Онтогенез

Деформации возникают вследствие длительного действия механических факторов на определённую часть плода. Примером могут служить деформации стопы, вызванные сдавлением в амниотической полости. Деформации часто поражают опорно-двигательный аппарат и их можно вылечить после рождения.

Синдромом называется группа аномалий, которые в совокупности имеют общую специфическую этиологию. Этот термин говорит о том, что диагноз поставлен и известен риск повторения. В противовес синдрому, ассоциацией называют появление двух или более аномалий, которые наблюдаются вместе чаще, чем по отдельности, но их этиология не установлена. Примером может служить ассоциация колобом, сердечных аномалий, атрезии хоан, задержки роста, аномалий гениталий, ушных аномалий (англ. CHARGE) и ассоциация аномалий позвоночных, анальных, сердечных, трахеоэзофагальных, почечных и конечностей (англ. VACTERL). Ассоциации важны тем, что хоть и не составляют диагноз, обнаружение одного или нескольких компонентов даёт повод искать другие компоненты, которые принадлежат к этой группе11.

4.2 Классификация аномалий  развития

Аномалии развития необычайно разнообразны и могут быть для удобства рассмотрения подразделены на следующие основные группы (Виллис, 1962):

1. Аномалии развития двоен, троен и т. д.
2. Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета.
3. Резкие аномалии головного конца тела.
4. Резкие аномалии заднего конца.
5. Крупные дефекты вентральных стенок тела.
6. Аномалии, ограниченные отдельными органами или их частями.
7. Гамартомы и гамартомные системные нарушения.
8. Генерализованные аномалии развития скелета.

Кроме того, должны быть особо выделены патологические отклонения в развитии рудиментов и анцестральных (предковых) признаков, гетеротопное (т. е. топографически смещенное, происходящее на необычном месте) развитие тканей, эмбриональные опухоли и тератомы, эмбриопатии в узком смысле слова, или фетопатии (от греч. слов pathos - болезнь; embryon - зародыш; лат. foetus – плод) - врожденные нарушения обмена и другие заболевания внутриутробного периода, нередко продолжающиеся и после рождения)

Аномалии развития отдельных органов (по И. Гимпельсону), объединяются в 4 группы:

1. Аномалии количества - аплазия, или агенез, - отсутствие образования части, обусловленное либо невозникновением или деструкцией ее зачатка, либо отсутствием ранее образующейся части, от которой зависит ее возникновение, например агенез почки вследствие выпадения вырастания мочеточника.
2. Аномалии положения – дистопия. Например, дистопия почки – тазовая, поясничная, подвздошная, торакальная
3. Аномалии взаимоотношения - гетеротопия, эктопия - развитие органов в местах, где они нормально отсутствуют.
4. Аномалии структуры
• Гипоплазия - частичное или несовершенное образование органа или ткани.
• Гиперплазия, чаще именуемая гипертрофией, - вырастание части до избыточных размеров.
• Выпадение срастания или закрытия частей (дисрафия) - частый способ возникновения аномалий сердца, удвоений органов женского полового тракта, гипоспадии и колобомы.
• Выпадение обособления или канализации частей иллюстрируется неотделением пальцев при синдактилии, отсутствием прорыва отверстий влагалища, ануса и т. п.
• Сохранение рудиментарных структур, которые обычно исчезают, например ductus thyreoglossus, d. vitello-intestinalis и др.
• Умножение (мультипликация) частей - обусловлено возникновением более чем одного центра органогенеза в данном органообразующем поле (избыточные конечности или пальцы, двойной мочеточник, добавочные селезенки и надпочечники).
• И др.

