Страхование в медицине

Ст. 9 Закона «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем  страховой медицинской организации. Страхователю следует прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность.

Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой  медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение  по заключению договоров обязательного  медицинского страхования. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской  организацией, не устраивающей страхователя.

Право страхователя на осуществление  контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:

• переговоры с руководителями страховой медицинской организации, применение предусмотренных договором штрафных санкций;
• расторжение договора ОМС (это повлечет за собой прекращение финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);
• обращение в суд в случае недостижения согласия в ходе переговоров;
• влияние через своих представителей в управлении фонда обязательного медицинского страхования.

Страхователь обязан вносить страховые  взносы на ОМС в порядке, установленном  действующим законодательством. В  случае невыполнения данной обязанности  взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации № 1018 от 11.10.93.

Обязательное медицинское  страхование охватывает практически  все население и удовлетворяет  основные первоочередные проблемы, но оно не может охватить весь объем  рисков. Поэтому неудовлетворенный  страховой интерес реализуется  организацией добровольного медицинского страхования.

Средств обязательного медицинского страхования (3,6% от фонда оплаты труда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы  сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов.

Ст. 17 Закона РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» предполагает компенсировать недостающие  средства страховыми взносами за неработающие население, которые должны перечисляться в фонды местными администрациями, органами государственного управления республик, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга. К сожалению, из-за недостатка средств в бюджете эта часть статьи закона не выполняется.

Правовыми основами обязательного  медицинского страхования являются:

• Конституция Российской Федерации;
• Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;
• Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.
• Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

В проекте Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации» (2002 г.) статья, касающаяся обязательного  медицинского страхования, имеет вид:

1. Обязательное медицинское  страхование является составной  частью обязательного государственного  социального страхования и обеспечивает  всем гражданам равные возможности  в получении медицинской помощи  за счет средств обязательного  медицинского страхования в соответствии  с базовой программой обязательного  медицинского страхования, финансирование  которой гарантируется государством.

2. Финансовые средства  системы обязательного медицинского  страхования формируются за счет  отчислений страхователей на  обязательное медицинское страхование.

3. Для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования создаются  Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, образующие систему фондов обязательного медицинского страхования, некоммерческих финансово-кредитных учреждений. Система фондов обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4. Тарифы страховых взносов  в фонды обязательного медицинского  страхования ежегодно утверждаются  федеральным законом.

5. Порядок, размеры и  условия уплаты страховых взносов  в фонды обязательного медицинского  страхования устанавливаются соответствующим  федеральным законом с учетом  объема финансовых средств, необходимого  для оказания медицинской помощи  в соответствии с базовой программой  обязательного медицинского страхования.

6. Для обеспечения устойчивого  финансирования базовой программы  обязательного медицинского страхования  органами государственной власти  Российской Федерации предусматривается  ежегодное поэтапное увеличение  тарифа страховых взносов в  фонды обязательного медицинского  страхования.

7. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования для работодателей с 1 января 1999 года не могут быть ниже четырех процентов, с 1 января 2000 года - пяти процентов, с 1 января 2001 года - шести процентов, с 1 января 2002 года - семи процентов, с 1 января 2003 года - восьми процентов от выплат, начисленных в пользу работников по всем основаниям.

8. Реализация базовой  программы обязательного медицинского  страхования гарантируется государством  путем закрепления доходных источников, механизма дотаций (трансфертов)  бюджетам субъектов Российской  Федерации из Федерального фонда  финансовой поддержки субъектов  Российской Федерации, предоставления  субвенций в соответствии с  федеральным законом о федеральном  бюджете на соответствующий год  с учетом средств системы фондов  обязательного медицинского страхования.

9. Законодательством Российской Федерации в области медицинского страхования устанавливается порядок использования финансовых средств обязательного медицинского страхования в организациях здравоохранения государственно-муниципального и частного сектора, в соответствии с которым обеспечивается оплата медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования, фактически оказанных гражданам за исключением финансирования тех направлений деятельности организаций здравоохранения, расходы на которые предусмотрены соответствующими статьями бюджета.

10. Средства, направляемые  гражданами и юридическими лицами  на финансирование программ обязательного  медицинского страхования, подлежат  льготному налогообложению в  соответствии с законодательством  Российской Федерации.

11. Финансирование страховых  медицинских организаций, медицинских  организаций в системе медицинского  страхования осуществляется фондами  обязательного медицинского страхования  на основе договоров на финансирование  и предоставление медицинской  помощи (медицинских услуг) в рамках  программ обязательного медицинского  страхования.

12. Деятельность фондов  обязательного медицинского страхования,  страховых медицинских организаций,  медицинских организаций в системе  обязательного медицинского страхования  регулируются законодательством  Российской Федерации.

13. Медицинские организации, участвующие в системе медицинского страхования, строят свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации о медицинском страховании на основе договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями (фондами обязательного медицинского страхования).

14. Страховые медицинские организации вправе контролировать соблюдение организацией здравоохранения условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

15. Фонды обязательного  медицинского страхования и страховые  медицинские организации обязаны  вести персональный учет застрахованных.

Добровольное медицинское  страхование так же как и обязательное медицинское страхование призвано обеспечить гарантии граждан на получение медицинской помощи. Данная цель закреплена в Законе РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».

Исходя из этой общей цели добровольного медицинского страхования  можно выделить несколько частных задач, к которым относятся:

• охрана здоровья населения;
• обеспечение воспроизводства населения;
• развитие сферы медицинского обслуживания;
• финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;
• защита доходов граждан и их семей;
• перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между отдельными группами населения.

Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основании  договора между страхователем и  страховщиком. Договор добровольного  медицинского страхования является соглашением между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя  обязуется организовывать и финансировать  предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе добровольного медицинского страхования (ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

Субъектами договора добровольного  медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховые  медицинские организации и учреждения.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно (ст. 2 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

Добровольное медицинское  страхование может быть коллективным и индивидуальным. В качестве страхователей  могут выступать как физические, иностранные граждане или лица без  гражданства, заключающие договор  страхования в свою пользу или  в пользу третьих лиц, так и  юридические лица, заключившие договор  медицинского страхования для своих  сотрудников. Страхователями могут  быть российские и иностранные юридические  лица всех форм собственности.

Страхователями по договору добровольного медицинского страхования  могут выступать отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью. При признании судом страхователя в период действия договора добровольного  медицинского страхования полностью  и частично недееспособным все права  и обязанности по договору страхования  переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Добровольное медицинское  страхование в отличие от обязательного  является отраслью коммерческого страхования  и относится к сфере личного  страхования. По договору добровольного  медицинского страхования застрахованный получает определенные виды медицинских услуг в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Данный вид страхования обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиента.