Интерндерге арналған әдістемелік нұсқаулар

                                                                                                                         ФКГМА 2-1-72/0.2

                                                                                                                        ПП КГМА 2-1/02

 

 

 

 

 

 

 

 

Қарағанды Мемлекеттік Медицина Академиясы.

 

Мамандық 051102 – «Педиатрия».

 

№2 Балалар аурулары кафедрасы.

 

 

 

 

 

 

 

 

Интерндерге арналған әдістемелік нұсқаулар.

 

Тақырып:       Арнайы емес жаралы

 

Курс:                 VI1

 

 

Құрастырған:   м.ғ.к., доцент Аушарипова Ш.Р.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Қарағанды – 2007 ж.

 

Кафедраның әдістемелік жиналысында бекітілген.

Хаттама №____  «___» __________ 2007 ж. 

Кафедраның меңгерушісі, доцент _________ Түкбекова Б. Т.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Тақырып: Арнайы емес жаралы

 

 

2. Оқу сағатының саны: 6.

 

3. Тақырып актуальдылығы: Педиатр күнделікті тәжірибесінде ішінің ауырсынуы тәбеттің төмендеуі, нәжістің өзгеруіне (диарея, іш қату, нәжістегі патологиялық қосындылары бар) және басқа диспепсиялық құбылыстарға шағымданған балаларды жиі кездестіреді.

Осындай симптомокомплексі бар аурулардың диагностикасы бірқатар қиындықтар әкеледі, өйткені созылмалы ішек ауруларының клиникалық симптомдары ұқсас және олар әр түрлі себептермен шақырылады, өздеріне тән даму механизмдері бар және өздеріне тән терапиялары мен профилактикасы бар.

Спецификалық емес ойық жаралы колит және Крон ауруы көптеген клиникалық «бет пердесі» болады, сондықтан дер кезіндегі диагностиканы қиындатады және емдеуі кешіктіріп баланың жағдайына зиянын әкеледі.

 

4. Сабақ мақсаты:

 Интерн  білу керек: Балалардағы спецификалық емес ойық жаралы колит этнологиясын, патогенезін, клиникасын, диагностикасын, салыстырмалы диагнозын, емдеу әдістерін.

 Интерн  жасай білу  керек:

• анамнезді дұрыс жинап бағалай білу, науқастарды объективті тексере білу.
• берілген мәліметтерден балалардағы балалардағы мальабсорбция синдромына тән симптомдарды бөліп алу.
• лабораториялық, рентгенологиялық, құралдық зерттеу әдістерінің мәліметтерін анализдеу.
• диагнозды дұрыс құру
• науқастарға ем тағайындау
• рецепт жазу
• науқасты диспансеризациялау жоспарын құру.

 

5. Сабаққа дайындалуға арналған  сұрақтар:

Негізгі сабаққа:

• Асқорыту мүшелерінің АФ ерекшелігі.
• Асқорту прцесіндегі тоқ ішектің орны.
• Ішектің қалыпты иммикрофлорасы.

Осы тақырып бойынша:

1. Спецификалық емес ойық жаралы колиттің этнологиясы.
2. Спецификалық емес ойық жаралы колитке әкелетін факторлар.
3. Спецификалық емес ойық жаралы колит патогенезі.
4. Спецификалық емес ойық жаралы колит клиникасы.
5. Спецификалық емес ойық жаралы колит жіктелуі.
6. Спецификалық емес ойық жаралы колиттің лабораторлық және құралдық зерттеу диагностикасы.
7. Колоноскопия, дисбактериозға тексеру, биопсия.
8. Спецификалық емес ойық жаралы колиттің ажыратпалы диагнозы.
9. Спецификалық емес ойық жаралы колиттің емдеуі.
10. Спецификалық емес ойық жаралы колиттің медикаментозды терапиясы мен диетотерапиясы.

 

 

 

 

Ақпараттық – дидактикалық блок.

Спецификалық емес ойық жаралы колиттоқ ішектің қабыну – деструктивті зақымдалуы көбіне созылмалы ағымды болып жиі рецидив береді және ауыр асқынулармен өтеді. Спецификалық емес ойық жаралы колиттің этиологиясы әлі кезге дейін белгісіз. Бұл ауру туралы көптеген теориялар (инфекциялық, психогенді, алиментарлы және т.б.) әлі негізделмеген. Көптеген зерттеушілер спецификалық емес ойық жаралы колитті көп этиологиялы ауру деп есептейді. Экспериментальді және клиникалық зерттеулер спецификалық емес ойық жаралы колиттің негізгі патогенетикалық топтарын бөлуге көмектеседі. Спецификалық емес ойық жаралы колиттің патогенезіндеішек микрофлоралары негізгі орынды алады. 2) ағзаның иммунологиялық реактивтілігінің бұзылысы және аутоагрессиялық реакцияның дамуы; 3) психоэмоциональды бұзылыстар.