Кнорре А.Г. (1967) выделяет в отдельную группу генерализованные аномалии развития скелета. 12

4.3 Факторы внешней среды

Факторы внешней среды (окружения) до начала 1940-х годов бытовало мнение, что врождённые аномалии обусловлены главным образом наследственными факторами. С открытием Н. Грегом того факта, что заболевание краснухой беременной женщиной на ранних стадиях беременности может привести к аномалиям плода, стало очевидно: причиной врожденных пороков человека могут быть факторы окружающей среды. После наблюдений Ленца 1961 года про связь дефектов конечностей с веществом седативного действия талидомидом, стало ясно, лекарства могут проходить через гемоплацентарный барьер и вызывать возникновение аномалий.

С того времени было идентифицировано много тератогенов – факторов, которые врождённые аномалии (см. табл.2).

4.3.1 Принципы тератологии

Сведения про факторы, которые определяют способность того или иного агента вызывать врождённые аномалии, были сформулированы и изложены как принципы тератологии. Эти принципы следующие:

1. Чувствительность к теретогенезу зависит от генотипа зародыша и того, каким образом этот генетический материал взаимодействует с окружающей средой. Геном матери также является важным фактором, с учётом метаболизма лекарств, стойкости к инфекции, других биохимических и молекулярных процессов, которые влияют на зародыш.
2. Чувствительность к тератогенам изменяется в зависимости от стадии развития на момент их действия. Наиболее чувствительным для индукции врождённых аномалий является период с третьей по восьмую неделю беременности, то есть период органогенеза. Каждая система органов может иметь один или более периодов чувствительности к тератогенам. Например, щель нёба может быть индуцирована на стадии бластоциста (6-е сутки), во время гаструляции (14-е сутки) или при формировании нёбных отростков (7-я неделя). Более того, в то время как большинство аномалий возникает на протяжении определенного периода эмбриогенеза, аномалии также можно индуцировать до или после этого периода, ни одна из стадий развития не является полностью безопасной.
3. Выраженность проявлений аномального развития зависит от дозы и продолжительности действия тератогена.
4. Для тератогенов характерна определённая специфичность (механизм) повреждающего действия на клетки и ткани, которые развиваются - патогенез возникновения аномалий. Механизмы могут включать торможение определённых биохимических или молекулярных процессов; патогенез может быть связан со смертью клеток, уменьшением их пролиферации и другими клеточными феноменами
5. Проявлениями аномального эмбриогенеза является смерть, аномалии развития, задержка роста и функциональные нарушения.

Таблица 213

Тератогены, которые приводят к аномалиям развития человека

4.4 Двойниковые уродства

Примером регулируемых нарушений нормального развития являются однояйцевые близнецы. В случаях рождения у человека сразу двух (или более) детей мы должны различать два принципиально различных варианта. Часто каждый из родившихся близнецов развивается из отдельной яйцеклетки, причем обе яйцеклетки овулировали одновременно, были в одно время оплодотворены и дали начало двум совершенно независимым зародышам (разнояйцевые близнецы). В этом случае близнецы могут быть как одинакового, так и разного пола, и сходство между ними не больше, чем между обычными братьями и сестрами. В других случаях близнецы могут развиться из одной оплодотворенной яйцеклетки, которая на какой-то стадии своего развития (дробление, бластоциста и т. п.) разделяется на двух зародышей, которые далее развиваются самостоятельно (однояйцовые близнецы). В таких случаях оба ребенка оказываются всегда одного пола и обладают чрезвычайно выраженным сходством друг с другом, так что даже родители не всегда способны их отличить. Совершенно очевидно, что здесь имеет место явление, напоминающее результаты опытов с разделением бластомеров у амфибий. Зародыш разделился надвое на такой стадии, когда его части способны к регуляции, к образованию целого. Предположение, что это происходит на ранних стадиях дробления, маловероятно, так как у млекопитающих и человека дробящееся яйцо покрыто довольно прочной оболочкой - zопа pellucida. Последняя исчезает на более поздних стадиях, к началу образования бластоцисты. У некоторых млекопитающих (броненосцы из отряда неполнозубых), как правило, в норме каждая бластоциста образует не одну, а несколько первичных полосок, соответственно из каждого яйца развивается несколько (4 и более) зародышей. Это явление, называемое полиэмбрионией, по существу представляет собой род бесполого размножения, имеющего место на ранней зародышевой стадии. По-видимому, нечто подобное, но не как правило, а как исключение, имеет место и у человека в случае однояйцевых двоен. Таким образом, как ни парадоксально, можно говорить о наличии у человека (правда, как исключение) процесса, который с полным основанием должен быть отнесен к бесполым формам размножения (речь здесь идет не о размножении материнского организма, которое, разумеется, у позвоночных и человека может быть только половым, а о «бесполом размножении» (путем разделения надвое) самого зародыша).

