Плевриты. Симптомы, диагностика, лечение

Сухой плеврит может  локализоваться вблизи сердца, в этом случае может развиваться спаечный процесс между плеврой и перикардом, в связи с этим трение обоих плевральных листков происходит не только при дыхании, но и при каждом сокращении сердца возникает плевроперикардиальный шум трения. Характерной особенностью этого шума является то, что он продолжает выслушиваться и при задержке дыхания.

Следует учесть, что в  области верхушек легких шум трения плевры выслушивается редко, что объясняется плохой дыхательной подвижностью верхушек.

Шум трения плевры у некоторых  больных может продолжать выслушиваться в течение многих лет после перенесенного плеврита, что обусловлено неравномерным утолщением плевральных листков.

2.1.1 Клинические особенности различных  локализаций сухого плеврита

Диафрагмальный плеврит

Диафрагмальный (базальный) плеврит характеризуется локализацией воспалительного процесса в диафрагмальной плевре и часто развивается при базальной пневмонии и воспалительных процессах в поддиафрагмальном пространстве. Основными клиническими особенностями диафрагмального плеврита являются следующие:

• боль локализуется в  нижнепередних отделах грудной клетки, чаще справа и иррадиирует по диафрагмальному нерву в область плеча, а по нижним межреберным нервам на переднюю брюшную стенку, что напоминает клинику острого аппендицита, холецистита, язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки;

• боли могут сопровождаться напряжением мышц передней брюшной стенки;

• часто наблюдаются  болезненная икота (описаны случаи неукротимой икоты, продолжавшейся 1-2 суток) и боли при глотании;

• выявляются болезненные  точки Мюсси (верхняя - между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, нижняя — в месте пересечения продолжения Х ребра и парастернальной линии). Болезненность в этих точках объясняется вовлечением в воспалительный процесс диафрагмального нерва; нередко определяется болезненность по линии прикрепления диафрагмы к грудной клетке;

• больной занимает вынужденное  положение — сидит с наклоном туловища вперед;

• шум трения плевры может  выслушиваться в нижнепередних  отделах грудной клетки, чаще справа, однако в большинстве случаев отсутствует;

• могут определяться рентгенологические признаки: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижнего легочного края.

Указанные клинические  особенности диафрагмального плеврита объясняются следующим образом. Нижние шесть межреберных нервов иннервируют нижние отделы париетальной плевры, а также боковые скаты диафрагмальной плевры, кожу и мышцы передней брюшной стенки, причем ветви этих нервов одновременно являются чувствительными и двигательными. При диафрагмальном плеврите раздражение этих нервов приводит к распространению боли на переднюю брюшную стенку и рефлекторному напряжению ее мышц.

Верхушечный плеврит

При верхушечных плевритах  в воспалительный процесс вовлекается плевра, покрывающая верхушки легких. Верхушечные плевриты очень характерны для туберкулеза легких, основными клиническими особенностями этих плевритов являются следующие:

• боли локализуются в  области плеч и лопаток и в  связи с вовлечением в воспалительный процесс плечевого сплетения могут распространяться по ходу нервных стволов руки;

• при сравнительной  пальпации верхних участков трапециевидной мышцы, большой грудной, дельтовидной мышц отмечается выраженная их болезненность на стороне поражения — мышечный болевой синдром Штернберга. Нередко одновременно с болезненностью этих мышц определяется их ригидность (уплотнение) при пальпации — симптом Потенжера. Симптомы Штернберга и Потенжера постепенно уменьшаются и исчезают по мере стихания верхушечного плеврита;

• шум трения плевры в  области верхушек легких может оказаться негромким в связи с их малой дыхательной подвижностью, часто этот негромкий шум трения неправильно принимается за хрипы.

Парамедиастинальный плеврит

При парамедиастинальном  плеврите очаг воспаления обычно примыкает к переднебоковым участкам перикарда. В этом случае боль может локализоваться в области сердца, усиливаться при пальпации прекардиальной области, появляется плевроперикардиальный шум трения. Этот шум может иметь ритмичный характер, т.е. выслушиваться синхронно деятельности сердца, в то же время он может усиливаться на высоте вдоха (в этот момент происходит сближение листка плевры и перикарда), задержка дыхания на вдохе, наоборот, резко ослабляет его интенсивность, но полностью шум не исчезает.