Көптеген зерттеулерде спецификалық емес ойық жаралы колитте шартты – патогенді және патогенді бактериялардың көбеюі маңызды орын алады: стафилококк, протея ферментативті және колициногенді қасиеттері төмендеген ішек таяқшалары.

Науқаста фацоцитарлы қорғаныстың төмендеуіне байланысты микробтық флора тез өседі. Бұл ағзаның аллергизациясына және тоқ ішектің шырышты қабатының қабынулық дестуктивті процесінің дамуына әкеледі.

Ойық жаралы колиті бар науқастарда микробтық метоболиттердің қанға көп түсуі нәтижесінде күйік ауруындағы сияқты толксикалық реакциялар болады. Антиген ролін ойнайтын E Coli штамы, тоқ ішектің зақымдалған шырышты қабатының ұлпалық компонентімен әрекеттесетін антидене синтезінің индукциясына белсенді қатысады.

E Coli  штамы цитопатогенді әсер көрсететіні белгілі. Тоқ ішектің шырышты қабатына арналған қан сары суындағы антиген спецификалық емес ойық жаралы колиттің аутоиммундық ауру екенін көрсетеді. Спецификалық емес ойық жаралы колитте иммундық комплексте циркулирленген және фиксирленген колоноциттарды анықтайды (а 1 г + а 1 дене + комплимент).

Қан сары суында «А» иммуноглобулиннің төмендеп, иммуноглобулиндердің концентрациясының жоғарлауы болады. Клеткалық иммунитеттің жағдайы өзгереді. Лимфоциттің сандары төмендеуіне байланысты бласттрансформацияға қабілеті өзгереді. Т – супрессорлық лимфоциттер төмендейді, нейтрофильдердің фагоцитарлық функциясы тежеледі. Спецификалық емес ойық жаралы колиттің пайда болуына психогенді факторлардың ролі шетелдерде де, біздің елдерде де анықталған. Мұндай науқастарда ерекшеліктер: бірбеткейлік, өкпелегіштік, қырсықтық мінездері болады.

Спецификалық емес ойық жаралы колиттің рецидивтерінің пайда болуына әр түрлі стресстік жағдайлар, ұзақ теріс эмоциялық әсерлер себеп болады. Бұл аурудың пайда болуына генетикалық факторлардың әсері әрі толық зерттелмеген. Ойық жаралы колитке алғашқы басталуы тік ішектен болуы тән, ары қарай патологиялық процесс проксимальді бағытта жайылады. Бірақ соңғы жылдары тоқ ішектің жоғарғы бөлімдерінің зақымдалуы жиі байқалуда. Ащы ішек ереже бойынша қабылулық процеске қатыспайды, тек тотальды ойық жаралы колит кезінде ретроградты идент дамуы мүмкін.

Екінші топ бұл генетикалық бейімделген эндогенді факторлар гипофизарлы  - бүйрек үстілік және иммундық жүйе. Пайда болған патологиялық реакциялар организмнің барлық функциональдық жүйесін төмендетеді.

Бұл жүйелердің резервтік жеткіліксіздігінің зат алмасудың метаболиттік дезактивациясының жеткіліксіздігі және фагацитоз активтілігінің жетіспеуі, аутоиммунды процестің ары қарай дамуына алып келеді.

Патоморфологиясы спецификалық емес ойық жаралы колит кезінде патологиялық процесс тек шырышты қабатта болады. Кей кезде шырыш астылық қабатты зақымдайды, бірақ бұлшықеттік қабатқа жайылады. Колиттің жеңіл түрінде процесс сигмалық және төменденген бөліміне жойылады, ал ауыр түрінде тоқ ішектің барлық бөлімі қосылады. Жеңіл түрінде шырышты қабатта қабынулық – эрозивті өзгерістер байқалады. Орташа түрінде бұл көріністердің барлығы көрнекі болады, ал ауыр түрінде қабынулық өзгерістер фонында көптеген ойық жаралармен жүретін деструктивті өзгерістер болады. Жіктелуі: жұмыстық жіктелуін А. Каншинаұсынған. Бұл классификация бойынша ауырлық түрін, ағымын, процестің фазалығын және тоқ ішектің әр түрлі зақымдалуына қарай бөледі.

