысла в его полноте. Оба чувствительны к временным изменениям в жизни сознания: возможно выявление слоев ментального опыта, различающихся разной способностью сопротивляться внешним изменениям . Соответственно, есть дискурсы, которые «исчезают вместе с тем актом, в котором они были высказаны», и есть дискурсы, которые «бесконечно сказываются», например, религиозные и юридические тексты. Фрейд или Маркс, установившие «бесконечную возможность дискурсов», находятся «в трансдискурсивной позиции» . Дискурс и ментальность это пространства репрезентации смысла. Различен характер его представленности

Дискурс – определенным образом конструируемое поле смыслов, смысловая конструкция, текст, ограниченный изнутри ( выступает как комментарий – на основе принципа тождественности; как авторское произведение – здесь важен принцип индивидуальности; и как дисциплина – на основе принципа реактуализации нормы) и из вне (процедуры исключения, ритуалы, речевые практики), обладающий свойствами устойчивости, качественного своеобразия. Дискурс поддается анализу на основе принципов внешнего проявления, разрыва и специфичности.

Ментальность – конгломерат чувств, представлений, форма опыта, бессознательная или полуосознанная, тяготеющая к повседневному опыту жизни. Это особая форма представленности смысла, характеризующаяся спонтанностью, стихийностью, известной хаотичностью, но, впрочем, устойчивостью, тяготеющая к обыденному сознанию (слухи, впечатления), проявляющаяся в стихийных, случайных явлениях общественной психологиии. Она может обнаружиться в не вербализованных формах – таковы ментальные установки сознания.

Дискурс – смысловая конструкция, где большую роль играет концептуальный, теоретический горизонт представлений, отличается более строгими, связными формами репрезентации ( комментарии, авторский дискурс, дисциплина), более строгой выстроенностью, связан с речевыми практиками, ритуальными формами поведения. Дискурс - конструкция смысла, он несет следы волевого усилия («власть, которой стремятся овладеть» и сам властно определяет архитектонику культурного пространства: «известен старый греческий принцип: занятием демократических городов вполне может быть арифметика, так как она учит отношениям равенства, но только геометрия должна преподаваться в олигархиях, поскольку она демонстрирует пропорции в неравенстве»).

Дискурс, таким образом, прорастает в ткань реальности, обнаруживая себя не только в речевых ритуалах, но и, например, в формах организации социальности ( система образования ).

Ментальность – свободное самопроявление стихии смысла, ментальность локализуется в идеальной сфере.

Используя язык метафор, можно было бы сказать, что ментальность – живая музыка смысла, а дискурс – форма ее строгой, скурпулезной, соответствующей определенным правилам знаковой запечатленности.

Учитывая соотносимость этих уровней рефлексии, восходящих к единому смысловому основанию, возможно осуществление процедуры взаимоперехода, модуляции, позволяющей, исходя из порядка организации, выстраивания медицинского дискурса, выявления организующих его глубинных, базовых структур понять специфику ментальности врача.

     4.Опыт определения медицины у Фуко

Образ медицины в культуре различен: на нее смотрели с восхищением, восторгом, иронией, сарказмом. Нет недостатка в мрачном скепсисе: Старая проститутка, заигрывающая со смертью. Интонация Фуко в этом смысле точна и позитивна: это не просто взгляд sine ire et studio. Это интонация человека культуры. Сам анализ медицинских понятий у Фуко отличают «тонкость и красота разбора» .

Как социальное явление медицину Фуко определяет с помощью понятия дисциплина. «Дисциплина определяется областью объектов, совокупностью методов и корпусом положений, которые признаются истинными, равно как и действием правил и определений, техник и инструментов» . Для Фуко это один из способов внутреннего выстраивания дискурса. «Дисциплина – это принцип контроля над производством дискурса. Она устанавливает для него границы благодаря игре идентичности, формой которой является постоянная реактуализация» . Исторически, подчеркивает исследователь, медицина оформлялась в разных формах: она двигалась от практики комментария и афоризма ( ср. «Афоризмы» Гиппократа) к оформлению в виде дисциплины, опираясь сперва на естественную историю, затем на анатомию и биологию. В дисциплине, в отличие от других форм конституирования дискурса актуален принцип возобновления нормы . Как познавательная структура дисциплина обладает рядом особенностей. Это более широкая область, чем сфера науки, в отличие от авторского дискурса она анонимна, лишена индивидуальности. Смыслы этой системы используются на практике без того, чтобы постоянно обращаться к ее создателю .(Впрочем, место авторской функции в медицинском знании в соответствие со способом организации знания менялось: в античности потребовалось имя, чтобы обозначить личным авторитетом корпус медицинских представлений (в отличие от безличного Чжуд Ши или Аюрведы на Востоке) – медицина Гиппократа; в новоевропейской медицине имя использовалось лишь для того, чтобы обозначить медицинский синдром, эффект, свойства, ибо «гарантия знания обеспечивалась самой принадлежностью к кругу доктринальных знаний» (клетки Березовского – Штернберга ; Евстахиева труба)).

Вместе с тем помимо воспроизведения уже найденных форм и смыслов в медицине присутствуют элементы научности, происходит приращение новых смыслов, формулируются новые положения.

Но и это еще не все. Не только реконструированные или новообретенные, но и архаичные, смыслы входят в комплекс медицинского знания. «Медицина, как и любая другая дисциплина, составлена не только из истин, но и из ошибок, причем ошибок, которые не являются какими-то остаточными явлениями или инородными телами, но обладают некоторыми позитивными функциями, некоторой исторической эффективностью, некоторой ролью, зачастую трудно отделимой от роли истин» .

Так, в позднем средневековье трагический опыт переживания безумия был вытеснен критическим, но не уничтожен: «Трагическое сознание безумия не дремлет, подспудное его присутствие по-прежнему ощущается под оболочкой критического сознания во всех его формах – философских и научных, моральных и медицинских». Сервантес, Шекспир и Гойя подхватывают исчезающий смысл трагического безумия. Современный опыт переживания безумия эклектичен. Психоанализ – это, в сущности, рецепция архаического представления о безумии как владении истиной. Еще один пример можно найти у Г.Башляра. Несварение желудка, жар – атавизмы субстанциональной медицины, эффективно оживающие в опыте народной медицины .

5.Методология анализа медицинского опыта у Фуко

Имея ввиду реальную сложность медицинского опыта, Фуко использует для его анализа глубинную методологию – «археологический метод». Его особенности заданы спецификой видения прошлого. Предполагается, во-первых, отказ от линеарной причинности посредством использования для анализа прошлого разных моделей анализа (экономических, демографических, технических, познавательных), позволяющих выявить различные структуры в массиве прошлого – различные по количеству и «глубине залегания».

Во-вторых, в исследовании истории познания следует учитывать, что история концепта не есть история его постепенного прояснения. Важно изучение феноменов разрыва . Важно само теоретическое поле образования понятия, внутренние закономерности и напряжения, возникающие в этом поле . В истории знания прерывность указывает на концепт, который задает дискурс; сознание фиксирует моменты прерывности как знак особого качества мыслительного материала. Тогда вместо «глобальной истории», организующей прошлое вокруг некоторой мыслительной идеи, возникает «тотальная история», разворачивающаяся в виде рассеяния планов концентрации. История дробится на слои, страты, уровни. Проблематика раскрывается здесь на пересечении структурного и исторического анализа исторического материала.

Применяя этот подход к анализу медицинского знания, автор исследует его археологию. Понятие «археология» становится ключевым в методологии Фуко. Если раньше, как замечает философ, археология стремилась стать исторической, включая свои объекты в линеарное описание прошлого, то теперь история, в том числе история мысли, стремится стать археологической. Подвергая само мышление глубинному анализу, исследователь выявляет в нем слои, сгустки, страты, концентраты, очередности, непрерывности, ряды, последовательности, что придает описанию глубину и объем – открывается сложность ткани медицинского сознания, ее специфическая и нежная фактура.

Фуко – это философ, предпочитавший исторический жанр , его анализ оставляет «впечатление присутствия культурных целостностей», допущения «всеобщей истории», сочетания «уровня археологии и традиционного описания» , синхронии и диахронии

            6.Археология ментальности

Археологическй метод Фуко созвучен представлению о многослойной природе ментальности, различные уровни которой обладают разным горизонтом исторической протяженности . О возможности выделении нескольких слоев в структуре сознания, глубина которых определяется временным параметром, размышляет и соотечественник Фуко, философ, историк искусства 19 века И. Тэн: «Время раскапывает нас как землекоп почву, так обнажается наша нравственная геология. Первые слои разгребаются легко. Затем идут более вязкие пески, ниже простираются известняки, мраморы – упорные и плотные. Еще глубже идет первобытный гранит, опора всего остального». Верхний слой – это нравы, понятия, «известный строй ума, продолжающийся 3-4 года. Это дело моды и минуты.» (О моде в медицине см. А.И. Ойфа).