Философия как мировоззрение

Но, во-первых, заявляемая пациентом  при обращении проблема обычно уходит корнями в глубинный опыт. Во-вторых, само по себе наличие проблемы, как и наличие приведшего к ней симптома, тоже далеко не обязательно приводит в кабинет психотерапевта. Вероятность обращения тем больше, чем больше проблема (пусть стороннему, «объективному» взгляду представляющаяся ничтожной, если вообще проблемой) рассогласуется с жизненной сказкой человека, особенно – в её главных для человека, «ядерных» частях или аспектах. Это рассогласование воспринимается и переживается как вызывающая душевную боль угроза существованию, перед лицом которой человек одинок27 и, страдая от боли и не умея справиться с ней, испытывает дефицит самоуважения (как бы оно ни проявлялось – депрессией с самоуничижением и самообвинениями или компенсаторно-избыточным самоутверждением). Как бы пациент ни представлял себе роль психотерапевта (особенно «на входе» в терапию с её терапевтическими отношениями, которые ещё только предстоит построить) – учитель, «наёмный друг», советчик, чудотворец, он нуждается прежде всего в безусловно принимающем его таким-какой-он-есть собеседнике и повышении самоуважения.

Это принятие выражается прежде всего  в безоценочном выслушивании. Оно: 1) создаёт обстановку безопасности для пациента, 2) даёт психотерапевту бесценный материал для психологической диагностики, который, как правило, никакими направленными расспросами-допросами не получишь, 3) позволяет пациенту услышать самого себя (человек думает со скоростью порядка 3000 слов, а говорит со скоростью 200-300 слов с минуту, различая свои мысли подобно тому, как различает деревья вдоль дороги при уменьшении скорости) и открыть в себе многое, что он ожидал получить от терапевта. Один из моих образов психотерапевта идёт от старой практики музыкантов репетировать в углу, чтобы лучше слышать свою игру: психотерапевт – такой угол, только гибкий, меняющий свою конфигурацию и позицию так, чтобы отражать происходящее с пациентом в процессе его речи и слушания себя.

Памятуя сказанное Ф.Перлзом28: « ... средний человек нашего времени  использует максимум 5-15% своего потенциала»  и полагая своей задачей не переделку пациента, а создание условий для его личностной свободы быть и становиться самим собой (по Ф.Нирингу29 «Свобода это возможность быть и стать»), я предпочитаю прежде всего позволить, не мешать пациенту самому обратиться к своему потенциалу и лишь затем, когда в этом действительно есть необходимость, присоединиться к нему для помощи в его поиске.

Говоря о помощи, не могу не согласиться  с Э.Спинелли30 в том, что терапевт далеко не всегда знает, что именно в его действиях помогает пациенту – это справедливо уже хотя бы потому, что помогает не собственно само его действие, а то, как оно воспринимается пациентом в системе его смыслов/значений31 в контексте терапевтических отношений. Не умаляя значения и роли техник и технического диапазона , думаю, что их эффективность очень зависит от навыков32 терапевта и прежде всего от навыков фасилитирования процесса терапии, помогающего пациенту придти к тому, что Тамар Крон33 называет моментом диалога, который наступает внезапно и непроизвольно, которым мы не можем управлять. «Но, - пишет она, - мы можем однако подготовится к наступлению этого момента, чтобы не препятствовать ему, не остановить или не упустить его, когда он придёт». В моём представлении это короткое трансового типа состояние, в котором происходит происходит терапевтический инсайт, и есть момент собственно терапевтического изменения. Сам же диалогический процесс терапии это создание и подготовка возможностей для момента диалога, которым терапевт не управляет.

Оставляю читателю открытую возможность  попытаться наложить кальку этих представлений о психотерапии на любой из её видов, чтобы убедиться в том, что, хотя они не исчерпывают каждую из психотерапий, но так или иначе относятся к любой из них.

