Составление диагностического алгоритма по внутренним болезням

 

Рисунок 3- Крупозная пневмония

2) Очаговые пневмонии характеризуются воспалением лёгочной ткани, при котором в просвете альвеол скапливается экссудат. Очаги воспаления представляют собой инфильтраты размером 0,5-1 см, которые располагаются в одном или нескольких сегментах одного или реже – обоих лёгких. В некоторых случаях такие очаги сливаются, формируя единый очаг, занимающий нередко целую долю лёгкого. (Рисунок 4)

Рисунок 4- Очаговая пневмония в нижней доле легкого

 

3) Сегментарные пневмонии характеризуются воспалением целого сегмента, воздушность которого снижена из-за спадения альвеол (ателектаз). Такие пневмонии имеют склонность к затяжному течению, приводящему к фиброзированию лёгочной ткани и деформации бронхов. (Рисунок 5)

Рисунок 5-Сегментарная пневмония

2. Интерстициальная пневмония

Интерстициальную пневмонию вызывают чаще всего вирусы, микоплазмы или грибы. К постановке диагноза интерстициальной пневмонии необходимо подходить с большой ответственностью. Такая осторожность обусловлена тем, что интерстициальное воспаление может быть проявлением самых различных патологических процессов как в лёгких, так и вне их.

По течению выделяют:

 Острую, затяжную и  хроническую пневмонию, каждая из  которых может быть осложнённой  или неосложненной.

 

1.4 Симптомы пневмонии

 

Общие симптомы пневмонии:

Наиболее распространенными являются общие симптомы пневмонии: 1) температура тела выше 38 С, которая сохраняется более 3 дней (при отсутствии лечения) 2) симптомы интоксикации (бледность, сероватый цвет кожи, вялость, нарушения сна и аппетита).

Второстепенные симптомы пневмонии: головная боль, миалгия, боль и першение в горле, слабость и недомогание.

Семь основных симптомов пневмонии

Ряд симптомов могут свидетельствовать о развитии пневмонии.

1. Кашель – главный  симптом пневмонии.

2. Если простуда или  грипп длится более 7 дней.

3. После симптомов кратковременного улучшения болезни наступает ухудшение.

4. Затрудненное дыхание  – попытка глубоко вдохнуть  приводит к приступу кашля.

5. Выраженная бледность  кожи на фоне других симптомов  ОРВИ (температура, насморк, кашель).

6. При невысокой температуре тела отмечается одышка.

7. При высокой температуре  тела не помогают жаропонижающие  средства (парацетамол, панадол, эфералган).

 

1.5 Методы диагностики

 

Обязательные исследования:

• Общий анализ крови, мочи.
• Рентгенография легких в двух проекциях.(Рисунок 6)
• Бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму.
• Посев мокроты с количественной оценкой флоры и определением ее чувствительности к антибиотикам.

Исследования при пневмонии, проводимые по показаниям:

• Исследование функции внешнего дыхания при нарушениях вентиляции.
• Исследование газов крови и кислотно-щелочного равновесия у тяжелых больных с дыхательной недостаточностью.
• Плевральная пункция с последующим исследованием плевральной жидкости у больных с наличием жидкости в полости плевры.
• Томография легких при подозрении на деструкцию легочной ткани или новообразование легкого.
• Серологические тесты (выявление антител к возбудителю) - при атипичных пневмониях.
• Биохимический анализ крови при тяжелом течении пневмонии у лиц старше 60 лет.
• Фибробронхоскопия - при подозрении на опухоль, при кровохарканье, затяжном течении пневмонии.
• Исследование иммунологического статуса - при затяжном течении пневмонии и у лиц с признаками иммунодефицита.
• Сцинциграфия легких - при подозрении на ТЭЛА.

Анализы и исследования при хронической пневмонии:

• Общий анализ крови, мочи.
• Биохимический анализ крови: содержание общего белка, белковых фракций, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина.
• Рентгенография легких в 3 проекциях.
• Томография легких.
• Спирография.
• Фибробронхоскопия, бронхография.
• Исследование мокроты: цитология, бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам, выявление микобактерий туберкулеза, атипичных клеток.

