Наркомания. Классификация. Основные клинические проявления при различных видах наркомании. Патогенез нарушений. Механизм токсического де

При отравлении угарным газом, несмотря на заметное снижение кислородной  емкости крови, обращает на себя внимание при осмотре на месте происшествия покраснение кожи с последующим развитием резкой бледности. При концентрации карбоксигемоглобина (в пробе крови, взятой на месте происшествия) более 50% от общего гемоглобина наступает потеря сознания и кома с гиперрефлексией (в отличие от наркотической).

Наиболее достоверным  способом оценки тяжести гемолиза является определение содержания свободного гемоглобина в плазме крови и  в моче. Гемоглобинурия (моча приобретает красно-бурый цвет) отмечается при повышении концентрации свободного гемоглобина в плазме крови около 1 г/л, критическая гемоглобинемия — при 5—10 г/л, смертельная — более 20 г/л (в норме не выше 0,001—0,004 г/л). Постоянным осложнением отравлений гемолитическими ядами является токсическая коагулопатия (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

Токсическое поражение  органов зрения и слуха. Токсическое поражение глаз возникает вследствие местного воздействия раздражающих и прижигающих веществ, а также нарушений функций зрительного нерва при пероральных отравлений некоторыми ядами.

Многие вещества (хлорацетофенон, бромбензилцианид, этилйодацетат и др.) даже в большом разведении раздражают чувствительные нервные окончания роговицы и вызывают рефлекторное слезотечение. Эти вещества (лакриматоры) могут воздействовать в газообразном состоянии, в виде аэрозолей или растворов. При высокой их концентрации лакриматорный эффект сопровождается химическими ожогами слизистых оболочек подобно воздействию концентрированных кислот и щелочей. В отличие от преимущественно функциональных расстройств, вызываемых лакриматорами (слезотечение, резь в глазах, затрудненное зрение), химические ожоги приводят к разрушению эпителия с образованием долго незаживающих язв и рубцов, что может в значительной степени нарушать зрение.

Токсическое поражение зрительного  нерва и сетчатки глаз отмечают на 3—4-й день после тяжелых О. метанолом  и хинином. Кроме характерных  жалоб на неясное зрение, двоение или потемнение в глазах, сужение или выпадение определенных полей зрения, слепоту, клинически обращают внимание на расширение зрачков с ослаблением реакции на свет и появление отека соска зрительного нерва.

Токсический неврит слухового нерва, приводящий к расстройству слуха, обычно отмечается при передозировке антибиотиков аминогликозидного ряда (мономицина, канамицина, неомицина и др.), диуретиков (фуросемида), салицилатов, хлорохина, метронидазола и других лекарственных средств, особенно часто у больных с нарушениями функции почек.

Поражения слуха по степени  выраженности варьируют от шума в  ушах до полной двусторонней глухоты, возникновению которой могут  предшествовать вестибулярные нарушения  и головокружения. Ранней диагностике  этих нарушений способствует аудиометрический контроль при лечении препаратами, обладающими ототоксическим эффектом.

Токсическое поражение  мышечной системы. Одним из наиболее тяжелых осложнений острых отравлений угарным газом, алкоголем и другими психотропными веществами является миоренальный синдром. Вынужденное положение больных в коматозном состоянии приводит к сдавлению массой собственного тела отдельных групп мышц, что вызывает локальные расстройства микроциркуляции и ишемический коагуляционный некроз. При возвращении сознания больные жалуются на резкую боль, ограничение движений и нарастающий отек пораженных конечностей или отдельных их участков. Отек имеет плотную консистенцию, циркулярно охватывает конечность, иногда распространяется на ягодицу или грудную клетку, как правило, с одной стороны тела, подвергшейся позиционному сдавлению. Возможны трофические расстройства с образованием пузырей (некротический дерматомиозит), невриты периферических нервов в зоне сдавления с потерей всех видов чувствительности.

Миоренальный синдром сопровождается выделением в первые — вторые сутки мочи, содержащей миоглобин (имеет грязно-бурую окраску) и развитием нефропатии с явлениями острой почечной недостаточности.

Клинические проявления при различных видах наркомании.

Основой формирования наркомании и токсикоманий является эйфория  субъективный положительный эффект от действия употребляемого вещества. Термин "эйфория", употребляемый  в наркологии, не совсем соответствует  психопатологическому понятию эйфории, которое определяется как повышенное благодушное настроение, сочетающееся с беспечностью и недостаточной  критической оценкой своего состояния. Эйфория при употреблении наркотических  веществ характеризуется не только подъемом эмоционального фона, безмятежным, благодушным настроением, но и определенными  психическими и соматическими ощущениями; иногда сопровождается изменениями  мышления, расстройствами восприятия, а также нарушениями сознания различной степени. Причем каждому  наркотику свойственна своя эйфория. В этом случае правильнее говорить о наркотическом опьянении или интоксикации. Однако термин "эйфория" принят в отечественной наркологической литературе.

При первых приемах наркотиков могут наблюдаться защитные реакции  организма — зуд, тошнота, рвота, головокружение, профузный пот. При  последующих приемах наркотиков эти реакции исчезают.

В процессе наркотизации изменяются качество и выраженность эйфории. На определенном этапе даже повышение  доз наркотика уже не вызывает желаемого эффекта и эйфории  как таковой не возникает. Наркотик употребляется только для того, чтобы  предотвратить развитие абстинентного  синдрома и восстановить работоспособность  и жизнедеятельность. В связи  с этим выделяют "позитивную" и "негативную". Позитивная эйфория  — состояние, которое наблюдается  на начальных этапах наркотизации. Негативная эйфория наблюдается  у "старых" наркоманов. Это состояние  интоксикации, когда наркотики лишь снимают субъективно тягостные  ощущения и выравнивают явления  дискомфорта, при этом приятных ощущений не возникает.

Качество эйфории зависит  и от способа введения наркотика (она более выражена при внутривенном введении препарата), внешнего вмешательства, соматического и психического состояния  лиц, употребивших наркотик, эмоционального фона, при некоторых формах зависимости  — от установки на получаемый эффект.

В клинической картине  наркомании и токсикоманий представлены три основных синдрома: психическая  зависимость, физическая зависимость, толерантность.

Психическая зависимость — это болезненное стремление непрерывно или периодически принимать наркотический или другой психоактивный препарат с тем, чтобы испытать определенные ощущения либо снять явления психического дискомфорта. Она возникает во всех случаях систематического употребления наркотиков, но может быть и после однократного их приема; является самым сильным психологическим фактором, способствующим регулярному приему наркотиков или других психоактивных средств, препятствует прекращению наркотизации, обусловливает появление рецидивов заболевания.

Психопатологически психическая зависимость представлена патологическим влечением к изменению своего состояния посредством наркотизации. Выделяют психическое (психологическое, обсессивное) и компульсивное влечение.

Психическое влечение характеризуется  постоянными мыслями о наркотике, которые сопровождаются подъемом настроения, оживлением в предвкушении его приема, подавленностью, неудовлетворенностью в отсутствии такового. Поскольку  мысли о наркотике часто носят  навязчивый характер, это дало основание  некоторым авторам [Пятницкая И.Н., 1975, 1994] обозначить психическое влечение как обсессивное. Психическое влечение может сопровождаться борьбой мотивов и частичной критикой, но может быть и неосознанным, проявляться в изменении настроения и поведении больных. В зависимости от препарата, которым злоупотребляет пациент, психическое влечение может быть постоянным, периодическим или циклическим. Оно может актуализироваться под влиянием различных ситуационных или психогенных факторов.

Компульсивное влечение характеризуется неодолимым стремлением к наркотизации с тотальной охваченностью больного в его стремлении получить наркотик, может сопровождаться суженным сознанием, полным отсутствием критики, определяет поведение, поступки больных, мотивацию их действий. В апогее компульсивное влечение может характеризоваться психомоторным возбуждением. Специфичность симптоматики утрачивается. Клиническая картина оказывается общей для всех форм наркомании. Утрачиваются индивидуальные личностные особенности больного. Поведение наркоманов становится сходным независимо от индивидуальных преморбидных особенностей личности и социальных установок. Для компульсивного влечения характерны не только психические, но и соматоневрологические нарушения: расширение зрачков, гипергидроз, сухость во рту, гиперрефлексия, тремор.

Компульсивное влечение может проявляться как в отсутствие интоксикации — в структуре абстинентного синдрома или в периоде ремиссии, когда оно неизбежно ведет к рецидиву, так и в состоянии интоксикации, когда на высоте опьянения у больных возникает неодолимое желание "добавить" наркотик ("догнаться" — на жаргоне наркоманов). В последнем случае компульсивное влечение нередко сопровождается утратой контроля и ведет к передозировке наркотика. И.Н.Пятницкая (1994) относит компульсивное влечение к проявлениям физической зависимости. Это не лишено оснований, поскольку оно наиболее ярко выражено в период отмены наркотика, когда сформирован абстинентный синдром.

Физическая зависимость — это состояние перестройки всех функций организма в ответ на хроническое употребление психоактивных препаратов. Проявляется выраженными психическими и соматическими нарушениями при прекращении приема наркотика или при нейтрализации его действия специфическими антагонистами. Эти нарушения обозначаются как абстинентный синдром, синдром отмены или синдром лишения (англ, withdrawal syndrom). Они облегчаются или полностью купируются новым введением того же наркотика либо вещества со сходным фармакологическим действием. Физическая зависимость подкрепляет влияние психической зависимости и является сильным фактором, определяющим непрерывное использование наркотических препаратов или возврат к их употреблению после попытки прекращения приема.

Клинические проявления абстинентного  синдрома при разных видах наркомании и токсикоманий различны. Сроки формирования физической зависимости (абстинентного  синдрома), как и его продолжительность  при разных видах наркомании и токсикоманий, также различны и зависят от темпа наркотизации, употребляемых доз, способа введения наркотика.

Абстинентный синдром  развивается на протяжении определенного  отрезка времени. При этом наблюдается  последовательность появления той  или иной симптоматики, характерной  для отдельных видов наркомании. Выделяют "острый" период абстинентного  синдрома, когда в наибольшей степени  выражена и развернута вся симптоматика, характерная для данного вида наркомании (токсикоманий) и "отставленный" период абстинентного синдрома или  так называемый период неустойчивого  когда на первый план выступают астенические, аффективные нарушения и расстройства поведения.

Иногда через несколько  недель или даже месяцев после  прекращения наркотизации у больных  опийной наркоманией может появиться  симптоматика, характерная для острого  абстинентного синдрома. Это состояние  обозначается как псевдоабстиненция, или сухая абстиненция. Псевдоабстиненция обычно приводит к возобновлению патологического влечения к наркотикам и способствует возникновению рецидивов.

Физическая зависимость (абстинентный синдром) развивается в процессе хронического употребления не всех наркотических препаратов.

Толерантность. Под толерантностью подразумевается состояние адаптации  к наркотическим или другим психоактивным веществам, характеризующееся уменьшенной реакцией на введение того же количества наркотика, когда для достижения прежнего эффекта требуется более высокая доза препарата.

Через определенное время  после начала систематического употребления наркотиков первоначальная доза перестает  оказывать желаемое действие, и больной  вынужден повышать дозу. В дальнейшем и эта доза становится недостаточной  и возникает потребность в  еще большем ее увеличении. Происходит рост толерантности. При этом организм наркомана может переносить дозы наркотика, значительно превышающие  терапевтические, а в отдельных  случаях и смертельные для  здорового человека. У опиоманов, например, толерантность может превышать физиологическую в 100—200 раз. Рост толерантности сопровождается подавлением защитных реакций организма (исчезновение рвоты, кашля и пр.). Повышение толерантности может проявляться как в увеличении разовых доз, так и в увеличении частоты приема наркотиков.

Плато толерантности. На определенном этапе развития наркомании толерантность  достигает максимума и длительное время остается постоянной. Больной  в этот период принимает наивысшие  для него дозы наркотика. Дальнейшее увеличение доз уже не вызывает эйфории  и может привести к передозировке.

Снижение толерантности. У больных с большой длительностью  заболевания наступает период, когда  они не могут переносить прежние  высокие дозы наркотика и вынуждены  их снижать; увеличение дозы вызывает передозировку. В ряде случаев, когда  больные решили прервать наркотизацию, они искусственно снижают дозу наркотика, чтобы легче перенести состояние  абстиненции. После периода воздержания  от наркотиков эйфорию вызывают более  низкие дозы наркотических веществ (на жаргоне наркоманов это называется "омолодиться").