Управление затратами на предприятии синклос

СОДЕРЖАНИЕ

1. Состав затрат предприятия ОАО «Синклос»

Открытое  акционерное общество «Синклос», именуемое в дальнейшем «Общество», создано в соответствии с Гражданским Кодексом РФ и Федеральным законом РФ «Об обществах с ограниченной ответственностью" от 8 февраля 1998 года № 4-ФЗ», другими нормативными актами, регулирующими создание и деятельность предприятий на территории РФ и Решением о создании Общества.

Общество является юридическим лицом и строит свою деятельность на основании Устава ОАО «Синклос» и действующего законодательства Российской Федерации. Сроки деятельности Общества не ограниченны.

Основными видами хозяйственной деятельности являются:

• производство, хранение, переработка, приобретение, реализация продуктов питания;
• организация оптовой и розничной торговли пищевыми продуктами;
• посредническая и торгово-закупочная деятельность (операции по оптовой и розничной купле-продаже, дилерская и брокерская деятельность);
• маркетинговые услуги;
• организация доставки продукции покупателям и другие транспортные услуги, складирование.

Анализ затрат ОАО «Синклос» за 2010 и 2012 годы представлен в таблице 1.

Таблица 1 -  Выполнение плана затрат за 2010 и 2012 г.

(В тысячах рублей)

В соответствии с таблицей 1, можно сделать вывод, что розничный товарооборот в действующих ценах ОАО «Синклос» увеличился на 5746,5 тыс.руб., сумма издержек обращения возросла  на 662,4 тыс. руб. По сравнению с 2010 годом средний уровень издержек обращения вырос на 0,298% к обороту.  В том числе условно-постоянные увеличились на 230,5 тыс. руб., что в процентном соотношении 121,1, условно-переменные издержки обращения увеличились на  450,5 тыс. руб., темп роста составил123,3.

Прочие расходы на данном предприятии представлены следующими видами. (Таблица 2)

Анализируя данные формы №2 бухгалтерской отчетности в отношении налогов, уплачиваемых предприятием, можно сделать вывод о том, что налоги относятся непосредственно к расходом. И как другие виды расходов ведут к уменьшению экономических выгод (т.е. прибыли) предприятия. Хотя согласно Положения по бухгалтерскому учету «Расходы организации» налоги, уплачиваемые предприятием не включаются в статьи расходов.

Таблица 2 –Анализ прочих расходов торгового предприятия по статьям затрат в 2010-2012 гг.

В соответствии с таблицей 2, можно сделать вывод, что темп роста прочих расходов на предприятии увеличился на 11,9 %, что оценивается отрицательно, так как величина темпа роста прочих расходов преобладает над темпом роста товарооборота. При абсолютном увеличении суммы прочих расходов на 7 тыс. руб., произошел их относительный перерасход на 4,43 тыс. руб., что отрицательно сказывается на финансово-хозяйственной деятельности предприятия и свидетельствует о некачественном учете работы предприятия (наличие штрафов, пени, неустоек, убытков прошлых лет, выявленных в отчетном периоде и др.).

Наибольший удельный вес в прочих расходах занимает статья расходов, направленная на перечисление средств (взносов, выплат и т.п.), связанные с благотворительностью (95% в отчетном году), это положительно характеризует деятельность руководства в социальном аспекте эффективности торговой деятельности. Но в то же время увеличилась сумма штрафов (на 2,8 тыс.руб) выплаченных предприятием, это говорит о недостаточном контроле финансового аспекта деятельности (просрочка платежей, невыполнение обязательств договора, нарушение сроков предоставления отчетности в налоговые органы).

обострениями, затяжными приступами удушья, часто переходящими в астматическое состояние, для купирования которого приходится прибегать к повторным внутривенным введениям различных бронхолитических средств — вплоть до реанимационно-анестезиологических мероприятий. Ремиссии редки и непродолжительны.   Во время приступа пульс учащен; при тяжелом течении отмечаются изменения на электрокардиограмме. При исследовании функции внешнего дыхания остаются признаки нарушения бронхиальной проходимости, низкая мощность выдоха.      При длительном течении и частых обострениях астмы (особенно протекающей на фоне бронхита) у больного развивается эмфизема легких, а затем и легочная недостаточность. Возникновение легочной недостаточности, а также присоединение к ней сердечно-сосудистой недостаточности значительно отягощают состояние больного и ухудшают прогноз.    В ряде случаев при затяжных приступах астмы развивается закупорка бронхов вязкой слизью — вплоть до развития синдрома «немого легкого». Возникает наиболее тяжелое осложнение, носящее название «астматический статус», при этом происходит тяжелая асфиксия вследствие диффузного нарушения проходимости бронхов. При несвоевременной неотложной помощи это осложнение может привести к смертельному исходу.1.3 Лечение и реабилитация больных бронхиальной астмой1.3.1 Медикаментозная терапия  Основная цель терапии бронхиальной астмы у детей – достижение стойкой ремиссии. Основными направлениями терапии являются: устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия); превентивная (контролирующая) терапия; фармакотерапия острого периода болезни; аллергенспецифическая терапия; реабилитация; обучение пациентов. Согласно современным представлениям, удаление (элиминация) причинно-значимых аллергенов является одним из важнейших направлений терапии бронхиальной астмы. Улучшение течения заболевания наступает после удаления причинно-значимого аллергена. Элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного и экономически эффективными. Основой лекарственной терапии БА является противовоспалительная терапия, направленная на подавление аллергического воспаления в бронхах. При этом предпочтителен ингаляционный путь введения препаратов.  У детей с легким течением заболевания противорецидивная терапия проводится препаратами, содержащими кромогликат или недокромил натрия. В случае возникновения приступов бронхиальной астмы назначают эпизодически ингаляционные препараты-бронхолитики короткого действия (венталин, беротек, беродуал и др.). У детей с бронхиальной астмой средне-тяжелого течения лечение начинают с назначения кромогликата или недокромила натрия и подключения в случае возникновения приступа бронхолитиков. В случаях, когда проводимая таким образом терапия оказывается неэффективной, назначают лечение ингаляционными кортикостероидами (беклометазон, будесонид, Флунизолид и флютиказон). В случаях возникновения ночных приступов бронхиальной астмы проводимая терапия может быть дополнена назначением бронхолитиков длительного действия (форадил, оксис и др.). При тяжелом течении БА комплекс терапевтических мероприятий, включает ингаляционные кортикостероиды, нередко в комбинации с ингаляционными бронхолитиками длительного действия (симбикорт, серетид) или препаратами теофиллин длительного действия, антихолинергическими препартами. Внутрь через рот кортикостероиды назначают в случае неэффективности ингаляционных форм. По стабилизации состояния больных доза ингаляционных кортикостероидов у детей может быть уменьшена, а при наличии устойчивой ремиссии (через 6-12 месяцев) они могут быть полностью отменены. Больным с тяжелым и средне-тяжелым течением БА в случае нестабильности состояния могут проводиться повторные курсы или непрерывное лечение ингаляционными кортикостероидами. Контроль за течением пыльцевой бронхиальной астмы в пнриод цветения причинно-значимых растений осуществляется проведением антимедиаторной терапии (супрастин, тавегил, кларитин и др.), лечения кромогликатом или недокромилом натрия, бронхолитиками. При этом терапию назначают за 2-3 недели до предполагаемого обострения. В период ремиссии бронхиальной астмы детям с легким и средне-тяжелым ее течением проводится специфическая иммунотерапия причиннозначимыми аллергенами, позволяющая достичь устойчивой и длительной ремиссии болезни. Легкие приступы бронхиальной астмы могут купироваться самим больным с помощью самостоятельного вдыхания какого-либо бронхорасширяющего средства (астмопента, сальбутамола, атро-вента и др.). При некупирующемся приступе назначают подкожно эфедрин, папаверин или но-шпу с одним из антигистаминных препаратов (супрастином, димедролом, ломиланом и др). При среднетяжелых и тяжелых приступах необходимо поместить больного в стационар, где обязательно парентеральное введение лекарственных средств (эуфиллина, изотонического раствора хлорида натрия, некоторых гормональных препаратов и т.п.).1.3.2 Немедикаментозная терапияВ комплексном лечении больных бронхиальной астрой, наряду с медикаментозной терапией, большое место занимают немедикаментозные методы.В первую очередь необходимо устранить аллерген, если его удается установить. Затем лечебные мероприятия имеют различия в зависимости от фазы течения болезни (обострение или межприступный период).Помимо этого, во время приступа любой степени тяжести применяют горячее щелочное питье, горчичные ножные ванны, горчичники на грудную клетку.Для лучшего отхождения мокроты применяют отхаркивающие средства; при использовании средств на травяной основе необходимо предварительно выяснить, не являются ли они аллергенами.Известно положительное действие на организм больного некоторых физиотерапевтических процедур: барокамеры, индуктотермии, иглорефлексотерапии.Обязательным является назначение лечебной физкультуры и лечебного массажа. Особенно эффективны дыхательные упражнения с произношением звуков вибрирующего характера, удлиненный выдох, массаж грудной клетки, тренировка диафрагмального дыхания; весьма действенны и упражнения в мышечной релаксации. Также необходимо научить больного приемам психорегуляции, аутотренингу.В период ремиссии хороший эффект оказывает пребывание на горных курортах; благотворно действует на астматиков и климат Южного брега Крыма.1.3.3 Методика лечебной физической культуры на различных этапах восстановительного лечения  Курс лечебной физической культуры в стационарных условиях имеет различную продолжительность и включает подготовительный и тренировочный периоды.  Подготовительный период обычно непродолжителен – 2 - 3 дня. Задачи подготовительного периода:  1)Исследовать состояние больного и его функциональные возможности; 2)Разучить с больным специальные упражнения для восстановления      механизма правильного дыхания.Методика занятий ЛФК строится индивидуально, в зависимости от состояния кардиореспираторной системы больного, возраста, степени тяжести заболевания, уровня физической подготовленности и др.На занятиях лечебной гимнастики упражнения выполняются в различных исходных положениях: лежа на спине, на кровати с приподнятым изголовьем; сидя на стуле (лицом к спинке), опираясь предплечьями согнутых рук на спинку и положив на них голову, что обеспечивает свободную экскурсию грудной клетки; сидя на краю стула, свободно откинувшись на спинку].Занятия начинаются и заканчиваются легким массажем или самомассажем лица, плечевого пояса и грудной клетки. Используются дыхательные упражнения с удлинённым выдохом, упражнения с произнесением различных звуков, тренировка диафрагмального дыхания, упражнения на расслабление мышц плечевого пояса и грудной клетки. Продолжительность занятия – 5 - 10 минут (в зависимости от состояния больного). Темп выполнения упражнений – медленный; количество повторений каждого упражнения – 3 - 5 раз.Тренировочный период длится 2 - 3 недели.Задачи тренировочного периода:         1)нормализовать тонус центральной нервной системы - ликвидировать застойный патологический очаг, снизить общую напряжённость;       2)уменьшить спазм бронхов и бронхиол, улучшить вентиляцию лёгких;       3)восстановить механизм полного дыхания с преимущественной тренировкой выдоха;       4)укрепить мышцы, участвующие в акте дыхания, а также увеличить подвижность диафрагмы и грудной клетки;       5)обучить больного произвольному расслаблению мышц и основам аутогенной тренировки;      6)обучить больного управлению своим дыханием во время приступа. В межприступном периоде при лечении бронхиальной астмы используются разнообразные средства и формы ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика, ЛГ, самостоятельные индивидуальные занятия, тренировки с дыхательными тренажёрами и на велоэргометрах, дозированная ходьба, плавание, лыжные прогулки, спортивные игры и др. активные мышечные усилия при выполнении упражнений (наклонов туловища, бросков мяча и т. д.), которые осуществляются на выдохе; после нескольких повторений упражнений больной обязательно должен расслабиться.