1. Аурудың фазалығы:              1) белсенді     2) ремисия

2. Тоқ ішектің зақымдалуы:     1) сол жақтық колит    2) петальді  колит

3. Ауру формасы:                      1) жеңіл колит    2) орта ауырлықта      3) ауыр колит

4. Аурудың ағымы:                   1) үздіксіз    2) рецидивтелген

Спецификалық емес ойық жаралы колиттің жіктелуі:

(Федоров В. Д., Левитан М. Х. 1982, Ю. В. Балтайтис с авт. 1986, Г. А. Григорьев 1996)

Ағымы	Ауырлық дәрежесі	Жойылуы	Қабынудың белсенділігі (эндоскопия мәліметтері бойынша)	Асқынудың болуы
Найзағай тәрізді	Жеңіл	Ретроградты имиті бар немесе жоқ тотальді колит ; Сол жақтық колит; Дистальді колит (проктосигмалық) проктит	Минимальді Жай Айқын	Жергілікті Жүйелік
Жедел	Орташа
Созылмалы рецидивтелген	Ауырлық дәрежесі
Созылмалы үздіксіз	Ауыр

 

Спецификалық емес ойық жаралы колит үлкендерге қарағанда 10 есе аз кездеседі.

Барлық жастағы балалар спецификалық емес ойық жаралы колитпен бірдей жиі ауырады. Аурудың жарты жағдайында қою каша тәрізді нәжісте қанның болуы 2 – 3 айдан кейін немесе кешірек колиттің басқа белгілері қосылады. Біраз балаларда бастапқы симптом патологиялық қосындыларсыз панос болады, ал нәжістгі қан және т.б. белгілері 1-2 айдан кейін дамиды. Спецификалық емес ойық жаралы колиттің дизентерия тәрізді басталуы интоксикация және диареяның қанмен болуы сирек кездеседі. Кейбір балаларда 2-3 айда колит симптомдарының пайда болуының алдында іштің ауырсынуы болады. Аурудың басталуына немесе оның рецидтвіне, себебі, психикалық жарақат, іштің жарақаты, инфекция (қызылша, тұмау, ЖРВИ) болып табылады.

Клиникасы: клиникалық көрінісі ауырлық дәрежесіне байланысты болады. Жеңіл түрі балалар жасында кездесетін түрі болады. Жеңіл колиттің клиникалық көрінісі нәжісте қанның болуымен көрінеді. Аурудың өршу фазасында кейбір балаларда әжістің жиілігі тәулігіне 3-4 рет болады. Жиі жағдайда іштің сол жағында интенсивтілігі аз, толғақ тәрізді ауырсыну кездеседі. 40% науқастарда дене салмағын жоғалту, тәбеттің төмендеуі болады. Айқын анемия сирек дамиды, балаларда НВ төмендеуге бейім, ЭТЖ 16-30мм/с дейін көтеріледі. 3% науқастарда – диспротеинемия болады.

Орта дәрежелі спецификалық емес ойық жаралы колиттің жеңіл колитке қарағанда екі есе сирек кездеседі. Көбіне ұлдар ауырады 5:3. Ауырудың басталуы пішінделген нәжісте қанның болуымен басталады. Нәжіс арқылы қанның жоғалуы көп болғандықтан айқын анемия дамиды. Бұл кезде негізгі симптом іштегі толғақ тәрізді ауырсыну болып табылады. 60% балаларда тәбеті бірден төмендейді. Кейбір балаларда тұрақты субфебрилитет. Барлық балаларда дене салмағы төмендейді. Колиттің үздіксіз ағымында физикалық дамуы артта қалады. Кейде көп емес лейкоцитоз, жиі ЭТЖ (25-50) жоғарлауы спецификалық емес ойық жаралы колиттің бұл түрі көбіне тұрақты болады және қысқа ремиссиялармен жүреді. Үздіксіз болған колит уақытша жақсаруы мүмкін. Ауыр түрдегі спецификалық емес ойық жаралы колит ұлдарда дамиды. Ауыр колиттің клиникалық көрінісі тез 2-3 аптаның көлемінде дамиды. Алғашқы күндері сұйық нәжіс 8-10-ға дейін кейде 15-20 ретке дейін болады. Нәжісте қанның болуы көп және іріңмен болады. Іштегі толғақ тәрізді ауырсыну қатты болып іштің барлығына тарайды және тенезмдармен өтеді. Тәбеті төмендеген, температурасы көтеріледі, кейде интоксикация гектикалық қызбаға дейін болады. Дене салмағын жоғалту өте көп. Ауру ұзақ уақыт болса, физикалық және жыныстық дамуы артта қалып, бой өсуі тежеледі, қаңқа бұлшықеттерінің атрофиясы болады. Барлық балаларда ауыр дәрежелі гипохромды анемия дамиды. Лейкоцитоз, ЭТЖ-ң жоғарлауы 30-40 мм/сағ., кейде 50-60 мм/сағ. Қанда айқын диспротеинемия, сырттай қарағанда балалар арық, сарғыш түсті құрғақ терілі, боз болады. Өте ауыр колитте балалар өздігінен отыра алмайды.

