Страхование в медицине

В договоре страхования может  быть установлен выжидательный период – промежуток времени, в течение  которого обращение застрахованного  лица за медицинскими услугами не является страховым случаем. При этом обязательства  страховщика по договору страхования  возникают по окончании выжидательного периода.

Страховщик освобождается  от оплаты полученных застрахованным лицом услуг, если они не предусмотрены  договором страхования или не согласованы со страховщиком в дополнительном соглашении.

Для получения услуг по договору страхования при наступлении  страхового случая застрахованное лицо обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или к страховщику по указанным  им телефонам.

Страховщик проверяет  соответствие оказываемых застрахованному  лицу услуг оговоренному в договоре объему, требованиям профессиональных медицинских стандартов, срокам предоставления услуг и выполнение других положений договора страхования, а также проводит экспертизу качества оказанных услуг.

До оплаты счета за фактически оказанные услуги страховщик проводит экспертизу выставленных счетов на их соответствие выбранным программам, объему страховой ответственности, утвержденным прейскурантам цен. После  проведенной экспертизы и урегулирования возникших разногласий страховщик осуществляет оплату счетов.

В случае необоснованного  отказа медицинского учреждения, сервисной  или ассистанской компании в предоставлении застрахованному лицу услуг, предусмотренных договором страхования неполного или некачественного их выполнения, страховщик, на основании письменного заявления застрахованного лица принимает меры для организации предоставления необходимых услуг и их оплаты в объеме страховой ответственности.

Обоснованность претензий  застрахованного лица определяется экспертной комиссией, состоящей из представителей страховщика, застрахованного  лица и медицинского учреждения, а  в случае необходимости – независимой  экспертной комиссией.

Страхователь также несет  ответственность по договору страхования:

• при установлении факта передачи страхового полиса застрахованного лица другому лицу с целью получения последним услуг по договору страхования, страховщик вправе расторгнуть договор страхования в отношении такого застрахованного лица;
• в случае получения застрахованным лицом услуг, не относящихся к страховому случаю, застрахованное лицо самостоятельно оплачивает эти услуги, при этом страховщик вправе расторгнуть договор страхования в отношении данного застрахованного лица.

Договор страхования прекращается, и застрахованное лицо теряет право  на получение услуг по договору в  следующих случаях:

• при истечении срока действия договора страхования;
• в случае смерти застрахованного лица (за исключением услуг в связи со смертью застрахованного лица);
• в случае исполнения страховщиком обязательств перед страхователем (застрахованным лицом) по договору страхования в полном объеме;
• по требованию (инициативе) страховщика при неуплате страхователем страхового взноса в установленные договором страхования сроки и размере, а также в случае невыполнения страхователем (застрахованным лицом) обязательств, предусмотренных договором страхования и разработанными правилами;
• по требованию (инициативе) страхователя при невыполнении страховщиком правил страхования и обязательств по договору страхования;
• при ликвидации страхователя, являющегося юридическим лицом и не имеющего правопреемника;
• в случае смерти страхователя – физического лица;
• при ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством РФ;
• при принятии судом решения о признании договора страхования недействительным;
• в других случаях, предусмотренных законодательством РФ.

Договор страхования досрочно прекращается по требованию страхователя при уведомлении им страховщика  не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения действия договора страхования, если условиями договора не предусмотрено иное.

Добровольное медицинское  страхование предусматривает как  основные, так и специальные программы  медицинского страхования.

К основным программам по дополнительному  медицинскому страхованию относятся: амбулаторно-клиническое обслуживание, медицинское обслуживание в условиях стационара, услуги семейного врача, скорая помощь.

2. АНАЛИЗ ДОХОДОВ И  РАСХОДОВ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА  ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

2.1 Формирование доходов  ФФОМС и их анализ

Управление формирования доходов по ОМС принимает участие  в разработке перспективных планов развития системы ОМС. Осуществляет расчет доходной части бюджета ФОМС на основании макроэкономических показателей  Минэкономразвития России.

Осуществляет анализ поступления  финансовых средств по ОМС, организации  статистического учета в системе  ОМС и взаимодействия с налоговыми и финансовыми органами.

Осуществляет взаимодействие:

- с Федеральной налоговой  службой и финансовыми органами  по вопросам поступления налоговых  платежей, зачисляемых в фонды  ОМС;

- с Минздравсоцразвития России и ФНС по вопросам регистрации страхователей в территориальных фондах ОМС при обязательном медицинском страховании;

- с Федеральной службой  государственной статистики по  представлению форм ведомственной  статистической отчетности в  системе ОМС.

Принимает участие в подготовке предложений ФОМС к проектам федеральных  законов, указов Президента РФ, постановлений  и распоряжений Правительства РФ по вопросам, входящим в компетенцию  Управления.

Проанализируем доходы бюджета  ФФОМС за 2011-2012 годы.

Согласно Федерального Закона «Об исполнении бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2011 год» в 2011 году общий  объем доходов бюджета Фонда  составил 162 620 885,3 тыс. рублей. объем дефицита бюджета Фонда в сумме 6 085 171,0 тыс. рублей .

Согласно Федерального Закона «Об исполнении бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2012 год» в 2012 году общий объем доходов бюджета Фонда составил 126 562 369,8 тыс. рублей.

Представим в таблице  структуру доходов бюджета ФФОМС  за 2011-2012 годы.

Таблица 1: «Доходы бюджета  ФФОМС за 2011 -2012 годы (тыс. руб.)»