В сегодняшней психотерапии встречаются  две противоположные тенденции. Обеспечиваемая страховками психотерапия становится всё более медикализованной и требует: диагноза (психиатрического или – в Behavior Medicine – соматического); в соответствии с действующими классификациями – чёткого определения краткосрочных и долгосрочных целей – по существу симптомов-мишеней; измеряемости результатов – доказательная (evidence based) психотерапия; стандартизации продолжительности и методов. Не обеспечиваемой страховками психотерапии диагноз если и нужен, то психологический; цели определяются не терапевтом, а его контрактом с пациентом; результаты оцениваются по удовлетворённости ими пациента; терапия продолжается так долго, как это нужно пациенту, и приемлемыми для него методами. В общем, это возвращает нас ко всё более остро стоящему вопросу соотношения Sciences и Humanities34, а в нашем контексте - соотношения медицинской и немедицинской психотерапии35. Не касаясь административных вопросов (является ли психотерапия прерогативой медицины, что имеет право делать врач и что психолог, как это называть и т.д.), обратимся к методологии. В середине 1990-ых г.г. я попытался суммировать различия медицинской и немедицинской психотерапии в таблице, которая с тех пор понемногу изменялась и сейчас выглядит так:

Медицинская и психологическая  модели психотерапии

Характеристики  
Медицинская  
Психологическая  
Методология Каузальность, поиск причин, механизмов нарушений. Феноменология, описание явлений и закономерностей. Соотношение теории и практики От науки, эксперимента— к практике, прикладная психология. Опыт как основа, психологическая практика. Этика Отправляется от биологических, коллективистских, социальных норм и представлений о центральном месте человека в мире. Отправляется от индивидуальности, уникальности человека и представлений о нем как о части экологической системы. Картина мира Объективная. Субъективная. Мышление Аналитическое, дедуктивное. Синтетическое, индуктивное. Понимание человека Совокупность органов и систем, специализированных по их функциям. Основная задача — приспособление. Целостная и неделимая развивающаяся система. Основная задача — совладание. Обращение К нарушениям и болезням с точки зрения объективной науки. К человеку и его потенциям с точки зрения бытия, значений и смыслов. Диагностика Выявление симптомов и болезней, основанное на научных данных, эксперименте, статистике. Прояснение актуального состояния и проблемы, основанное на индивидуальном опыте. Диагноз Психиатрический. Психологический. Цели помощи Ликвидация симптомов и возврат к норме. Разрешение проблем, личностный рост и развитие. Вектор времени Обращение к прошлому для возврата к норме. Здесь-и-теперь — обращение к тому, как прошлое и будущее представлены в настоящем. Позиция терапевта Вооруженный знаниями, изучающий и воздействующий, проводник научных методов, дистанцированный от своих и пациента субъективных переживаний, расспрашивающий и оценивающий, ответственный за результат, руководитель. Сопереживающий, взаимодействующий, работающий с собой, принимающий пациента таким-какой-он-есть, паритетный партнер, слушающий, ответственный за процесс, партнер. Позиция пациента Больной, подчиняющийся, получающий. Клиент, сотрудничающий, создающий. Фокус отношений На болезни, методиках, результате. На ресурсах, взаимодействии, процессе. Направленность методик На достижение результата, ликвидацию симптома/болезни. На обеспечение и развитие процесса, помогающего совладанию и преодолению. Длительность терапии Определяется терапевтом по критериям достижения результата. Определяется клиентом. Критерии эффективности Объективная оценка степени восстановления здоровья и качества жизни. Удовлетворенность достигнутым качеством жизни.

Если вначале – что греха  таить? – они виделись мне как  взаимоисключающие36, то сейчас представляется более продуктивным наведение мостов между ними. Для обоснования этого я использую образ снежного кома, возникший когда-то на занятии со студентами, посвящённом умственной отсталости. Её ядро обязано биологическим причинам. Но уже на ранних этапах развития она затрудняет и ограничивает восприятие и переработку информации и социальных влияний – так же, как это бывает при депривации и социальной запущенности. К этому присоединяется психогения, обязанная возникающим в ответ на отношение сверстников и взрослых переживаниям своей инакости, несостоятельности и т.д., затрудняющая использование наличного интеллектуального потенциала. В результате клиническая картина представляет собой картину не собственно первичной биологической недостаточности, а вместе со вторичными наслоениями – сложную систему биологического и психологического; так наз. зона ближайшего развития определяется не только и не столько ядерной недостаточностью, сколько открывающимися за счёт уменьшения/снятия вторичных компонентов возможностями; вторичные наслоения могут заслонять собой саму болезнь. Но то же самое относится практически к любой болезни и порождает массу других психологических проблем.

С одной стороны, «Терапия слишком  хороша, чтобы ограничиваться лечением»37. С другой, хорошо известно, что немедицинская  психотерапия может приводить ко вполне медицинским результатам (из чего никак не следует, что онкологические заболевания психогенны или шизофрения – результат «двойного зажима»), а медицинская – к глубинным экзистенциальным изменениям. В этом нет ничего удивительного, если, говоря о целостности человека, мы помним о существовании в нём четырёх царств (неорганического, растительного, животного и собственно человеческого – интеллектуального и духовного), каждое предыдущее из которых живёт в последующих в, философски говоря, снятом виде, и вмешательство на одном уровне проявляется на других уровнях. Мы можем рассматривать каждый уровень, каждое «царство» отдельно и независимо от остальных, но мы не можем разделить их. Садящийся передо мной пациент, обратившийся с экзистенциальной проблемой, не перестаёт быть человеком «вещным», хоть он и озабочен вечностью души: вещное и вечное нуждаются друг в друге. Ожидается, что к 2020-му г. психические расстройства, включая депрессию, станут самыми распространёнными среди неиинфекционных заболеваний. Как о чём-то новом, говорят о серьёзном учащении обращений за медицинской помощью с психосоматическими симптомами, на самом деле требующих психологической и психотерапевтической помощи38. Поскольку нет оснований думать о перспективе увеличения распространённости собственно психических заболеваний (то, что в России называли «большой психиатрией»), понятно, что речь идёт о, широко говоря, психосоциогенных проблемах, чаще всего отнюдь не лишённых соматического лица.Медицинская и немедицинская психотерапия сопряжены, в известном смысле реципрокны, и психотерапевту приходится ориентироваться в этой сопряжённости между полюсами Sciences и Humanities, лечения и разрешения проблем, тела и души ... Дело не только в готовности и способности психолога к рабочему диалогу с врачом, но и во внутреннем диалоге медицинского и психологического подходов с их разными парадигмами. Такой диалог тем более возможен, что гуманитарная парадигма расширяет, а не сужает технологический спектр психотерапии, и определяет не столько выбор методик, сколько организацию их в терапевтическую систему

Психотерапия  как профессия начиналась с попыток  построения её по образцу прикладной науки, очень быстро придя к тенденции  интегративности и в то же время  став из проекта массовой профессией со всеми неизбежными следствиями массовости. Закладываясь как научная оппозиция, казалось, уходящим традициям, она тут же столкнулась с ограниченностью своих рамок и прямому или непрямому заимствованию опыта у традиций. Начиная свой путь в недрах развивающегося индустриального общества, она действует сегодня в обществе постиндустриальном с его ускоряющимся темпом развития39 и кризисом глобализации40. Это вызывает описанную Ю.М.Лотманом тревогу41 с реактивно-компенсаторными проявлениями, в числе которых попытки построения психотерапии как той или иной прикладной философии, создания особых национальных и/или клерикальных психотерапий и т.д. Они выполняют свою роль в диалогах «проектность-традиция» и «философия-практика», но сами по себе, на мой взгляд, лишены внятных перспектив. Нравится нам это или не нравится, но психотерапии придётся всё больше и яснее осознавать себя как ремесло, требующее от терапевта прежде всего промысливания, овладения мастерством и искусности, а уже потом шелеста крыльев терапевтической Музы за плечом ... если, конечно, она захочет прилететь.

P.S. Всё сказанное, будучи лишь  попыткой наметить границы философии  терапевтического ремесла, ни  в коей мере не претендует  на полноту и окончательность.

[1] Говоря о российской психотерапии, я имею в виду не географические, а культурно-языковые границы. – В.К.  
[2] Ориентировочно говоря, с 1929 г., когда была закрыта «Психологическая и психоаналитическая библиотека», до 1989 г., когда в стране, первой переведшей на свой язык работы З. Фрейда, возобновилась публикация его работ. – В.К.  
[3] Я бы сегодня сказал гуманитарного знания и гуманитарных практик. – В.К.  
[4] Возможно и даже наверняка, я что-то упускаю, но нашёл такую постановку вопроса лишь в: А. Сосланд – Фундаментальная структура психотерапевтического метода, или как создать свою школу в психотерапии. М.: Логос. 1999 и Д. Хломов , Е. Калитеевская – Философия гештальт-подхода. М.: ОПП «Гештальт-подход». 2008, хотя, разумеется, и множество других работ касается философии терапии, отражает какие-то её аспекты. – В.К.  
[5] Тут не могу не вспомнить Беллу Ахмадулину с её ироничным: «Жена литературоведа, сама литературовед». – В.К.  
[6] А. Бадхен в: Психотерапевтические тетради. Вып.1. Что такое психотерапия? СПб: Гармония. 1993  
[7] Психотерапия — что это? Современные представления. Под ред. Дж.К. Зейга и В.М. Мьюниона (Пер. с англ.) — М.: Класс, 2000.  
[8] Р.Дж. Кoллингвуд – Принципы искусства. (Пер. с англ.) М.: Языки русской культуры, 1999.  
[9] В сказанном нет ничего нового – оно соответствует Страсбургской декларации 1990 г. - http://www.europsyche.org/, но то, что к этому приходится возвращаться снова и снова, само по себе достаточно красноречиво. – В.К.  
[10] Т. Cаc В книге: Психотерапия – что это? Современные представления. Под ред. Дж.К. Зейга и В.М. Мьюниона (Пер. с англ.). М.: Класс, 2000.  
[11] А. Бадхен – Там же.  
[12] Я не касаюсь здесь много обсуждаемой сейчас православной психотерапии (см., например, дискуссию о ней в журнале «Психотерапия. Журнал Высшей школы экономики. 2007, т.4, вып. 2 и 4), поскольку это отдельная большая тема и основное, что мог и хотел бы сказать о ней, уже сказано: А. Бадхен, В. Каган – Новая психология и духовное измерение. СПб: Гармония. 1995; А. Алексейчик, В. Каган, Р. Кочюнас – Пора подумать о душе? и А. Алексейчик, О. Васильева, В. Каган, Р. Кочюнас – Заново думая о душе. В: Existentia. 2010, т.3, в.1.  
[13] «Содержание и границы размытого понятия могут уточняться в ходе рассуждений, они могут быть для разных людей и в разное время несколько различными ... Подобная вариабельность не противоречит существованию объективной основы такого понятия и связана с нецелесообразностью или даже с невозможностью полных уточнений на данном уровне знаний» (И.И. Блехман, А.Д. Мышкис, Я.Г. Пановко. Механика и прикладная математика. Логика и особенности приложений математики М.: Наука, 1982)  
[14] скорее очерчивают пространство существования явления, чем опредмечивают само явление, и попытки втащить рамку в картину явления уничтожают и то, и другое (П. Щедровицкий Педагогика свободы. Кентавр, 1993, 1).  
[15] «Характерно, что это слово чаще всего, пожалуй, приходится слышать от тех, кто не отмечен яркой печатью духовности». – Леонтьев Дмитрий – Духовность, саморегуляция и ценности. В: Гуманитарные проблемы современной психологии (Известия Таганрогского государственного радиотехнического университета, 2005, № 7)  
[16] Леонтьев Дмитрий – Там же.  
[17] В выборе психотерапевтом теории из уже существующих, как и в содержании авторских теорий, задействовано множество факторов – это отдельная и интересная проблема, но то, что теория созвучна личности терапевта, едва ли кто-то станет оспаривать. – В.К.  
[18] - Теория в нашем контексте термин весьма и весьма условный – большинство из них в лучшем случае гипотезы, а в основном – представления о человеке применительно к задачам психотерапии, психотерапевтические мифологии. – В.К.  
[19] Каждая из них представлена фигурой, по отношению к которой всё остальное – фон в гештальте целостности. – В.К.  
[20] Возвратное -ся (себя) – задаёт себя, формирует и формулирует себя – здесь не случайны. Ни смысл жизни, ни «жизненная сказка» не создаются волевым сознательным усилием по заранее намеченному рациональному плану; смысл жизни, явленный в боли – от душевной до физической – его недостатка/отсутствия, создаёт сам себя. – В.К.  
[21] В. Каган – Homo Fabulus - http://vk.appme.ru/text/254/  
[22] Мераб Мамардашвили – Опыт физической метафизики. М.: Прогресс-Традиция. 2009  
[23] Говоря об опыте, я имею в виду не историю индивида, но результат его встречи со своей историей, то, что в этой встрече рождается; как кто-то скзал: «Человек живёт не тем, что ест, а тем, что переваривает». – В.К.  
[24] А. Лобок – Антропология мифа. Екатеринбург:БКИ, 1997. См. также 20.  
[25] Понятие метки, как можно видеть, шире понятия незаконченного гештатльта. – В.К.  
[26] Если уж быть честными, почему анекдот? Разве это не реальный результат, которым мы нередко гордимся, а пациенты – да! – удовлетворены? – В.К.  
[27] «В человека вгрызлась боль, раздирает коготками, разъедает, будто соль, где-то между позвонками. Исповедаться жене? Боль ей будет непонятна. Исповедаться стране? До испуга необъятна. И приходит психиатр <...> наёмный друг» (Е. Евтушенко)  
[28] Frederick S. Perls – Gestalt Therapy Verbatim. Real People Press, 1969.  
[29] Ф. Ниринг – Свобода: Обещание и угроза. Критика культа свободы. М., 1966  
[30] Эрнесто Спинелли – Вопрос изменений: экзистенциальная перспектива и вызовы для психотерапевтов. 25 сентября 2009. Семинар. Конференция Восточно-Европейской Ассоциации Экзистенциальной Психотерапии. Бирштонас, 22-25 сентября 2009.  
[31] Это хорошо иллюстрируется известным примером из НЛП: на первой сессии, когда пациент говорит о своей депрессии, терапевт в знак сочувствия и поддержки кладёт ладонь на его руку – спустя какое-то количество сессий, когда депрессия уже позади, он, выражая удовлетворение улучшением и работой пациента, повторяет этот жест, ставший «якорем» депрессии, и потом не понимает, почему она вернулась. – В.К.  
[32] В отличие от техник навык автоматизирован: так, истинно вежлив не тот, кто следует правилам вежливости, но тот, кто вежлив без размышлений и умысла. – В.К.  
[33] Т. Крон – Исцеление через общение. Вестник РАТЭПП, 1992, №2  
[34] См., например, Саймон Скемптон - Между наукой и человечностью ((Рец. на кн.: Kagan J. The three cultures: natural sciences, social sciences, and the humanities in the 21st century. N.Y., 2009). «НЛО» 2011, №107 , где, в частности, подчёркивается, что существуют “две отдельные интеллектуальные культуры — естественные и гуманитарные науки, первые из которых заодно с индустриальным обществом, а вторые — против него. И социальное давление почти всегда будет в пользу первых”, навязывая Humanities позицию самооправдания, в которой оказывается и психотерапия, нередко прибегая к сциентизации самоё себя. – В.К.  
[35] В. Каган – Психотерапия: миссия понимания и понимание миссии. http://vk.appme.ru/text/167  
[36] В ту пору становления немедицинской терапии в России это было едва ли удивительно. – В.К.  
[37] И. Польстер, М. Польстер – Интегративная гештальт-терапия. (Пер. с англ.). М.: Класс, 1996  
[38] Думаю, речь идёт не о собственно учащении (ещё в 1970-х г.г. писали, что каждый второй обращающийся по поводу острых болей в груди нуждается в помощи психотерапевта, а не кардиолога), а о новой волне внимания на фоне теперь уже высокотехнологичной медицины. – В.К.  
[39] Э. Тоффлер – Шок будущего. М.: АСТ, 2008 (Шок будущего, психологическая реакция человека или общества на стремительные и радикальные изменения в его окружении, вызванные ускорением темпов технологического и социального прогресса. – Википедия)  
[40] Jeremy Rifkin – The Empathic Civilization: The Race to Global Consciousness in a World in Crisis. Tarcher/Penguin. 2009  
[41] Ю.М. Лотман – Технический прогресс как культурологическая проблема. В: Труды по знаковым системам. Т. XXIII. Тарту: ТГУ, 1988