Пристеночный (костальный) плеврит

Пристеночный (костальный) плеврит является наиболее распространенной формой фибринозного плеврита. Главными признаками этого варианта сухого плеврита являются боли в грудной клетке (в проекции фибринозных наложений), усиливающиеся при дыхании и кашле, и типичный шум трения плевры.

2.2 Лабораторные данные

1. ОАК: возможно увеличение  СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (не постоянный признак).

2. ОАМ — без патологических  изменений.

3. БАК — возможно  увеличение содержания серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, а2-глобулина.

2.3 Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких

При фибринозном плеврите могут определяться высокое стояние купола диафрагмы с соответствующей стороны, отставание его при глубоком дыхании, ограничение подвижности нижнего легочного края и легкое помутнение части легочного поля. При значительных отложениях фибрина иногда удается определить неясную, неотчетливую тень по наружному краю легкого (редкий признак).

Ультразвуковое исследование

С помощью ультразвукового  исследования можно выявить интенсивные наложения фибрина на париетальной или висцеральной плевре. Они выглядят как утолщение плевры с неровным, волнистым контуром, повышенной эхогенности, однородной структуры.

2.4 Течение

Течение сухого плеврита, как правило, благоприятное. Заболевание продолжается около 1-3 недель и обычно заканчивается выздоровлением. Длительное рецидивирующее течение характерно для туберкулезной этиологии заболевания.

2.5 Дифференциальный диагноз

Межреберная невралгия

Различие между сухим плевритом  и межреберной невралгией (межреберным  нейромиозитом) представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Диффенциально-диагностические  различия между сухим плевритом, межреберной невралгией, межреберным  нейромиозитом.

 

Признаки	Сухой плеврит	Межреберная невралгия (межреберный нейромиозит)
Условия возникновения  боли в грудной клетке	Боль связана  с дыханием, кашлем	Боль связана  с движениями, наклонами туловища, чрезмерными физическими нагрузками
Связь боли с  наклоном туловища	Боль усиливается  при наклоне туловища в здоровую сторону (за счет растяжения воспаленной  плевры)	Боль усиливается  при наклоне туловища в больную  сторону
Пальпация межреберных  промежутков	Вызывает умеренную  боль в зоне выслушивания шума трения плевры	Вызывает острую интенсивную боль, особенно в местах наиболее близкого подхода межреберного нерва и его ветвей к поверхности грудной клетки: у позвоночника, на уровне средней подмышечной линии и у грудины
Шум трения плевры	Выслушивается в области, соответствующей отложению фибрина на плевральных листках	Отсутствует
Увеличение  СОЭ	Бывает часто	Не характерно
Повышение температуры  тела	Бывает часто	Не характерно

Борнхольмская болезнь

Борнхольмская болезнь (эпидемическая  миалгия) вызывается энтеровирусами (чаще всего Коксаки В). Эпидемические вспышки заболевания чаще наблюдаются в летне-осенний период, отдельные случаи болезни могут развиваться в любое время года. Чаще болеют дети и молодые люди. Заболевание начинается с лихорадки, ринита, болей в горле при глотании. Характерны боли в грудной клетке или верхней части живота, они усиливаются при дыхании, движениях и сопровождаются значительным напряжением межреберных мышц. Наряду с этим у больных выслушивается шум трения плевры, что указывает на вовлечение плевры в воспалительный процесс. Обычно заболевание протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением через 7-10 дней. В некоторых случаях возможно поражение сердца, центральной нервной системы.

Диагноз борнхольмской  болезни ставится на основании типичных клинических проявлений, множественных случаев заболевания в летне-осенний сезон, выделении вируса из зева и высоких титров противовирусных антител в сыворотке крови. Эти же признаки позволяют отличить борнхольмскую болезнь от сухого плеврита.

Перикардит

Наличие боли в левой  половине грудной клетки, нередко  с иррадиацией в прекардиальную область заставляет проводить дифференциальную диагностику левостороннего парамедиастинального сухого плеврита и фибринозного перикардита. Различия между ними представлены в табл. 2.