Рисунок 6-Снимок легких при пневмонии

1.6 Дифференциальный диагноз

 
Многие заболевания легких могут иметь сходную с пневмонией симптоматику. Так, при инфильтративно-пневмонической форме туберкулеза имеется большое сходство клинико-рентгенологической симптоматики с пневмонией. Однако в первом случае больные предъявляют меньше жалоб, нередко не чувствуют себя больными, а изменения в легких являются случайной находкой рентгенологов. Туберкулезный инфильтрат имеет более четкие контуры, округлую или овальную форму; нередко виден симптом "дорожки", идущей к корню легкого, наличие плотных кальцинатов. Туберкулезные изменения локализуются по преимуществу во втором или шестом сегментах, а пневмония определяется в базальных сегментах и в прикорневой зоне. 
Пневмония диагностируется нередко и у больного раком легкого, тем более, что очень часто развивается так называемая параканкрозная пневмония, признаки которой уменьшаются, а иногда и исчезают под воздействием антибактериальной терапии. Следует всегда помнить о возможности рака легкого у лиц старше 50-летнего возраста, особенно у длительно курящих, при затяжном течении пневмонии, а также при кровохарканье. 
Следует иметь в виду, что под маской острой пневмонии могут скрываться обострения ряда хронических бронхолегочных процессов: бронхоэктазов, хронического абсцесса, кист легкого.(Таблица 2) 
Под маской острой пневмонии могут протекать заболевания, вызывающие сдавление бронхов увеличенными лимфоузлами с последующим ателектазом и развитием пневмонии. Это может быть при лимфогранулематозе, туберкулезе лимфоузлов. Высокоинформативны в такой ситуации томографическое исследование, биопсия лимфоузлов.

 

7. Лечение пневмонии

     1.7.1 Лечение с помощью прибора для ингаляционного введения препарата

Одним из самых эффективных методов лечения пневмонии, позволяющих добиться выздоровления в короткие сроки, притом, не нагружая организм таблетками, является ингаляционная терапия.  В данном случае рекомендуется использовать небулайзеры. В небулайзерах   назначенное врачом лекарство  преобразуется в аэрозоль с малым размером частиц  (менее 5 микрон), который может проникнуть в самые отдаленные участки нижних дыхательных путей. Кроме того, небулайзерная терапия способствует значительному уменьшению побочных эффектов от лекарственных препаратов, что особенно важно при лечении пневмонии. На сегодняшний день, существует несколько видов небулайзеров: компрессорные (рисунок 7), ультразвуковые(рисунок 8) и Меш (Mesh) или мембранные(рисунок 9). Первые не имеют ограничений в использовании препаратов, но могут показаться излишне шумными из-за работы компрессора. Плюсы ультразвуковых – компактность и бесшумная работа, минус - некоторые ограничения в использовании лекарственных препаратов. Меш-небулайзеры (Mesh) имеют уникальную технологию распыления лекарства через сетку-мембрану и сочетают в себе отсутствие ограничений в применении любого лекарственного препарата для небулайзерной терапии и практически полную бесшумность. В числе самых надежных и доступных по цене –небулайзеры  английской компании B.Well, созданной врачами-пульмонологами с учетом проверенных временем технологий. В линейке небулайзеров этой фирмы присутствуют все доступные, на сегодняшний день, разновидности таких приборов. Есть даже специально сконструированный для детей  небулайзер в виде симпатичного  паровозика, с которым процедуру ингаляции можно превратить в увлекательное занятие.

Рисунок 7- Компрессорный небулайзер

Рисунок 8- Ультразвуковой небулайзер

Рисунок 9-Мембранный небулайзер

1.7.2 Медикаментозная терапия

Основу лечения пневмонии составляет применение антибактериальных препаратов. Выбор препарата, его дозировку и длительность применения определяет врач, в зависимости от возраста пациента, особенностей клинической картины пневмонии и наличия сопутствующих заболеваний. Чаще всего для лечения пневмонии требуется комбинация из двух антибактериальных препаратов.

В настоящее время для лечения пневмонии используются следующие фармакологические группы антибиотиков: макролиды (например, кларитромицин, макропен, фромилид, азитромицин, сумамед, хемомицин, вильпрафен), пенициллин и его производные (например, амоксиклав, флемоклав, флемоксин, аугментин, ампиокс и т.д.), цефалоспорины (препараты: цефазолин, супракс, роцефин,  зиннат, фортум, цефиксим, цефалексин, цефатаксим, цефтазидим, клафоран, цефепим, цефтриаксон), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин). Средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет не менее 7-10 дней. (рисунок 10). Выбор тех или иных препаратов для лечения зависит от различных клинических ситуаций (Таблица 3)

Рисунок 10- Препараты для лечения пневмонии

При наличии кашля с мокротой назначают отхаркивающие и разжижающие мокроту препараты. Препараты выбора АЦЦ, флуимуцил, лазолван, бромгексин. Частой ошибкой является назначение препаратов данной группы у пациентов без кашля или с сухим, непродуктивным кашлем.

При развитии одышки назначают бронхорасширяющие препараты. Наиболее предпочтительно применение ингаляционных препаратов, таких как беродуал, беротек, сальбутамол. Лучший способ доставки – ингаляции при помощи небулайзера. При невозможности использовать ингаляционные препараты назначают эуфиллин или его производные (теопек, теотард).

По показаниям проводят инфузионную терапию. Для этой целью делают капельницы с солевыми растворами (физиологический раствор, дисоль, раствор Рингера и т.д.) или раствором глюкозы.

При тяжелых пневмониях возможно проведение иммуномодулирующей терапии. С этой целью могут быть назначены иммуноглобулины для внутривенного введения, например, октагам, пентаглобин, интраглобин. Хорошо себя зарекомендовал препарат полиоксидоний, оказывающий как иммуноукрепляющее, так и выраженное дезинтоксикационное действие.

При повышении температуры свыше 38,0-38,50 С назначают жаропонижающие средства. Назначают поливитамины.

 

 

2 Практическая часть

2.1 Диагностический алгоритм  при пневмонии

 

В свой курсовой работе я изучила этиологию и патогенез пневмонии, ознакомилась с классификацией. Рассмотрела симптомы, которые возникают при пневмонии, а также изучила методы лечения. Руководствуясь этими знаниями, я разработала   диагностический алгоритм при пневмонии (рис. 11).

Рисунок 11 - Диагностический алгоритм при пневмонии

 

 

 

 

Заключение

 

Пневмонии относятся к числу самых распространенных болезней. Заболеваемость пневмониями среди взрослых в развитых странах составляет 3—16‰ в год (больше у пожилых пациентов и детей). При этом, по оценкам специалистов, примерно в 60% случаев заболевание остается нераспознанным. Госпитализации требуют от 20 до 50% пациентов. Около 1% больных любого профиля, поступающих в стационары, заболевают внутригоспитальными пневмониями. Смертность от пневмоний в Европе колеблется от 7,1 (Венгрия) до 55,4 (Великобритания) на 100 тыс. населения (среди пожилых — в 10 — 15 раз выше).

Трудности, с которыми сталкиваются клиницисты при диагностике и лечении пневмоний, обусловлены многообразием возбудителей и клинических вариантов течения болезни, появлением множества новых лекарственных средств, необходимостью начинать терапию с эмпирического подхода (до выявления возбудителя), сложностью дифференциальной диагностики и сравнительно быстрым изменением клинической картины заболевания за последние годы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

 

1. Пневмония Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Чучалин А.Г.2009

2. Патофизиология органов дыхания Уэст Джон Б. 2011

3. Пневмонии Гольдштейн В.Д.2011

 4. Пневмония. Руководство для врачей В. А. Казанцев, Б. Б. Удальцов

5.Пневмония—Видаль. Режим доступа: http://health.mail.ru/disease/pnevmoniya/

6. Электронная энциклопедия Википедия.  –  Пневмония. –  Электрон. дан. –  Режим доступа:  http://ru.wikipedia.org/wiki/Пневмония.

7 Сайт- все о медицине медицинский портал для студентов и врачей. Режим доступа: http://medkniga.ucoz.net/publ/pediatrija/stati_po_pediatrii/ostraja_pnevmonija/41-1-0-808.

8 Сайт pneumonia .ru.  –  Сайт о крапивнице. –  Электрон. дан.  –  Режим доступа:  http://www. pneumonia .ru

9 Cайт- Пневмония у детей и взрослых. - Электрон. дан.  –  Режим доступа:

http://www.gmsclinic.ru/services/consultations/terapia/pnevmonija-u-detej-i-vzroslyh-simptomy-priznaki-lechenie