Интерндерге арналған әдістемелік нұсқаулар

• Терілік көріністер:
1. Түйінді эритема көбіне әйелдерде байқалады. Жазғыш беткейлерде көптеген түйіндермен көрінеді. Түйін қою – күлгін, сарғыш жасыл түсті болады, кейін терінің түсі қалпына келеді.
2. Гангренозды пиодермия  терінің қанталауы, ошақты дерматит, басталған уртикарлы және папулезді бөртулер.
• Ирит, иридоциклит, увеит, эписклерит, кератит, панофтальмит түріндегі көздің зақымдалуы.
• Бауырдың және бауырсыртылық өт шығару жолдарының майлы дистрофиясы, портальді фаброз, созылмалы активті гепатит және бауыр циррозы түріндегі зақымдалулары. Бұл аурудың көрінісі өте тұрақты, терапияға резистентті болып цирроздың терминальді стадиясының дамуына әкеледі. Жиі склерозданған холангит дамиды.
• Сирек жағдайда нефротикалық синдром, аутоиммунды тиреоидит, аутоиммунды гемолитикалық анемия дамиды.

6. Дистрофикалық синдром көбіне спецификалық емес ойық жаралы колиттің созылмалы ағымына тән және жүдеумен, бозғылттанумен, терінің құрғауымен, гиповитоминозбен, шаштың түсуімен және тырнақтың өзгерулерімен көрінеді.

7. Спецификалық емес ойық жаралы колитте тоқ ішектің рагімен ауру қаупі Sonnenberg А (1994) мәліметтері бойынша 6 рет, ал крон ауруында – 2 рет жоғарлаған. Бұл қауіптің дәрежесі спецификалық емес ойық жаралы колиттің ұзақтығына, аурудың пайда болу жасына (көбіне жастарда) және склерозданған холангит бар болуына байланысты.

Спецификалық емес ойық жаралы колиттің асқынуы.

1. Тоқ ішектің перфорациясы ауыр ағыммен ауыратын науқастарың 1/5 бөлімінде байқалады. Тоқ ішектің перфорациясының негізгі симптомы.
• іштегі кенеттен болған қатты аурсыну;
• құрсақтың алдыңғы бұлшықетінің локальді және жайылған қатуы болады;
• жағдайының тез төмендеуі және интоксикация симтомының тереңделуі;
• құрсақ қуысының жалпы рентгенограммасында құрсақ қуысындағы бос газдар.
• Тахикардия немесе жоғарлауы
• Нейрофильдердің токсикалық түйіршіктелуі.
• Айқын лейкоцитоз.
2. Тоқ ішектің токсикалық дилатациясы.
• тоқ ішектің шамадан тыс кеңеюі, тоқ ішектің дистальді бөлімдерінің тарылуына, патологиялық процеске ішектің қабырғасының нервтік бұлшықеттік аппаратының, жазық – бұлшықет клеткасының, бұлшықет тонусының жоғалуы, токсемия, тоқ ішектің шырышты қабатының, сонымен бірге глюкокортикоидтар6 холиналитиктер және алдағыш препараттадың да қатысуы жүреді. Болжамы қолайсыз, летальдылық 30%-ті құрайды. Тоқ ішектің токсикалық илятациясының негізгі симптомы:
• іштегі ауырсынудың жоғарлауы;
• нәжістің жиілігі төмендейді (бұл жақсару емес);
• интоксикация синдромы жоғарлайды; тежелу, естің шатасуы.
• дене қызуының 38-390С дейін көтерілуі;
• іштің алдыңғы қабырғасының тонусы төмендеп, пальпациялағанда тоқ ішектің тез кеңеюі;
• перистальтикалық ішек шуларының төмендеуі немесе жойылуы;
• жалпы ренгенографияда тоқ ішектің үрленген бөлімдерінің анықталуы;
3. Ішектің қан кету. Бұл туралы тік ішектен қан түйіршігі кеткенде айту керек. Қан кетудің көзі: ойық жараның түбінде немесе жиегіндегі васкулиттер, ішек қабырғасындағы флебиттер вена кеңістігінің кеңеюі және осы тамырлардың жыртылуы болып табылады.
4. Тоқ ішектің стриктурасы жиі аурудың 5 жылынан кейін 2-3 см болып дамиды. Клиникалық әр түрлі дәрежедегі ішектік өтімсіздікпен көрінеді.
5. Қабынулық полиптер 35-38% науқастарда анықталады. Диагноз ирригоскопия және биопсиямен бірге колоноскопия мәліметтерінің негізінде қояды.
6. Тоқ ішектің рагын қазіргі уақытта спецификалық емес ойық жаралы колиттің рак алды ауруы ретінде қарайды.

Диагностикасы: Спецификалық емес ойық жаралы колиттің диагностикасы үшін келесі зерттеу әдістерін ұстану керек:

1. өмір және ауру анамнездерін толық жинау;
2. жан –жақты клиникалық тексерулер жүргізу және клиникалық қан анализдерімен танысу (көңілді НВ және ЭТЖ деңгейіне аудару) және биохимиялық қан анализдерін жасау;
3. нәжісті дизентерияға, сальманеллезға, қарапайымдыларға, туберкулез микробактериясына және басқаларына көп ретті зерттеу;
4. нәжістің көрінісін бақылау;
5. ректомоноскопия арқылы сигма тәрізді ішектің, тік ішектің, анальді жолдың қабырғаларын қарау керек. Егер бұл этапта нәжістегі қанның себебі анықталмаса, келесісін жүргізу керек;
6. иригоскопия (тоқ ішекті барилік клизма арқылы рентгенологиялық зерттеу);
7. Ирригоскопияға кері көрсеткіш (спецификалық емес ойық жаралы колиттің ауыр түрлерінде) құрсақ қуысына жалпы рентгенография жүргізу;
8. күдікті жағдайларда тік және көлденең ішектің шырышты қабатының биопсиясын жасау керек (ректомоноскопияда және колонофиброскопияда);
9. Индивидуальды көрсеткіш бойынша қосымша зерттеу әдістерін жүргізеді (асқазанның ренгеноскопиясы, ішек арқылы контрастық массаның  пассажын анықтау, фиброгастродуоденоскопия, асқорту ферменттерін оқу және т.б.)

Лабораторлық және құралдық зерттеу әдістерінде ауытқулар болуы мүмкін, бұл диагноз қоюға тікелей және жанама әсер етеді.

1. Қан анализінде әр түрлі дәрежедегі анемия: жедел постгеморрагиялық анемия, аутоиммунды гемолитикалық анемия (эритроциттерге аутоантидене); ретикулоцитоз, лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарлауы.
2. Спецификалық емес ойық жаралы колитте және аурудың жүйелік көріністерінде зәрде протейнурия, микрогематурия байқалады.
3. Қанды биохимиялық тексеруде жалпы белоктың құрамының, албуминнің төмендеуі, α – 2 және гаммаглобулиндердің жоғарлауы, АТ активтілігінің жоғарлауы, склерозданған холангитте – гаммаглутамин транспептидоза, анемияда ? құрамының төмендеуі дамиды.
4. Копрологиялық зерттеулерде спецификалық емес ойық жаралы колитте микоциттер мен эритроциттердің үлкен мөлшерін анықтайды, ішек эпителийіне клеткалардың жиналуы. Нәжістегі белоктың еру реакциясы (Трибуле реакциясы) оң болады.
5. Бактериологиялық зерттеулерде дисбактериозды анықтайды.
• протейдің, гемолиздейтін эшерихиидің, стафилококктар, Kandida туысындағы саңырауқұлақтардың пайда болуы.
• Ферментативті қасиеттері әлсіз көрінген ішек таяқшаларының штаммдары көп мөлшерде болады, лакнегативті энтеробактерия.

      6. Биоптаттарды гистологиялық  және эндоскопиялық зерттеу.

«Тәжірибелік нұсқауларда», «Др. Фальк Фарм» фирмасының мамандары (2000) спецификалық емес ойық жаралы колиттің белсенділік дәретін анықтау үшін келесі көрсеткіштерді ұсынады.

Клиникалық және лабораторлық диагностика аталған симптомдарды анықтауға негізделген. Гемоколиттің ұзақ ағымы (3 аптадан жоғары) айқын емес температуралық реакция, патогенді топтарға нәжісті қайта тексеруде теріс нәтижелер берсе, антибактериальді терапияға эффектің жоқ болуы. Спецификалық емес ойық жаралы колит туралы ойлауға әкеледі. Бұл диагнозды бекіту үшін тоқ ішекті эндоскопиялық және рентгенологиялық зерттеу жүргізу керек.

Ажыратпалы диагностика. Барлық науқастарды спецификалық емес ойық жаралы колит алғашқы көріністері көріне бастағаннан бастап инфекциялық стационарға жібереді. Бұл жерде бактериальді дизентерияға күдікпен зерттеулер жүргізгенде спецификалық қоздырғыштар анықталмайды. Балалар ұзақ уақыт бойы антибиотиктер қабылдайды,  кейде денсаулықтарына ауыр әсер әкеледі.

Кейбір жағдайларда емдеу әсерінен уақытша жақсару болады, бұл кезде ішектің көріністері жоғалады немесе төмендейді, шығарғаннан кейін қайта басталады. Науқастар инфекциялық бөлімшеге қайта жатады. Тәжірибе көрсеткендей, әлі кезге дейін спецификалық емес ойық жаралы колит жайлы педиатрлар ғана емес инфекционистер де хабардар. Олар спецификалық емес ойық жаралы колит кезінде тоқ ішектің дистальді бөлігінің өзгерісін аурудың бастапқы стадиясында ескермейді, дизентериядан айырмашылығы, ойық жаралы колитте шырышты қабаттан қан кету ойық жарасыз да болады және жиі түйіршікті болады. Диагнозының дұрыс екекніне көз жеткізу үшін емдеу курсынан кейін ректомоноскопияны қайта жүргізу керек.

Жедел бактериальдыі дизентерияда 10-14 күннен кейін диарея жоғалуына байланысты ішекте қабынулық процестер шырышты қабаттың гиперемиясы мен ісінулігі төмендейді. Ал спецификалық емес ойық жаралы колит кезінде бұл уақыт ішінде бұндай өзгерістерге жету мүмкін емес, кейбір жағдайда шырышты қабаттың ісінуі мен қанталауы жоғарлайды. Стационарға қайта түскен балаларды міндетті түрде инжекционист қарау керек. Жедел дизентерия күшті антибактериальді терапияға жеңіл беріледі. Кей кездері басқа ауыр аурулары бар балалар әлсіз болып келеді.

Жүргізілген емнің нәтижесіз болуы ректомонаскопияда дәлелденсе дәрігерге алдымен спецификалық емес ойық жаралы колит туралы ойлау керек.

Дизентериялық инфекция және ойық жаралы колит қосылса, диагностикасы өте қиын болады. Бұл жерде дәрігердің тәжірибесі мен емханалық бақылау ғана көмектеседі.

Корн ауруы (гранулематозды колит) спецификалық емес ойық жаралы колит және Крон ауруының көп ортақ нәрселері бар.

Бұлардың этиологиясы белгісіз бірақ инфекциондық , иммунологиялық және психогендік факторлардың әсерінен болады деген көзқарас бар. Патогенездік көрінісі ұқсас, яғни қанда тоқ ішектің шырышты қабатындағы лимфоциттердегі сенсибилизденген антигенге қарсы тоқ ішекке қарсы аутоантидененің болуы. Екі ауруда өте ұқсас клиникалық көріністері болады. Крон ауруы да спецификалық емес ойық жаралы колит тәрізді біртіндеп дамиды, ағымы толқын тәрізді, нәжісінде қан, ірің, шырышпен жүретін диарея, іштегі ауырсыну болады.

Бұл ауруларда қызба анемия болады. Бірақ бұл ауруларда өздеріне тән әр түрлі айырмашылықтары бар.

Крон ауруының негізінде лимфатикалық жүйенің зақымдалуы жатады. Регионарлы лимфангит. Қабынулық процесс тоқ ішекке трансмуральды жайылады да, шырышты қабатты аз зақымдайды және Пирагов – Лангханс гигантты клеткалары бар саркоидты гранулемдар дамиды. Крон ауруына тән негізгі белгі зақымдалған ошақ сау аймақтардан айқын шекарамен бөлініп тұрады. Крон ауруында тоқ ішектегі зақымдалған ошақтар әр түрлі локализацияда болады және процесс әрқашанда тік ішектен басталып, проксимальді бағытта дамиды. Крон ауруында диарея, дефекациямен байланысты іште толғақ тәрізді ауырсыну болады. Олар жиі гемоколитке әкеледі. Нәжісте көп мөлшерде ірің мен ірің тәрізді шырыш болады. Спецификалық емес ойық жаралы колиттің асқынулары бар (пневмония, отит және т.б.). Стафилококкты ішек инфекциясымен, сонымен қатар екіншілік стафилококкты инфекциямен ажыратпалы диагноз жүргізеді.

Біріншілік стафилококкты ішек инфекциясымен, преморбидті анамнезі бар (шала туу, ерте жасанды тамақтану, рахит, гипотрофия) бір жасқа дейінгі балалар ауырады.

Ауру жедел басталады, токсикозбен, сұйық сулы күніне 10-15 рет, кейде қанмен болатын нәжіспен жүреді. Нәжіспен патогенді стафилококк егіледі.

Спецификалық емес ойық жаралы колит 1 жасқа дейінгі балаларда стафилококктағыдай жедел токсикозбен жүрмейді, тек өте жай дамиды. Стафилококкты инфекция ұзақ уақыт ішектің дисфункциясына себеп болады және басқа мүшелердің қабынулықөзгерісінсіз субфебрилитетке әкеледі. Диагностикасында жұқтыру көзін анықтау маңызды (анасындағы мастит, іріңді инфекциясы бар адам).

Екіншілік стафилококктың ағымы біріншіге қарағанда өте ауыр болып келеді. Балаларда шырышты тұрақсыз нәжіс болады, аурудың 3-4-ші аптасында диарея тез күшейеді, қызба, көп реттік құсу, метеоризм болады, бала тамақтан бас тартады. Нәжіс сұйық қан араласқан, күніне 10 рет болады.

Токсикоз және эксикоз дамиды, ішектің парезі болуы мүмкін. Қанда солға ығысқан лейкоцитоз, гипокалиемия дамиды. Өте қауіпті асқынуы ойық жараның перфорациясы болып, жағдайдың тез төмендеуі және перитониттің дамуы болып табылады.

Рентгенологиялық зерттеулер іш қуысында бос газдың және ішек ілмектеріндегі сұйықтықтың деңгейін анықтайды.

Емдеуі: спецификалық емес ойық жаралы колит консервативті емдеуі 3 элементтен тұрады:

1. керек диетаны сақтау;
2. медикаментозды патогенетикалық терапия;
3. симптоматикалық терапия;

Емдік диета: спецификалық емес ойық жаралы колит аурудың фазасына байланыссыз (өрлеу немесе ремиссия) өмірлік ұсталу керек. Тағма сапалы, механикалық өңделген және дәмі жақсы болу керек. Сүт тағамдарын толық жою керек (сыр мен сары майдан басқасы). Бала белоктар мен витаминдермен байытылған тағамдар қабылдау керек. Бала көбіне ет, балық, жұмыртқа жеуін қадағалау керек.

Ботқалардан сүт қосылмаған күріштік, герчнелік, манкалық ботқалар ұсынылады. Жедел кезеңінде көмірсулы тағмадарды шектеу керек, себебі дисахаридтер быршу процесін жоғарлатып, метеоризмге әкеледі, содан ауырсыну сезімі күшейеді. Тәтті алма, алмұрт, граната, қарбыз беруге болады. Ішекті әлсірететін жемістерді шектеу керек (қара өрік, шабдалы, абрикостар).

Негізгі медикаментозды терапияға жеке дозировкадағы салазопирин – салазосульфаниламид тобындағы препараттары жатады. Жағдайдың жақсаруына байланысты дозаны баспалдақты әдіспен төмендетеміз, ал толық ремиссиясы кезінде амбулаторлық жағдайда 2-3 жыл ішінде көктемде және күзде 2 ай бойы алдын алу емін жүргізеді.

Салазосульфаниламид препараттарынан эффект болмаған жағдайда көмекші препарат ретінде энтеросептол, интестопан немесе энтеросид тағайындайды, бұл препараттар нәжістегі қанның жоғалуына әкеледі.

Москва қаласының ЦНИЛ клиникасы (зав.профессор О. А. Каншина) стероидты гормонға теріс қарайды. Бұларды балаларға өте қауіпті әсерлеріне байланысты сирек тағайындайды. Осы клиниканың байқауынша көптеген тексерілген балаларда осы гормон препараттарын қабылдау кезінде ғана жағдайдың жақсаруын анықтаған.