Стенокардия

Левосторонний фибринозный  плеврит необходимо дифференцировать со стенокардией в связи с некоторым  сходством болевого синдрома, особенно при парамедиастинальной локализации сухого плеврита. Различия между ними представлены в табл. 3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2. Дифференциально-диагностические  различия левостороннего парамедиастинального плеврита и фибринозного перикардита

 

Признаки                                      Левосторонний                                   Фибринозный перикардит                                                        Парамедиастинальный                                                        сухой плеврит   Локализация боли                         Преимущественно по                           Преимущественно в                                                          левому краю                                        прекардиальной области                                                          относительной тупости                                                          сердца   Усиление боли при                        Характерно                                           Может быть, но менее дыхании и кашле                                                                                                    характерно   Локализация шума трения           Шум трения плевры или                      Шум трения перикарда                                                         плевроперикардиальный                      выслушивается в области                                                                шум более четко                                  абсолютной тупости                                                     определяется по левому сердца                           и никуда не                                                               краю относительной                                    проводится                                                                  тупости сердца   Зависимость шума трения             Плевроперикардиальный                     Шум трения перикарда от фазы дыхания                                шум усиливается на                        выслушивается постоянно                                                                      высоте вдоха,                                вне зависимости от фаз                                                             ослабевает при выдохе                                   дыхания                                                                    и сохраняется при                                                                   задержке дыхания   Синхронность шума                           Шум трения плевры                        Постоянная синхронная трения с деятельностью                          несинхронен с                                    связь шума трения сердца                                                 деятельностью сердца,                                перикарда с                                                           плевроперикардиальный                         деятельностью сердца                                                                 шум синхронен с                                                                деятельностью сердца                                    Таблица 3. Дифференциально-диагностические  различия левостороннего парамедиастинального плеврита и стенокардии
Признаки	Левосторонний парамедиастинальный сухой плеврит	Стенокардия
Локализация боли	Преимущественно по левому краю относительной тупости  сердца	Загрудинные
Условия возникновения Боли	Боли усиливаются при глубоком вдохе, кашле	Боль появляется и усиливается при физической нагрузке, ходьбе, подъеме по лестнице
Иррадиация  боли	Не характерна	Характерна в левую  руку, левое плечо, лопатку
Шум трения плевры	Характерен,часто прослушивается плевроперикардиальный шум	Не характерен
Купирующий  эффект нитроглицерина	Отсутствует	Очень характерен
ЭКГ	Без существенных изменений	Ишемические изменения

 

Инфаркт миокарда

Дифференциально-диагностические  различия между парамедиастинальным  плевритом и инфарктом миокарда представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Дифференциально-диагностические  различия между парамедиастиналъным  фибринозным плевритом и инфарктом  миокарда

 

Признаки	Фибринозный парамедиастинальный  плеврит	Инфаркт миокарда
Локализация боли	Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца	За грудиной
Иррадиация  боли	Как правило, не иррадиирует	В левую руку, лопатку, плечо
Характер боли	Острая боль, не нарастающая	Интенсивная боль, нарастающая  от приступа к приступу
Холодный пот, падение артериального давления	Не характерны	Характерны
Ритм галопа, аритмии сердца	Не характерны	Характерны
Сроки появления  шума трения	Появляется с самого начала заболевания	Появляется в первый день при трансмуральном инфаркте миокарда или через 2-4 недели при постинфарктном  синдроме Дресслера
Длительность  сохранения шума трения	В течении 5-7 дней, иногда дольше	Как правило, в течении  первых суток
Повышение в  крови аминотрансфераз, креатинфосфокиназы, ЛДГ	Не характерны	Характерны
Изменения ЭКГ	Характерных изменений  нет	Изменения, характерные  для инфаркта

Острый аппендицит

Диафрагмальный плеврит  проявляется болями преимущественно в верхних отделах правой половины живота, однако боли нередко иррадиируют в правую подвздошную область и «симулируют» аппендицит. Для аппендицита характерны следующие симптомы:

• Симптом Щеткина-Блюмберга (появление боли при отрывистом отнятии руки, погруженной в брюшную полость)

• Симптом Ровзинга (появление  или усиление боли в правой подвздошной области при надавливании или мягких толчках ладонью в левой подвздошной области)

• Симптом Ситковского (усиление болей в правой подвздошной  области при положении больного на левом боку, что обусловлено натяжением брыжейки воспаленной слепой кишки)

Симптом Бартамье-Михельсона (усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку).