Этические проблемы испытания лекарственных средств

 

                                         Содержание:

 

Этические принципы проведения клинических исследований.

Этические проблемы в системе клинических испытаний лек. средств.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проблема биомедицинских исследований с участием человека как объекта эксперимента сегодня является ключевой, занимает центральное положение в биоэтике. Это связано, в первую очередь, с масштабами таких исследований, рост которых обусловлен научно-техническим прогрессом, а также с изменениями в их правовом обеспечении. С давних времён известен интерес человечества к проблеме испытания лекарственных средств. Необходимость их изучения не вызывала и не вызывает сомнений, но при разработке и апробации новых терапевтических средств всегда решались две задачи, зачастую противоречащие друг другу:

1) получение достоверных сведений об эффективности и безопасности лекарственного средства или медицинского вмешательства; и

2) защита испытуемых – отсутствие риска для участников эксперимен¬та.

Проблема биомедицинских исследований с участием человека как объекта эксперимента сегодня является ключевой, занимает центральное положение в биоэтике. Это связано, в первую очередь, с масштабами таких исследований, рост которых обусловлен научно-техническим прогрессом, а также с изменениями в их правовом обеспечении.

Этические принципы клинических исследдований:

1.Первым этическим требованием  к исследованию является значимость  изучаемого вопроса, т.е его потенциальная социальная, клиническая , научная ценность.

Плохо спланированное исследование, например, исследование с малой мощностью, недостаточным объемом выборки, применением неподходящих или неточных методов, по сути своей вредно, т.к ведет к напрасной человеческих и материальных ресурсов и создает не нужные риски.

2.Честный отбор участников -подразумевает, что отбор субъектов для исследования должен осуществляться беспристрастно. Это относится и к самому участнику, как индивидууму и как члену социальной, расовой, половой или этнической группы.Участники не должны выбираться потому, что им симпатизирует или не симпатизирует исследователь, (например, отбор «неприятных» индивидуумов для рискованных исследований).Социальная справедливость определяет порядок очередности при выборе участников исследований среди различных групп населения (например, сначала выбирают взрослых, потом – детей). Некоторые группы потенциальных участников (например, психически больные пациенты, военнослужащие могут быть привлечены в качестве субъектов исследований лишь на определённых условиях)

3. Оптимальное соотношение « риск –пользы»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Одна из основных обязанностей Комитета по Этике заключается в оценке рисков и пользы предполагаемого исследования.

При оценке соотношения риск/польза применяются следующие пять основных принципов или правил:

1) жестокое, или негуманное отношение к участникам исследований никогда не может быть нравственно оправданным;

2) риск должен быть минимизирован. Если есть возможность, то лучше вообще не привлекать людей в качестве участников исследований;

3) необходимо требовать, достаточного обоснования необходимости проведения исследований со значительным риском серьёзного ущерба;

4) необходимость привлечения уязвимых групп населения должна быть доказана;

5) пациенты должны быть полностью информированы обо всех возможных рисках и преимуществах участия в исследовании.

Потенциальный риск, который может принести исследование, может быть связан как с отдельными действиями, осуществляемыми в ходе проведения исследования, так и с методами оценки достоверности результатов.

Физический ущерб. Активные медицинские процедуры или нежелательные явления при применении лекарственных препаратов при проведении медицинских исследований могут вызвать дискомфорт или нанести ущерб здоровью. Всё это должно рассматриваться в качестве «рисков» и подлежать проверке КЭ. Чаще всего, побочные воздействия от проведения медицинских процедур или применения лекарств временны и, как правило, вызывают лишь минимальный дискомфорт (например, временное головокружение, боль, связанная с проколом вены). Некоторые медицинские исследования предназначены лишь для осуществления более точной оценки воздействия, осуществляемого в результате терапевтических или диагностических процедур, проводимых в ходе обычного лечения болезни. Подобное исследование не влечёт за собой никаких рисков, за исключением тех, что связаны с осуществляемым медицинским воздействием. С другой стороны, исследование, призванное дать оценку новым лекарствам или процедурам, может представлять более чем минимальный риск и в определённых случаях вести к серьёзным последствиям.

Психологический ущерб. Участие в исследовании может вызвать нежелательные изменения в мышлении и эмоциях (например, приступы депрессии, растерянность или галлюцинации, связанные с приемом лекарств, чувство стресса, вины и изменение самооценки).

неизбежные риски можно уменьшить или взять под контроль. Для снижения вероятности нанесения ущерба или ограничения его тяжести и продолжительности, должны быть обеспечены меры предосторожности и защиты

Оценка ожидаемой пользы. Польза от исследования бывает двоякой: польза для испытуемых и польза для общества.

Фазы клинических исследований лекарственных препаратов

 

 

Клинические испытания невозможно заменить исследованиями на тканях (in vitro) или на лабораторных животных, включая приматов. Организм лабораторных животных отличается от человеческого по фармакокинетическим характеристикам (всасывание, распределение, метаболизм и выведение лекарственного препарата), а также по реакции органов и систем на лекарство. Кроме того, некоторые заболевания свойственны только человеку и их невозможно моделировать у лабораторного животного. Даже в исследованиях на здоровых добровольцах трудно достоверно воспроизвести те эффекты, которые будет вызывать лекарственный препарат у больных.

Клинические исследования являются видом научной деятельности, без которого невозможны получение и отбор новых более эффективных и безопасных лекарств. В последнее время роль клинических исследований возросла в связи с внедрением в практическое здравоохранение принципов доказательной медицины. Главным среди них является принятие конкретных клинических решений для лечения пациента не столько на основе личного опыта или мнения экспертов, сколько исходя из строго доказанных научных данных, которые могут быть получены в ходе хорошо спланированных, контролируемых клинических исследований.

При изучении нового лекарства всегда соблюдается последовательность проведения исследований: от клеток и тканей к животным, от животных к здоровым добровольцам, от небольшого числа здоровых добровольцев к больным.

Несмотря на несомненную ограниченность сведений, полученных при исследованиях на лабораторных животных, препарат исследуется на них, прежде чем будет впервые применён у человека (доклинические испытания). Основной их целью является получение информации о токсичности нового лекарства. Изучают острую токсичность при приёме одной дозы и подострую токсичность при многократном приёме препарата; исследуют мутагенность, влияние на репродуктивную и иммунную системы.

Каждое лекарственное средство проходит IV фазы (этапа) клинических исследований.

Фаза I. Первый опыт применения нового активного вещества у человека. Чаще всего исследования начинаются у добровольцев (взрослые здоровые мужчины). Главная цель исследований – решить, стоит ли продолжать работу над новым препаратом, и, если удастся установить дозы, которые будут использоваться у пациентов во время II фазы клинических исследований. В ходе этой фазы исследователи получают предварительные данные о безопасности нового препарата и впервые описывают его фармакокинетику и фармакодинамику у человека.

Иногда невозможно провести исследования I фазы у здоровых добровольцев из-за токсичности данного препарата (лечение онкологических заболеваний, СПИДа). В этом случае проводятся нетерапевтические исследования с участием пациентов с этой патологией в специализированных учреждениях.

Фаза II. Обычно это первый опыт применения у пациентов с заболеванием, для лечения которого предполагается использовать препарат. Вторая фаза делится на IIa и IIb. Фаза IIa – это терапевтические пилотные исследования (pilot studies), т.к. полученные в них результаты обеспечивают оптимальное планирование последующих исследований. Фаза IIb – это более обширные исследования у пациентов с заболеванием, которое является основным показанием к назначению нового лекарственного средства. Главная цепь – доказать эффективность и безопасность препарата. Результаты этих исследований (pivotal trial) служат основой для планирования исследований III фазы.

Фаза III. Многоцентровые испытания с участием больших (и, по возможности, разнообразных) групп пациентов (в среднем, 1000-3000 человек). Основная цель – получение дополнительных данных о безопасности и эффективности различных форм препарата, о характере наиболее частых нежелательных реакций и т.п. Чаще всего клинические исследования этой фазы – двойные слепые контролируемые, рандомизированные, а условия исследований максимально приближены к обычной реальной рутинной медицинской практике. Данные, полученные в клинических исследованиях III фазы, являются основой для создания инструкций по применению препарата и для решения об его регистрации.

Фаза IV. Исследования проводятся после начала продажи препарата с целью получить более подробную информацию о длительном применении в различных группах пациентов и при различных факторах риска и т.д., и, таким образом, более полно оценить стратегию применения лекарственного средства. В исследовании принимает участие большое количество пациентов, это позволяет выявить ранее неизвестные и редко встречающиеся нежелательные явления.

Этическая экспертиза проектов эпидемиологических исследований и, в частности, исследований по испытанию новых вакцин, представляет собой наиболее яркий пример этико-правового анализа и поиска баланса соблюдения универсальных этических принципов в отношении индивидуума, отдельных сообществ людей и общества в целом. С точки зрения научного прогресса, именно, вакцинопрофилактика может служить реальным подтверждением воплощения научных открытий в практику здравоохранения. С точки зрения этики, вся история становления и развития вакцинопрофилактики сопряжена с необходимостью разрешения различного уровня конфликта интересов, острота которого диалектически нарастает параллельно с прогрессом биотехнологий, и социально-экономической поляризации международного сообщества в плане субъектов разработки вакцин и объектов их применения.

В настоящее время в России активно обсуждаются различные этические аспекты клинических исследований новых вакцин. Значительный прогресс в создании новых иммунобиологических препаратов, расширение объема их международных клинических исследований, первый опыт участия в них российских центров делают актуальной проблему стандартизации этической экспертизы клинических исследований вакцин. Необходимость получения всесторонних и достоверных научных данных при соблюдении фундаментальных этических принципов является краеугольным требованием к регистрации новых продуктов.

Необходимость отдельного рассмотрения этической экспертизы клинических исследований вакцин обусловлено рядом объективных причин:

• участники клинических исследований вакцин являются, как правило, здоровыми лицами;

• большинство разрабатываемых вакцин предназначено для детей, поэтому участие детей является обязательным и значительных компонентом исследований;

• вакцинация, в отличие от большинства лекарственных средств, не обеспечивает немедленную прямую пользу для участника исследования.

 

Исходя из этого, стандарты безопасности, установленные при клинических исследованиях вакцин, выше, чем при исследовании других медицинских продуктов, а вопросы этической экспертизы более сложны.

В целом этическая экспертиза проектов по испытанию новых вакцин, сопряженная с совершенствованием вопросов иммунопрофилактики, может быть адекватно проведена только путём обеспечения независимости, профессионализма, открытости и плюрализма, а также соблюдения всех универсальных этических принципов и их дифференцированного применения для контроля качества, эффективности, безопасности вакцинации и доступности позитивных последствий исследований на индивидуальном и общественном уровнях.

Существующие международные принципы этической экспертизы клинических исследований вакцин обеспечивают надлежащую защиту интересов их участников и населения стран, в которых эти исследования проводятся. Необходимо отражение данных основополагающих этических принципов в российских нормативных документах, касающихся проведения клинических исследований вакцин.

Этические принципы. Исследование, целью которого является работа с разнообразными биомедицинскими вопросами в области ВИЧ, сопряжено с многочисленными этическими проблемами. Главными из них являются соображения конфиденциальности и справедливости (справедливого распределения благ и рисков исследования), специфика информации и процесса получения информированного согласия и процедура проведения заседаний Комитета по Этике. Испытуемые, участвующие в ВИЧ-исследовании, ВИЧ-инфицированные лица и лица с риском ВИЧ-инфекции особенно уязвимы, как из-за статуса их болезни, так и в силу того обстоятельства, что заболевание в основном поражает определённые группы населения: мужчин-гомосексуалистов, наркоманов, использующих шприцы, национальные меньшинства и т.д.

Наиболее важным аспектом этической экспертизы ВИЧ-исследования Комитетом по Этике должен считать его конфиденциальность. Испытуемые, участвующие в исследованиях, связанных с ВИЧ, естественным образом беспокоятся о конфиденциальности получаемых сведений, поскольку нарушение конфиденциальности может привести к серьёзным негативным последствиям (потеря работы, проблемы в окружении, уголовное дело).