В занятия лечебной гимнастикой с детьми включают подвижные игры и упражнения с гимнастическими мячами.Продолжительность занятий лечебной гимнастикой – 20 минут и более (один раз в день). Темп выполнения упражнений – медленный или средний. Количество повторений каждого упражнения – 4 - 5 раз; постепенно оно увеличивается до 8 - 10 раз.Помимо занятий ЛГ больные должны ежедневно (2 раза в день) самостоятельно выполнять комплекс специальных физических упражнений.Больным с бронхиальной астмой рекомендуется ежедневно заниматься дозированной ходьбой. При ходьбе следует обращать внимание на удлинённый выдох, который должен быть в 1,5 - 2 раза длиннее вдоха, и постепенно увеличивать дистанцию.Возможно также применение дозированного бега. На первых этапах тренировки выполняется бег на месте с невысоким подниманием бедра, в медленном и среднем темпе. Начинают бег с 30 - 60 секунд (3 раза в день: утром – после сна; в обед – за 30 минут до еды; вечером – за 2 часа до сна), ежедневно прибавляя по 10 - 15 секунд и постепенно увеличивая продолжительность бега с правильным дыханием: вдох – через нос, удлинённый выдох – через рот (губы сложены трубочкой). Желательно проводить занятия дозированным бегом  на свежем воздухе.Больным с лёгкой и средней степенью тяжести заболевания показано также дозированное плавание – к занятиям приступают через 2 - 3 недели после обострения. Во время плавания выдох осуществляется в воду, преодолевая сопротивление воды; при этом происходит тренировка дыхательной мускулатуры.Для детей,  больных бронхиальной астмой, с редкими приступами рекомендуют подвижные и спортивные игры, с несколько облегченными правилами и условиями их проведения; продолжительность – 15 - 60 минут (индивидуально, зависит от состояния ребёнка), чередуя игру с паузами отдыха.В практике лечения бронхиальной астмы применяют дыхательные тренажёры. Элементарными тренажёрами могут быть воздушные шары и надувные игрушки; выдох необходимо осуществлять в медленном темпе.В процессе реабилитации детей-астматиков важное место занимает закаливание и ежедневные прогулки на свежем воздухе.При выписке из стационара больному рекомендуется продолжать занятия лечебной гимнастикой под наблюдением врача – в кабинете ЛФК поликлиники или во врачебно- физкультурном диспансере.Санаторное лечение проводится как в специализированных пульмонологических санаториях, расположенных на юге страны, так и в местных санаториях. Основными лечебными факторами, используемыми для восстановления здоровья больных, являются воздушные и солнечные ванны, занятия лечебной гимнастикой, массаж, закаливание и др.В специализированных санаториях для лечения бронхиальной астмы используется бальнеотерапия (грязевые аппликации, нарзанные ванны). При лечении больных бронхиальной астмой на курортах одним из факторов терапевтического воздействия является климатотерапия.Оценка эффективности применяемых средств ЛФК осуществляется на основании самочувствия больного (частота приступов, их продолжительность), показателей функций внешнего дыхания (частоты дыхания, форсированной жизненной емкости легких и др.) и кровообращения (частота сердечных сокращений, артериальное давление). 1.3.4 Механизмы лечебного действия физических упражнений   Систематические физические упражнения, улучшая крово- и лимфообращение в легких и плевре, способствуют более быстрому рассасыванию экссудата. Структуры регенерирующих тканей приспосабливаются к функциональным требованиям. Атрофические и дегенеративные изменения могут частично подвергнуться обратному развитию. Это касается в равной мере легочной ткани, дыхательной мускулатуры, суставного аппарата, грудной клетки и позвоночника.  Физические упражнения способствуют предупреждению ряда осложнений, которые могут развиться в легких и плевральной полости (эмфизема), и вторичных деформаций грудной клетки. Существенным результатом трофического воздействия физических упражнений становится восстановление эластичности и подвижности легкого. Улучшение оксигенации крови при выполнении дыхательных упражнений улучшает обменные процессы в органах и тканях.  Физические упражнения содействуют выведению отделяемого гиперсекретирующих бронхов из воздухоносных путей.  Физические упражнения могут способствовать нормализации нарушенной дыхательной функции. В основе механизма нормализации лежит перестройка патологически измененной регуляции функции органов внешнего дыхания. Восстанавливающийся при регенерации концевой аппарат интерорецепторов создает предпосылки для нормализации рефлекторной регуляции дыхания. Путем произвольного управления всеми доступными компонентами дыхательного акта достигаются полное равномерное дыхание, должное соотношение вдоха выдоха и акцент на выдохе, необходимая глубина дыхания, полноценное расправление и равномерная вентиляция легких. Постепенно формируется произвольно управляемый полноценный двигательный акт, закрепляющийся в процессе систематической тренировки по механизму образования условных рефлексов. Нормализация газообмена при этом происходит в результате воздействия не только на внешнее, но и на тканевое дыхание (повышение окислительных процессов на периферии и коэффициента утилизации кислорода под влиянием физических упражнений).   Кроме того, при бронхиальной астме страдают и многие другие системы организма, в первую очередь сердечно-сосудистая. Физические упражнения оказывают нормализующее влияние на кровообращение. Они положительно воздействуют на динамику нервных процессов в коре больших полушарий головного мозга и на адаптацию организма к различным физическим нагрузкам.  Как известно, при бронхиальной астме наблюдается экспираторная одышка – затруднение фазы выдоха. Поэтому особо важно применять динамические дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, при этом необходимо тренировать именно нефорсированный выдох.  При бронхиальной астме рефлекторный механизм кашля снижен. Поэтому необходимо использовать дренажные упражнения, которые обеспечивают полноценный дренаж бронхов, очищение бронхов, очищение слизистой дыхательных путей от патологического экссудата, укрепление дыхательной мускулатуры (прежде всего мышц, производящих выдох). Мокрота, достигая бифуркации трахеи, рефлекторно вызывает непроизвольный кашель.  Также в занятия лечебной гимнастикой необходимо включать тренировку диафрагмального дыхания для улучшения работы сердца, снижения артериального давления, стимуляции пищеварения, регулирования деятельности органов брюшной полости и малого таза.   1.3.5 Массаж при бронхиальной астме   В комплексе реабилитации пациентов с бронхиальной астмой, наряду с разнообразными методами ЛФК достаточно хорошо применяется и лечебный массаж. Массаж позволяет повысить общую работоспособность, мобилизирует естественные защитные силы организма больного, позволяет добиться более свободного отхождения мокроты, устранить спазм дыхательной мускулатуры, улучшает крово- и лимфообращение в легких.Классический массаж  Массаж спины начинают с поглаживания в направлении от нижнего края ребер к плечевому суставу. Затем делают выжимание по тем же линиям, разминание мышц спины, плечевого пояса. Растирание в продольном и поперечном направлении. Заканчиваем поглаживанием. Длительность массажа спины 8-10 минут.  Массаж передней стенки грудной клетки проводится в исходном положении пациента лежа на спине. Направление массажных движений -  согласно правилам классического массажа. Особенно тщательно проводится массаж грудины, над- и подключичной области. Заканчивается массаж груди мягким сжатием грудной клетки несколько раз во время выдоха. Длительность массажа груди 5-6 минут.  Курс лечения 12-15 процедур ежедневно или через день.  Для закрепления результатов восстановительного лечения, либо с противорецидивной целью можно провести 2-3 курса массажа, лучше в осенне-зимний период.Рефлекторно-сегментарный массажМассаж задней поверхности грудной клетки.Массаж межреберных мышц.Массаж области лопаток.Массаж больших грудных мышц.Массаж грудины и реберно-грудинных сочленений.Массаж реберной дуги.Массаж шеи.