Спецификалық емес ойық жаралы колиттің клиникалық көрінісі өте көп және әр түрлі болады, ол патологиялық процестің ішекке және ішек сыртына таралуымен, аурудың асқынуымен көрінеді. Ішек сыртылық симптомдар шамамен 60% науқастарда ішектің қабыну ауруларымен кездеседі және ішек сыртылық көріністер, ішек сыртылық асқынулар деп екіге бөледі. Біріншісінің патогенезі түсініксіз, ал келесінің патогенезі көп жағдайда түсінікті.

Ішек сыртылық көріністерден буындардың, терінің және перианальді аймақтың зақымдалуы ішек сыртылық көріністерінің алдыңғы белгілері болады. Басқа органдардың мысалы өкпе (алвеалит, фиброз) жүрек (перимиокардит) қан (тромбоэлебомеялық бұзылыстар, аутоиммунды гемолитикалық анемия)амилоидоз 1% жағдайда кедеседі. Ішек сыртылық асқынулар ағзада экзогенді және эндогенді заттардың дефициты және көп болуы нәтижесінде дамиды, бұның бәрі ішкі қызметінің өзгерістерімен байланысты.

Спецификалық емес ойық жаралы колиттің негізгі симптомы:

1. Қанмен, шырышпен, іріңмен болатын диарея жиі сұйық нәжіс тәулігіне 20 рет, ауыр ағымында 30-40-қа дейін, түнде және таңертең болады. Жоғалтылған қанның мөлшері 100-300 мл тәулігіне, диарея мен қан кету спецификалық емес ойық жаралы колиттің негізгі клиникалық белгілері болып табылады. Бірінші шырышты қабаттағы қабынулық өзгерістермен байланысты және тоқ ішектің су мен Nа-ң реабсорбциялау қасиетінің төмендеуі. Екіншілей борпылдақ дәнекер ұлпаның тамырлық тормен қатар көбеюі болады.
2. Іштегі ауырсыну - спецификалық емес ойық жаралы колиттің тұрақты симптомы. Ауырсыну көбіне толғақ тәрізді болады және зақымдалған бөлімдерге таралады. Ауырсыну тамақтан кейін және дефекация алдында жоғарлайды және нәжістен кейін төмендейді.
3. Ішті пальпациялағанда ауырсыну - спецификалық емес ойық жаралы колиттің негізгі белгісі. Сигма аймағында, көлденең және соқыр ішектің бойында ауырсыну болады. Пальпациялық ауырсыну шырышты қабаттың және тоқ ішектің қабынулық процесінің дәрежесіне байланысты болады.
4. Интоксикациялық синдром. Жедел және найзағайлық ағымында және ауыр ағымында, созылмалы кезеңінде болады және әлсіздікпен, адинамиямен, гипертермиямен, дене массасының төмендеуімен, анорексиямен, депрессиямен, эмоциональді лабильділікпен көрінеді.
5. Жүйкелік көрініс синдромы (ішек сыртылық көрінісі) аурудың ауыр ағымына тән. Бұл синдромға көбіне тән:

• энтерогенді артропатия (полиартриттер) – балтыр табандық, тізелік, фаланга аралық буындардың зақымдалуы, кейде сакроимит және спондилоартрит дамиды. Спецификалық емес ойық жаралы колитте антигендер қан арқылы буындарға келіп қабынулық реакциялар тудырады. Генетикалық бейім келушілікте маңызды болады. Әдебиеттік мәліметтерде оның жиілігі 2-ден 26%-ке дейін барады.