существовании особой формы, так называемой, психогенной астмы. Некоторые авторы указывают, что у ряда больных одно воспоминание о приступе может вызвать новый приступ астмы.В патогенезе бронхиальной астмы важное значение имеют функциональные нарушения в центральной и вегетативной нервных системах. Под влиянием интероцептивных безусловных рефлексов в головном мозге формируется застойный доминантный очаг патологического возбуждения, который преобразуется затем в условный рефлекс; этим и объясняется повторяемость приступов астмы.У женщин часто удается установить связь приступов астмы с появлением менструации, беременностью, родами, кормлением грудью, климаксом. У мальчиков часто наблюдается ликвидация приступов удушья с наступлением полового созревания.Ведущим механизмом патогенеза при бронхиальной астме является хронический воспалительный процес в бронхиальном дереве.Механизмы нарушения проходимости бронхов. С механической точки зрения просвет бронха, представляющий собой полую трубку, может измениться по трем причинам:1) при уменьшении диаметра (спазме);2) при утолщении стенки (набухании слизистой оболочки);3) при механический обтурации (закупорке) просвета пробкой из слизи.Вследствие воспаления и отека утолщены слизистый и подслизистый слой, спазмирована бронхиальная мускулатура, просвет бронха частично закупорен слизистой пробкой.В самом начале заболевания нарушение проходимости бронхов обусловлено преимущественно их спазмом, воспалением и отеком слизистого и подслизистого слоев дыхательных путей.Роль многих медиаторов ещё не ясна, однако совершенно точно известно, что, например, гистамины и простагландиды способны (так же, как ацетилхолины) вызывать спазм бронхиальной мускулатуры. Кроме того, эти медиаторы способны расширять микрососуды подслизистого слоя, что вызывает повышение их проницаемости и приводит к набуханию и отеку слизистой бронхов.В результате выброса медиаторов происходит воспалительная реакция слизистой, которая вызывает раздражение чувствительных нервных окончаний и развитие бронхоспазма по нервно-рефлекторному холинергическому механизму.В патогенезе бронхиальной астмы и ее прогрессировании определённую роль играют триггерные механизмы. Триггерный механизм – это любой провоцирующий фактор или воздействие, вызывающий первоначальный выброс медиаторов воспаления, концентрации которых достаточно для того, чтобы, вызвав повреждение, отек слизистой бронхов и спазм бронхиальной мускулатуры, «запустить» астму с её клиническими проявлениями (приступами удушья, одышкой, затруднением дыхания, кашлем).В настоящее время наиболее частым пусковым фактором астмы являются респираторные инфекции. Другим фактором может стать повышенное содержание аллергена, к которому чувствителен данный объект.Триггерными факторами могут быть самые разнообразные воздействия: физическое и психическое перенапряжение; эмоциональные травмы; вдыхание газов, химических веществ; прием некоторых лекарств; беременность, роды и многие другие.1.2 Клиническое течение бронхиальной астмы   Бронхиальная астма, независимо от её природы, может протекать монотонно, с постоянно нарушенным дыханием и потребностью ежедневно принимать противоастматические средства. У некоторых больных можно проследить тенденцию к периодическим обострениям, когда явления бронхиальной обструкции значительно усиливаются. Обострения сменяются ремиссией, когда нарушения бронхиальной проходимости резко уменьшаются. Существуют три фазы течения бронхиальной астмы (по Федосееву):1) обострение;2) затихающее обострение (межприступный период);3) ремиссия.При обострении выделяются различные функциональные состояния внешнего дыхания с различной клинической картиной.Клиническими симптомами бронхиальной астмы являются удушье, одышка, выделение мокроты, кашель.При типичном течении бронхиальной астмы мокрота обычно отходит в небольшом количестве в конце приступов удушья. Вслед за её отхождением наступает, как правило, облегчение дыхания.Мокрота слизистая, стекловидной консистенции; иногда отделяется в виде  слепков бронхов. При лабораторном исследовании в мокроте эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. Наличие этих элементов в мокроте указывает на аллергических характер процесса. Этот показатель всегда положительный как у больных астмой, так и у пациентов, находящихся в состоянии предастмы.Затруднение выделения мокроты обычно связано с увеличением ее вязкости. Вязкая, тягучая мокрота, накапливаясь в бронхах, усугубляет нарушения бронхиальной проходимости. С присоединением инфекции она приобретает слизисто-гнойный характер, что позволяет диагностировать бронхит.Кашель при астме имеет пароксизмальный характер. Он предшествует удушью, ослабевает при нарастающей одышке и возобновляется при отделении бронхиального секрета. Выраженность кашля может быть различной: чем выше в дыхательных путях развивается воспалительный процесс, тем, как правило, более выражен кашель.Одышка имеет приступообразный характер и субъективно ощущается больным как удушье, побуждая его искать вынужденное положение с включением в акт дыхания мускулатуры плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса.Приступ удушья является наиболее характерным проявлением астмы. Типична вынужденная поза с приподнятым верхним плечевым поясом. Грудная клетка цилиндрической формы. Больной делает короткий вдох и без паузы — продолжительный мучительный выдох, который часто сопровождается сухими хрипами, слышными на расстоянии. В дыхании активно участвуют вспомогательная мускулатура грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса, но затрудненный выдох сохраняется. У многих больных атопической бронхиальной астмой определяется сезонность обострений: например, при пыльцевой астме  в период цветения растений, при инфекционно-зависимой – в холодное время года, когда увеличивается число острых респираторных заболеваний и острых респираторных вирусных инфекций. Некоторые больные часто различают предвестники приступов удушья.  По степени тяжести течения выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую бронхиальную астму. Тяжесть течения определяется врачом на основании комплекса функциональных и клинических признаков, включающих в себя частоту, тяжесть и продолжительность приступов диспноэ, а также состояние больного в периоды, свободные от приступов. Обострения, приступы бронхиальной астмы также классифицируют по степени тяжести. При легкой степени бронхиальной астмы обострения непродолжительны и возникают не чаще 2 — 3 раз в год. Приступы удушья, как правило, легко купируются приемом внутрь или ингаляцией бронхолитических препаратов.При атонической форме обострение обычно наблюдается в связи с активизацией воспалительного процесса — чаще всего в органах дыхания. При легком течении бронхиальной астмы частота приступов не превышает 1 раза в неделю; они относительно легко переносятся больным и быстро проходят после приема лекарственных препаратов.При бронхиальной астме средней тяжести и при обеих ее формах обострения более длительны и возникают до 3 — 4 раз в год. Приступы удушья протекают тяжелее и обычно купируются только инъекциями бронхолитических препаратов. Между приступами часто сохраняются не резко выраженные, но клинически диагностируемые явления бронхоспазма.   Тяжелая степень бронхиальной астмы характеризуется частыми и продолжительными (более 3 — 4 недель) обострениями, затяжными приступами удушья, часто переходящими в астматическое состояние, для купирования которого приходится прибегать к повторным внутривенным введениям различных бронхолитических средств — вплоть до реанимационно-анестезиологических мероприятий. Ремиссии редки и непродолжительны.   Во время приступа пульс учащен; при тяжелом течении отмечаются изменения на электрокардиограмме. При исследовании функции внешнего дыхания остаются признаки нарушения бронхиальной проходимости, низкая мощность выдоха.      При длительном течении и частых обострениях астмы (особенно протекающей на фоне бронхита) у больного развивается эмфизема легких, а затем и легочная недостаточность. Возникновение легочной недостаточности, а также присоединение к ней сердечно-сосудистой недостаточности значительно отягощают состояние больного и ухудшают прогноз.    В ряде случаев при затяжных приступах астмы развивается закупорка бронхов вязкой слизью — вплоть до развития синдрома «немого легкого». Возникает наиболее тяжелое осложнение, носящее название «астматический статус», при этом происходит тяжелая асфиксия вследствие диффузного нарушения проходимости бронхов. При несвоевременной неотложной помощи это осложнение может привести к смертельному исходу.1.3 Лечение и реабилитация больных бронхиальной астмой1.3.1 Медикаментозная терапия Основная цель терапии бронхиальной астмы у детей – достижение стойкой ремиссии. Основными направлениями терапии являются: устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия); превентивная (контролирующая) терапия; фармакотерапия острого периода болезни; аллергенспецифическая терапия; реабилитация; обучение пациентов. Согласно современным представлениям, удаление (элиминация) причинно-значимых аллергенов является одним из важнейших направлений терапии бронхиальной астмы. Улучшение течения заболевания наступает после удаления причинно-значимого аллергена. Элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного и экономически эффективными. Основой лекарственной терапии БА является противовоспалительная терапия, направленная на подавление аллергического воспаления в бронхах. При этом предпочтителен ингаляционный путь введения препаратов.  У детей с легким течением заболевания противорецидивная терапия проводится препаратами, содержащими кромогликат или недокромил натрия. В случае возникновения приступов бронхиальной астмы назначают эпизодически ингаляционные препараты-бронхолитики короткого действия (венталин, беротек, беродуал и др.). У детей с бронхиальной астмой средне-тяжелого течения лечение начинают с назначения кромогликата или недокромила натрия и подключения в случае возникновения приступа бронхолитиков. В случаях, когда проводимая таким образом терапия оказывается неэффективной, назначают лечение ингаляционными кортикостероидами (беклометазон, будесонид, Флунизолид и флютиказон). В случаях возникновения ночных приступов бронхиальной астмы проводимая терапия может быть дополнена назначением бронхолитиков длительного действия (форадил, оксис и др.). При тяжелом течении БА комплекс терапевтических мероприятий, включает ингаляционные кортикостероиды, нередко в комбинации с ингаляционными бронхолитиками длительного действия (симбикорт, серетид) или препаратами теофиллин длительного действия, антихолинергическими препартами. Внутрь через рот кортикостероиды назначают в случае неэффективности ингаляционных форм. По стабилизации состояния больных доза ингаляционных кортикостероидов у детей может быть уменьшена, а при наличии устойчивой ремиссии (через 6-12 месяцев) они могут быть полностью отменены. Больным с тяжелым и средне-тяжелым течением БА в случае нестабильности состояния могут проводиться повторные курсы или непрерывное лечение ингаляционными кортикостероидами. Контроль за течением пыльцевой бронхиальной астмы в пнриод цветения причинно-значимых растений осуществляется проведением антимедиаторной терапии (супрастин, тавегил, кларитин и др.), лечения кромогликатом или недокромилом натрия, бронхолитиками. При этом терапию назначают за 2-3 недели до предполагаемого обострения. В период ремиссии бронхиальной астмы детям с легким и средне-тяжелым ее течением проводится специфическая иммунотерапия причиннозначимыми аллергенами, позволяющая достичь устойчивой и длительной ремиссии болезни. Легкие приступы бронхиальной астмы могут купироваться самим больным с помощью самостоятельного вдыхания какого-либо бронхорасширяющего средства (астмопента, сальбутамола, атро-вента и др.). При некупирующемся приступе назначают подкожно эфедрин, папаверин или но-шпу с одним из антигистаминных препаратов (супрастином, димедролом, ломиланом и др). При среднетяжелых и тяжелых приступах необходимо поместить больного в стационар, где обязательно парентеральное введение лекарственных средств (эуфиллина, изотонического раствора хлорида натрия, некоторых гормональных препаратов и т.п.).1.3.2 Немедикаментозная терапияВ комплексном лечении больных бронхиальной астрой, наряду с медикаментозной терапией, большое место занимают немедикаментозные методы.В первую очередь необходимо устранить аллерген, если его удается установить. Затем лечебные мероприятия имеют различия в зависимости от фазы течения болезни (обострение или межприступный период).Помимо этого, во время приступа любой степени тяжести применяют горячее щелочное питье, горчичные ножные ванны, горчичники на грудную клетку.Для лучшего отхождения мокроты применяют отхаркивающие средства; при использовании средств на травяной основе необходимо предварительно выяснить, не являются ли они аллергенами.Известно положительное действие на организм больного некоторых физиотерапевтических процедур: барокамеры, индуктотермии, иглорефлексотерапии.Обязательным является назначение лечебной физкультуры и лечебного массажа. Особенно эффективны дыхательные упражнения с произношением звуков вибрирующего характера, удлиненный выдох, массаж грудной клетки, тренировка диафрагмального дыхания; весьма действенны и упражнения в мышечной релаксации. Также необходимо научить больного приемам психорегуляции, аутотренингу.В период ремиссии хороший эффект оказывает пребывание на горных курортах; благотворно действует на астматиков и климат Южного брега Крыма.1.3.3 Методика лечебной физической культуры на различных этапах восстановительного лечения  Курс лечебной физической культуры в стационарных условиях имеет различную продолжительность и включает подготовительный и тренировочный периоды.  Подготовительный период обычно непродолжителен – 2 - 3 дня. Задачи подготовительного периода:  1)Исследовать состояние больного и его функциональные возможности; 2)Разучить с больным специальные упражнения для восстановления      механизма правильного дыхания.Методика занятий ЛФК строится индивидуально, в зависимости от состояния кардиореспираторной системы больного, возраста, степени тяжести заболевания, уровня физической подготовленности и др.На занятиях лечебной гимнастики упражнения выполняются в различных исходных положениях: лежа на спине, на кровати с приподнятым изголовьем; сидя на стуле (лицом к спинке), опираясь предплечьями согнутых рук на спинку и положив на них голову, что обеспечивает свободную экскурсию грудной клетки; сидя на краю стула, свободно откинувшись на спинку].Занятия начинаются и заканчиваются легким массажем или самомассажем лица, плечевого пояса и грудной клетки. Используются дыхательные упражнения с удлинённым выдохом, упражнения с произнесением различных звуков, тренировка диафрагмального дыхания, упражнения на расслабление мышц плечевого пояса и грудной клетки. Продолжительность занятия – 5 - 10 минут (в зависимости от состояния больного). Темп выполнения упражнений – медленный; количество повторений каждого упражнения – 3 - 5 раз.Тренировочный период длится 2 - 3 недели.Задачи тренировочного периода:         1)нормализовать тонус центральной нервной системы - ликвидировать застойный патологический очаг, снизить общую напряжённость;       2)уменьшить спазм бронхов и бронхиол, улучшить вентиляцию лёгких;       3)восстановить механизм полного дыхания с преимущественной тренировкой выдоха;       4)укрепить мышцы, участвующие в акте дыхания, а также увеличить подвижность диафрагмы и грудной клетки;       5)обучить больного произвольному расслаблению мышц и основам аутогенной тренировки;      6)обучить больного управлению своим дыханием во время приступа. В межприступном периоде при лечении бронхиальной астмы используются разнообразные средства и формы ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика, ЛГ, самостоятельные индивидуальные занятия, тренировки с дыхательными тренажёрами и на велоэргометрах, дозированная ходьба, плавание, лыжные прогулки, спортивные игры и др. активные мышечные усилия при выполнении упражнений (наклонов туловища, бросков мяча и т. д.), которые осуществляются на выдохе; после нескольких повторений упражнений больной обязательно должен расслабиться.В занятия лечебной гимнастикой с детьми включают подвижные игры и упражнения с гимнастическими мячами.Продолжительность занятий лечебной гимнастикой – 20 минут и более (один раз в день). Темп выполнения упражнений – медленный или средний. Количество повторений каждого упражнения – 4 - 5 раз; постепенно оно увеличивается до 8 - 10 раз.Помимо занятий ЛГ больные должны ежедневно (2 раза в день) самостоятельно выполнять комплекс специальных физических упражнений.Больным с бронхиальной астмой рекомендуется ежедневно заниматься дозированной ходьбой. При ходьбе следует обращать внимание на удлинённый выдох, который должен быть в 1,5 - 2 раза длиннее вдоха, и постепенно увеличивать дистанцию.Возможно также применение дозированного бега. На первых этапах тренировки выполняется бег на месте с невысоким подниманием бедра, в медленном и среднем темпе. Начинают бег с 30 - 60 секунд (3 раза в день: утром – после сна; в обед – за 30 минут до еды; вечером – за 2 часа до сна), ежедневно прибавляя по 10 - 15 секунд и постепенно увеличивая продолжительность бега с правильным дыханием: вдох – через нос, удлинённый выдох – через рот (губы сложены трубочкой). Желательно проводить занятия дозированным бегом  на свежем воздухе.Больным с лёгкой и средней степенью тяжести заболевания показано также дозированное плавание – к занятиям приступают через 2 - 3 недели после обострения. Во время плавания выдох осуществляется в воду, преодолевая сопротивление воды; при этом происходит тренировка дыхательной мускулатуры.Для детей,  больных бронхиальной астмой, с редкими приступами рекомендуют подвижные и спортивные игры, с несколько облегченными правилами и условиями их проведения; продолжительность – 15 - 60 минут (индивидуально, зависит от состояния ребёнка), чередуя игру с паузами отдыха.В практике лечения бронхиальной астмы применяют дыхательные тренажёры. Элементарными тренажёрами могут быть воздушные шары и надувные игрушки; выдох необходимо осуществлять в медленном темпе.В процессе реабилитации детей-астматиков важное место занимает закаливание и ежедневные прогулки на свежем воздухе.При выписке из стационара больному рекомендуется продолжать занятия лечебной гимнастикой под наблюдением врача – в кабинете ЛФК поликлиники или во врачебно- физкультурном диспансере.Санаторное лечение проводится как в специализированных пульмонологических санаториях, расположенных на юге страны, так и в местных санаториях. Основными лечебными факторами, используемыми для восстановления здоровья больных, являются воздушные и солнечные ванны, занятия лечебной гимнастикой, массаж, закаливание и др.В специализированных санаториях для лечения бронхиальной астмы используется бальнеотерапия (грязевые аппликации, нарзанные ванны). При лечении больных бронхиальной астмой на курортах одним из факторов терапевтического воздействия является климатотерапия.Оценка эффективности применяемых средств ЛФК осуществляется на основании самочувствия больного (частота приступов, их продолжительность), показателей функций внешнего дыхания (частоты дыхания, форсированной жизненной емкости легких и др.) и кровообращения (частота сердечных сокращений, артериальное давление). 1.3.4 Механизмы лечебного действия физических упражнений   Систематические физические упражнения, улучшая крово- и лимфообращение в легких и плевре, способствуют более быстрому рассасыванию экссудата. Структуры регенерирующих тканей приспосабливаются к функциональным требованиям. Атрофические и дегенеративные изменения могут частично подвергнуться обратному развитию. Это касается в равной мере легочной ткани, дыхательной мускулатуры, суставного аппарата, грудной клетки и позвоночника.  Физические упражнения способствуют предупреждению ряда осложнений, которые могут развиться в легких и плевральной полости (эмфизема), и вторичных деформаций грудной клетки. Существенным результатом трофического воздействия физических упражнений становится восстановление эластичности и подвижности легкого. Улучшение оксигенации крови при выполнении дыхательных упражнений улучшает обменные процессы в органах и тканях.  Физические упражнения содействуют выведению отделяемого гиперсекретирующих бронхов из воздухоносных путей.  Физические упражнения могут способствовать нормализации нарушенной дыхательной функции. В основе механизма нормализации лежит перестройка патологически измененной регуляции функции органов внешнего дыхания. Восстанавливающийся при регенерации концевой аппарат интерорецепторов создает предпосылки для нормализации рефлекторной регуляции дыхания. Путем произвольного управления всеми доступными компонентами дыхательного акта достигаются полное равномерное дыхание, должное соотношение вдоха выдоха и акцент на выдохе, необходимая глубина дыхания, полноценное расправление и равномерная вентиляция легких. Постепенно формируется произвольно управляемый полноценный двигательный акт, закрепляющийся в процессе систематической тренировки по механизму образования условных рефлексов. Нормализация газообмена при этом происходит в результате воздействия не только на внешнее, но и на тканевое дыхание (повышение окислительных процессов на периферии и коэффициента утилизации кислорода под влиянием физических упражнений).   Кроме того, при бронхиальной астме страдают и многие другие системы организма, в первую очередь сердечно-сосудистая. Физические упражнения оказывают нормализующее влияние на кровообращение. Они положительно воздействуют на динамику нервных процессов в коре больших полушарий головного мозга и на адаптацию организма к различным физическим нагрузкам.  Как известно, при бронхиальной астме наблюдается экспираторная одышка – затруднение фазы выдоха. Поэтому особо важно применять динамические дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, при этом необходимо тренировать именно нефорсированный выдох.  При бронхиальной астме рефлекторный механизм кашля снижен. Поэтому необходимо использовать дренажные упражнения, которые обеспечивают полноценный дренаж бронхов, очищение бронхов, очищение слизистой дыхательных путей от патологического экссудата, укрепление дыхательной мускулатуры (прежде всего мышц, производящих выдох). Мокрота, достигая бифуркации трахеи, рефлекторно вызывает непроизвольный кашель.  Также в занятия лечебной гимнастикой необходимо включать тренировку диафрагмального дыхания для улучшения работы сердца, снижения артериального давления, стимуляции пищеварения, регулирования деятельности органов брюшной полости и малого таза.   1.3.5 Массаж при бронхиальной астме   В комплексе реабилитации пациентов с бронхиальной астмой, наряду с разнообразными методами ЛФК достаточно хорошо применяется и лечебный массаж. Массаж позволяет повысить общую работоспособность, мобилизирует естественные защитные силы организма больного, позволяет добиться более свободного отхождения мокроты, устранить спазм дыхательной мускулатуры, улучшает крово- и лимфообращение в легких.Классический массаж  Массаж спины начинают с поглаживания в направлении от нижнего края ребер к плечевому суставу. Затем делают выжимание по тем же линиям, разминание мышц спины, плечевого пояса. Растирание в продольном и поперечном направлении. Заканчиваем поглаживанием. Длительность массажа спины 8-10 минут.  Массаж передней стенки грудной клетки проводится в исходном положении пациента лежа на спине. Направление массажных движений -  согласно правилам классического массажа. Особенно тщательно проводится массаж грудины, над- и подключичной области. Заканчивается массаж груди мягким сжатием грудной клетки несколько раз во время выдоха. Длительность массажа груди 5-6 минут.  Курс лечения 12-15 процедур ежедневно или через день.  Для закрепления результатов восстановительного лечения, либо с противорецидивной целью можно провести 2-3 курса массажа, лучше в осенне-зимний период.Рефлекторно-сегментарный массажМассаж задней поверхности грудной клетки.Массаж межреберных мышц.Массаж области лопаток.Массаж больших грудных мышц.Массаж грудины и реберно-грудинных сочленений.Массаж реберной дуги.Массаж шеи.

Для закрепления результатов восстановительного лечения, либо с противорецидивной целью можно провести 2-3 курса массажа, лучше в осенне-зимний период.Рефлекторно-сегментарный массажМассаж задней поверхности грудной клетки.Массаж межреберных мышц.Массаж области лопаток.Массаж больших грудных мышц.Массаж грудины и реберно-грудинных сочленений.Массаж реберной дуги.Массаж шеи.

существовании особой формы, так называемой, психогенной астмы. Некоторые авторы указывают, что у ряда больных одно воспоминание о приступе может вызвать новый приступ астмы.В патогенезе бронхиальной астмы важное значение имеют функциональные нарушения в центральной и вегетативной нервных системах. Под влиянием интероцептивных безусловных рефлексов в головном мозге формируется застойный доминантный очаг патологического возбуждения, который преобразуется затем в условный рефлекс; этим и объясняется повторяемость приступов астмы.У женщин часто удается установить связь приступов астмы с появлением менструации, беременностью, родами, кормлением грудью, климаксом. У мальчиков часто наблюдается ликвидация приступов удушья с наступлением полового созревания.Ведущим механизмом патогенеза при бронхиальной астме является хронический воспалительный процес в бронхиальном дереве.Механизмы нарушения проходимости бронхов. С механической точки зрения просвет бронха, представляющий собой полую трубку, может измениться по трем причинам:1) при уменьшении диаметра (спазме);2) при утолщении стенки (набухании слизистой оболочки);3) при механический обтурации (закупорке) просвета пробкой из слизи.Вследствие воспаления и отека утолщены слизистый и подслизистый слой, спазмирована бронхиальная мускулатура, просвет бронха частично закупорен слизистой пробкой.В самом начале заболевания нарушение проходимости бронхов обусловлено преимущественно их спазмом, воспалением и отеком слизистого и подслизистого слоев дыхательных путей.Роль многих медиаторов ещё не ясна, однако совершенно точно известно, что, например, гистамины и простагландиды способны (так же, как ацетилхолины) вызывать спазм бронхиальной мускулатуры. Кроме того, эти медиаторы способны расширять микрососуды подслизистого слоя, что вызывает повышение их проницаемости и приводит к набуханию и отеку слизистой бронхов.В результате выброса медиаторов происходит воспалительная реакция слизистой, которая вызывает раздражение чувствительных нервных окончаний и развитие бронхоспазма по нервно-рефлекторному холинергическому механизму.В патогенезе бронхиальной астмы и ее прогрессировании определённую роль играют триггерные механизмы. Триггерный механизм – это любой провоцирующий фактор или воздействие, вызывающий первоначальный выброс медиаторов воспаления, концентрации которых достаточно для того, чтобы, вызвав повреждение, отек слизистой бронхов и спазм бронхиальной мускулатуры, «запустить» астму с её клиническими проявлениями (приступами удушья, одышкой, затруднением дыхания, кашлем).В настоящее время наиболее частым пусковым фактором астмы являются респираторные инфекции. Другим фактором может стать повышенное содержание аллергена, к которому чувствителен данный объект.Триггерными факторами могут быть самые разнообразные воздействия: физическое и психическое перенапряжение; эмоциональные травмы; вдыхание газов, химических веществ; прием некоторых лекарств; беременность, роды и многие другие.1.2 Клиническое течение бронхиальной астмы   Бронхиальная астма, независимо от её природы, может протекать монотонно, с постоянно нарушенным дыханием и потребностью ежедневно принимать противоастматические средства. У некоторых больных можно проследить тенденцию к периодическим обострениям, когда явления бронхиальной обструкции значительно усиливаются. Обострения сменяются ремиссией, когда нарушения бронхиальной проходимости резко уменьшаются. Существуют три фазы течения бронхиальной астмы (по Федосееву):1) обострение;2) затихающее обострение (межприступный период);3) ремиссия.При обострении выделяются различные функциональные состояния внешнего дыхания с различной клинической картиной.Клиническими симптомами бронхиальной астмы являются удушье, одышка, выделение мокроты, кашель.При типичном течении бронхиальной астмы мокрота обычно отходит в небольшом количестве в конце приступов удушья. Вслед за её отхождением наступает, как правило, облегчение дыхания.Мокрота слизистая, стекловидной консистенции; иногда отделяется в виде  слепков бронхов. При лабораторном исследовании в мокроте эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. Наличие этих элементов в мокроте указывает на аллергических характер процесса. Этот показатель всегда положительный как у больных астмой, так и у пациентов, находящихся в состоянии предастмы.Затруднение выделения мокроты обычно связано с увеличением ее вязкости. Вязкая, тягучая мокрота, накапливаясь в бронхах, усугубляет нарушения бронхиальной проходимости. С присоединением инфекции она приобретает слизисто-гнойный характер, что позволяет диагностировать бронхит.Кашель при астме имеет пароксизмальный характер. Он предшествует удушью, ослабевает при нарастающей одышке и возобновляется при отделении бронхиального секрета. Выраженность кашля может быть различной: чем выше в дыхательных путях развивается воспалительный процесс, тем, как правило, более выражен кашель.Одышка имеет приступообразный характер и субъективно ощущается больным как удушье, побуждая его искать вынужденное положение с включением в акт дыхания мускулатуры плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса.Приступ удушья является наиболее характерным проявлением астмы. Типична вынужденная поза с приподнятым верхним плечевым поясом. Грудная клетка цилиндрической формы. Больной делает короткий вдох и без паузы — продолжительный мучительный выдох, который часто сопровождается сухими хрипами, слышными на расстоянии. В дыхании активно участвуют вспомогательная мускулатура грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса, но затрудненный выдох сохраняется. У многих больных атопической бронхиальной астмой определяется сезонность обострений: например, при пыльцевой астме  в период цветения растений, при инфекционно-зависимой – в холодное время года, когда увеличивается число острых респираторных заболеваний и острых респираторных вирусных инфекций. Некоторые больные часто различают предвестники приступов удушья.  По степени тяжести течения выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую бронхиальную астму. Тяжесть течения определяется врачом на основании комплекса функциональных и клинических признаков, включающих в себя частоту, тяжесть и продолжительность приступов диспноэ, а также состояние больного в периоды, свободные от приступов. Обострения, приступы бронхиальной астмы также классифицируют по степени тяжести. При легкой степени бронхиальной астмы обострения непродолжительны и возникают не чаще 2 — 3 раз в год. Приступы удушья, как правило, легко купируются приемом внутрь или ингаляцией бронхолитических препаратов.При атонической форме обострение обычно наблюдается в связи с активизацией воспалительного процесса — чаще всего в органах дыхания. При легком течении бронхиальной астмы частота приступов не превышает 1 раза в неделю; они относительно легко переносятся больным и быстро проходят после приема лекарственных препаратов.При бронхиальной астме средней тяжести и при обеих ее формах обострения более длительны и возникают до 3 — 4 раз в год. Приступы удушья протекают тяжелее и обычно купируются только инъекциями бронхолитических препаратов. Между приступами часто сохраняются не резко выраженные, но клинически диагностируемые явления бронхоспазма.   Тяжелая степень бронхиальной астмы характеризуется частыми и продолжительными (более 3 — 4 недель) обострениями, затяжными приступами удушья, часто переходящими в астматическое состояние, для купирования которого приходится прибегать к повторным внутривенным введениям различных бронхолитических средств — вплоть до реанимационно-анестезиологических мероприятий. Ремиссии редки и непродолжительны.   Во время приступа пульс учащен; при тяжелом течении отмечаются изменения на электрокардиограмме. При исследовании функции внешнего дыхания остаются признаки нарушения бронхиальной проходимости, низкая мощность выдоха.      При длительном течении и частых обострениях астмы (особенно протекающей на фоне бронхита) у больного развивается эмфизема легких, а затем и легочная недостаточность. Возникновение легочной недостаточности, а также присоединение к ней сердечно-сосудистой недостаточности значительно отягощают состояние больного и ухудшают прогноз.    В ряде случаев при затяжных приступах астмы развивается закупорка бронхов вязкой слизью — вплоть до развития синдрома «немого легкого». Возникает наиболее тяжелое осложнение, носящее название «астматический статус», при этом происходит тяжелая асфиксия вследствие диффузного нарушения проходимости бронхов. При несвоевременной неотложной помощи это осложнение может привести к смертельному исходу.1.3 Лечение и реабилитация больных бронхиальной астмой1.3.1 Медикаментозная терапия  Основная цель терапии бронхиальной астмы у детей – достижение стойкой ремиссии. Основными направлениями терапии являются: устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия); превентивная (контролирующая) терапия; фармакотерапия острого периода болезни; аллергенспецифическая терапия; реабилитация; обучение пациентов. Согласно современным представлениям, удаление (элиминация) причинно-значимых аллергенов является одним из важнейших направлений терапии бронхиальной астмы. Улучшение течения заболевания наступает после удаления причинно-значимого аллергена. Элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного и экономически эффективными. Основой лекарственной терапии БА является противовоспалительная терапия, направленная на подавление аллергического воспаления в бронхах. При этом предпочтителен ингаляционный путь введения препаратов.  У детей с легким течением заболевания противорецидивная терапия проводится препаратами, содержащими кромогликат или недокромил натрия. В случае возникновения приступов бронхиальной астмы назначают эпизодически ингаляционные препараты-бронхолитики короткого действия (венталин, беротек, беродуал и др.). У детей с бронхиальной астмой средне-тяжелого течения лечение начинают с назначения кромогликата или недокромила натрия и подключения в случае возникновения приступа бронхолитиков. В случаях, когда проводимая таким образом терапия оказывается неэффективной, назначают лечение ингаляционными кортикостероидами (беклометазон, будесонид, Флунизолид и флютиказон). В случаях возникновения ночных приступов бронхиальной астмы проводимая терапия может быть дополнена назначением бронхолитиков длительного действия (форадил, оксис и др.). При тяжелом течении БА комплекс терапевтических мероприятий, включает ингаляционные кортикостероиды, нередко в комбинации с ингаляционными бронхолитиками длительного действия (симбикорт, серетид) или препаратами теофиллин длительного действия, антихолинергическими препартами. Внутрь через рот кортикостероиды назначают в случае неэффективности ингаляционных форм. По стабилизации состояния больных доза ингаляционных кортикостероидов у детей может быть уменьшена, а при наличии устойчивой ремиссии (через 6-12 месяцев) они могут быть полностью отменены. Больным с тяжелым и средне-тяжелым течением БА в случае нестабильности состояния могут проводиться повторные курсы или непрерывное лечение ингаляционными кортикостероидами. Контроль за течением пыльцевой бронхиальной астмы в пнриод цветения причинно-значимых растений осуществляется проведением антимедиаторной терапии (супрастин, тавегил, кларитин и др.), лечения кромогликатом или недокромилом натрия, бронхолитиками. При этом терапию назначают за 2-3 недели до предполагаемого обострения. В период ремиссии бронхиальной астмы детям с легким и средне-тяжелым ее течением проводится специфическая иммунотерапия причиннозначимыми аллергенами, позволяющая достичь устойчивой и длительной ремиссии болезни. Легкие приступы бронхиальной астмы могут купироваться самим больным с помощью самостоятельного вдыхания какого-либо бронхорасширяющего средства (астмопента, сальбутамола, атро-вента и др.). При некупирующемся приступе назначают подкожно эфедрин, папаверин или но-шпу с одним из антигистаминных препаратов (супрастином, димедролом, ломиланом и др). При среднетяжелых и тяжелых приступах необходимо поместить больного в стационар, где обязательно парентеральное введение лекарственных средств (эуфиллина, изотонического раствора хлорида натрия, некоторых гормональных препаратов и т.п.).1.3.2 Немедикаментозная терапияВ комплексном лечении больных бронхиальной астрой, наряду с медикаментозной терапией, большое место занимают немедикаментозные методы.В первую очередь необходимо устранить аллерген, если его удается установить. Затем лечебные мероприятия имеют различия в зависимости от фазы течения болезни (обострение или межприступный период).Помимо этого, во время приступа любой степени тяжести применяют горячее щелочное питье, горчичные ножные ванны, горчичники на грудную клетку.Для лучшего отхождения мокроты применяют отхаркивающие средства; при использовании средств на травяной основе необходимо предварительно выяснить, не являются ли они аллергенами.Известно положительное действие на организм больного некоторых физиотерапевтических процедур: барокамеры, индуктотермии, иглорефлексотерапии.Обязательным является назначение лечебной физкультуры и лечебного массажа. Особенно эффективны дыхательные упражнения с произношением звуков вибрирующего характера, удлиненный выдох, массаж грудной клетки, тренировка диафрагмального дыхания; весьма действенны и упражнения в мышечной релаксации. Также необходимо научить больного приемам психорегуляции, аутотренингу.В период ремиссии хороший эффект оказывает пребывание на горных курортах; благотворно действует на астматиков и климат Южного брега Крыма.1.3.3 Методика лечебной физической культуры на различных этапах восстановительного лечения  Курс лечебной физической культуры в стационарных условиях имеет различную продолжительность и включает подготовительный и тренировочный периоды.  Подготовительный период обычно непродолжителен – 2 - 3 дня. Задачи подготовительного периода:  1)Исследовать состояние больного и его функциональные возможности; 2)Разучить с больным специальные упражнения для восстановления      механизма правильного дыхания.Методика занятий ЛФК строится индивидуально, в зависимости от состояния кардиореспираторной системы больного, возраста, степени тяжести заболевания, уровня физической подготовленности и др.На занятиях лечебной гимнастики упражнения выполняются в различных исходных положениях: лежа на спине, на кровати с приподнятым изголовьем; сидя на стуле (лицом к спинке), опираясь предплечьями согнутых рук на спинку и положив на них голову, что обеспечивает свободную экскурсию грудной клетки; сидя на краю стула, свободно откинувшись на спинку].Занятия начинаются и заканчиваются легким массажем или самомассажем лица, плечевого пояса и грудной клетки. Используются дыхательные упражнения с удлинённым выдохом, упражнения с произнесением различных звуков, тренировка диафрагмального дыхания, упражнения на расслабление мышц плечевого пояса и грудной клетки. Продолжительность занятия – 5 - 10 минут (в зависимости от состояния больного). Темп выполнения упражнений – медленный; количество повторений каждого упражнения – 3 - 5 раз.Тренировочный период длится 2 - 3 недели.Задачи тренировочного периода:         1)нормализовать тонус центральной нервной системы - ликвидировать застойный патологический очаг, снизить общую напряжённость;       2)уменьшить спазм бронхов и бронхиол, улучшить вентиляцию лёгких;       3)восстановить механизм полного дыхания с преимущественной тренировкой выдоха;       4)укрепить мышцы, участвующие в акте дыхания, а также увеличить подвижность диафрагмы и грудной клетки;       5)обучить больного произвольному расслаблению мышц и основам аутогенной тренировки;      6)обучить больного управлению своим дыханием во время приступа. В межприступном периоде при лечении бронхиальной астмы используются разнообразные средства и формы ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика, ЛГ, самостоятельные индивидуальные занятия, тренировки с дыхательными тренажёрами и на велоэргометрах, дозированная ходьба, плавание, лыжные прогулки, спортивные игры и др. активные мышечные усилия при выполнении упражнений (наклонов туловища, бросков мяча и т. д.), которые осуществляются на выдохе; после нескольких повторений упражнений больной обязательно должен расслабиться.В занятия лечебной гимнастикой с детьми включают подвижные игры и упражнения с гимнастическими мячами.Продолжительность занятий лечебной гимнастикой – 20 минут и более (один раз в день). Темп выполнения упражнений – медленный или средний. Количество повторений каждого упражнения – 4 - 5 раз; постепенно оно увеличивается до 8 - 10 раз.Помимо занятий ЛГ больные должны ежедневно (2 раза в день) самостоятельно выполнять комплекс специальных физических упражнений.Больным с бронхиальной астмой рекомендуется ежедневно заниматься дозированной ходьбой. При ходьбе следует обращать внимание на удлинённый выдох, который должен быть в 1,5 - 2 раза длиннее вдоха, и постепенно увеличивать дистанцию.Возможно также применение дозированного бега. На первых этапах тренировки выполняется бег на месте с невысоким подниманием бедра, в медленном и среднем темпе. Начинают бег с 30 - 60 секунд (3 раза в день: утром – после сна; в обед – за 30 минут до еды; вечером – за 2 часа до сна), ежедневно прибавляя по 10 - 15 секунд и постепенно увеличивая продолжительность бега с правильным дыханием: вдох – через нос, удлинённый выдох – через рот (губы сложены трубочкой). Желательно проводить занятия дозированным бегом  на свежем воздухе.Больным с лёгкой и средней степенью тяжести заболевания показано также дозированное плавание – к занятиям приступают через 2 - 3 недели после обострения. Во время плавания выдох осуществляется в воду, преодолевая сопротивление воды; при этом происходит тренировка дыхательной мускулатуры.Для детей,  больных бронхиальной астмой, с редкими приступами рекомендуют подвижные и спортивные игры, с несколько облегченными правилами и условиями их проведения; продолжительность – 15 - 60 минут (индивидуально, зависит от состояния ребёнка), чередуя игру с паузами отдыха.В практике лечения бронхиальной астмы применяют дыхательные тренажёры. Элементарными тренажёрами могут быть воздушные шары и надувные игрушки; выдох необходимо осуществлять в медленном темпе.В процессе реабилитации детей-астматиков важное место занимает закаливание и ежедневные прогулки на свежем воздухе.При выписке из стационара больному рекомендуется продолжать занятия лечебной гимнастикой под наблюдением врача – в кабинете ЛФК поликлиники или во врачебно- физкультурном диспансере.Санаторное лечение проводится как в специализированных пульмонологических санаториях, расположенных на юге страны, так и в местных санаториях. Основными лечебными факторами, используемыми для восстановления здоровья больных, являются воздушные и солнечные ванны, занятия лечебной гимнастикой, массаж, закаливание и др.В специализированных санаториях для лечения бронхиальной астмы используется бальнеотерапия (грязевые аппликации, нарзанные ванны). При лечении больных бронхиальной астмой на курортах одним из факторов терапевтического воздействия является климатотерапия.Оценка эффективности применяемых средств ЛФК осуществляется на основании самочувствия больного (частота приступов, их продолжительность), показателей функций внешнего дыхания (частоты дыхания, форсированной жизненной емкости легких и др.) и кровообращения (частота сердечных сокращений, артериальное давление). 1.3.4 Механизмы лечебного действия физических упражнений   Систематические физические упражнения, улучшая крово- и лимфообращение в легких и плевре, способствуют более быстрому рассасыванию экссудата. Структуры регенерирующих тканей приспосабливаются к функциональным требованиям. Атрофические и дегенеративные изменения могут частично подвергнуться обратному развитию. Это касается в равной мере легочной ткани, дыхательной мускулатуры, суставного аппарата, грудной клетки и позвоночника.  Физические упражнения способствуют предупреждению ряда осложнений, которые могут развиться в легких и плевральной полости (эмфизема), и вторичных деформаций грудной клетки. Существенным результатом трофического воздействия физических упражнений становится восстановление эластичности и подвижности легкого. Улучшение оксигенации крови при выполнении дыхательных упражнений улучшает обменные процессы в органах и тканях.  Физические упражнения содействуют выведению отделяемого гиперсекретирующих бронхов из воздухоносных путей.  Физические упражнения могут способствовать нормализации нарушенной дыхательной функции. В основе механизма нормализации лежит перестройка патологически измененной регуляции функции органов внешнего дыхания. Восстанавливающийся при регенерации концевой аппарат интерорецепторов создает предпосылки для нормализации рефлекторной регуляции дыхания. Путем произвольного управления всеми доступными компонентами дыхательного акта достигаются полное равномерное дыхание, должное соотношение вдоха выдоха и акцент на выдохе, необходимая глубина дыхания, полноценное расправление и равномерная вентиляция легких. Постепенно формируется произвольно управляемый полноценный двигательный акт, закрепляющийся в процессе систематической тренировки по механизму образования условных рефлексов. Нормализация газообмена при этом происходит в результате воздействия не только на внешнее, но и на тканевое дыхание (повышение окислительных процессов на периферии и коэффициента утилизации кислорода под влиянием физических упражнений).   Кроме того, при бронхиальной астме страдают и многие другие системы организма, в первую очередь сердечно-сосудистая. Физические упражнения оказывают нормализующее влияние на кровообращение. Они положительно воздействуют на динамику нервных процессов в коре больших полушарий головного мозга и на адаптацию организма к различным физическим нагрузкам.  Как известно, при бронхиальной астме наблюдается экспираторная одышка – затруднение фазы выдоха. Поэтому особо важно применять динамические дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, при этом необходимо тренировать именно нефорсированный выдох.  При бронхиальной астме рефлекторный механизм кашля снижен. Поэтому необходимо использовать дренажные упражнения, которые обеспечивают полноценный дренаж бронхов, очищение бронхов, очищение слизистой дыхательных путей от патологического экссудата, укрепление дыхательной мускулатуры (прежде всего мышц, производящих выдох). Мокрота, достигая бифуркации трахеи, рефлекторно вызывает непроизвольный кашель.  Также в занятия лечебной гимнастикой необходимо включать тренировку диафрагмального дыхания для улучшения работы сердца, снижения артериального давления, стимуляции пищеварения, регулирования деятельности органов брюшной полости и малого таза.   1.3.5 Массаж при бронхиальной астме   В комплексе реабилитации пациентов с бронхиальной астмой, наряду с разнообразными методами ЛФК достаточно хорошо применяется и лечебный массаж. Массаж позволяет повысить общую работоспособность, мобилизирует естественные защитные силы организма больного, позволяет добиться более свободного отхождения мокроты, устранить спазм дыхательной мускулатуры, улучшает крово- и лимфообращение в легких.Классический массаж  Массаж спины начинают с поглаживания в направлении от нижнего края ребер к плечевому суставу. Затем делают выжимание по тем же линиям, разминание мышц спины, плечевого пояса. Растирание в продольном и поперечном направлении. Заканчиваем поглаживанием. Длительность массажа спины 8-10 минут.  Массаж передней стенки грудной клетки проводится в исходном положении пациента лежа на спине. Направление массажных движений -  согласно правилам классического массажа. Особенно тщательно проводится массаж грудины, над- и подключичной области. Заканчивается массаж груди мягким сжатием грудной клетки несколько раз во время выдоха. Длительность массажа груди 5-6 минут.  Курс лечения 12-15 процедур ежедневно или через день.  Для закрепления результатов восстановительного лечения, либо с противорецидивной целью можно провести 2-3 курса массажа, лучше в осенне-зимний период.Рефлекторно-сегментарный массажМассаж задней поверхности грудной клетки.Массаж межреберных мышц.Массаж области лопаток.Массаж больших грудных мышц.Массаж грудины и реберно-грудинных сочленений.Массаж реберной дуги.Массаж шеи.