По данным Миллера (1941), основанным на большом статистическом материале, у человека в случаях рождения сразу четырех детей («четверня») лишь в 8% случаев они являются однояйцевыми, в 30% - двуяйцевыми, в 30% - трехъяйцевыми, в 32% - четырехъяйцевыми (т. е. развиваются каждый из отдельной зиготы). Обычно развивающиеся разнояйцевые близнецы имеют отдельные плаценты в течение всей внутриутробной жизни, но иногда плаценты сливаются (синхориальная пара близнецов). Однояйцевые (идентичные) близнецы могут быть дихориальными или монохориальными, соответственно стадии развития зародыша, на которой началось образование двойни. Если разделение произошло очень рано, на стадии морулы, каждый зародыш может образовать свой собственный хорион (дихориальная двойня).

Нередко раздельные, т. е. не сращенные, однояйцевые близнецы обнаруживают сходные аномалии развития, в частности внутренностей и органов тазовой области, заячью губу и расщепленное небо, аномалии в развитии зубов, полидактилию (многопалость, т. е. наличие избыточных пальцев рук и ног) и т. д. - свидетельство генетической (наследственной) природы этих уродств.

Ретинобластома - эмбриональная опухоль наследственной природы - встречается подчас у обоих однояйцевых близнецов. Однако в других случаях из двух однояйцевых близнецов обнаруживает анатомические уклонения от нормы только один, другой же совершенно нормален. Сходные аномалии у обоих близнецов не обязательно свидетельствуют, что последние являются однояйцевыми14.

В случае неполного разделения двух первичных полосок могут возникать двойниковые уродства, при которых оба зародыша оказываются сращенными в большей или меньшей степени (рис.1). Сращенные зародыши могут быть либо сходными по размерам, либо в той или иной мере различающимися. В крайних случаях один из зародышей оказывается как бы паразитическим придатком другого.

Все классификации и названия сросшихся двоен чисто описательны, строятся на основании места и степени объединения частей обоих членов пары, которые неограниченно варьируют и не имеют существенного значения для пони мания способа происхождения двойниковых уродов. Вероятно, способ возникновения всех сросшихся двоен и двойниковых уродов один и тот же - срастание, в результате их налегания друг на друга, двух тесно соприкасающихся эмбриональных областей внутри единственной бластоцисты. Это - не вторичное слияние двух первоначально самостоятельных организмов, а первичное объединение путем взаимного налегания двух эмбриоформативных полей. По-видимому, сросшиеся двойни всегда развиваются в общем амнионе.

Гистология, цитология и эмбриология // Под редакцией Афанасьева Ю. И., Юриной Н. А. – М.: Медицина, 1999. – 744 с.

 Рис. 1. Двойниковые уродства у человека (по Пэттену,1983).

Двойниковые уродства различных видов можно получить экспериментально, например, у куриных зародышей, если производить продольный надрез первичной полоски с переднего или заднего ее конца на большем или меньшем ее протяжении или если на один из концов первичной полоски оказывать длительное давление, приводящее к ее раздвоению. По-видимому, и у человека двойниковые уродства возникают под влиянием каких-либо неблагоприятных воздействий на стадии первичной полоски, когда закладываются основы организации зародыша.

5. Заболевания, внутриутробная смерть плода

Гидроцефалия – водянка головного мозга - это избыточное накопление цереброспинальной жидкости, которая омывает головной и спинной мозг, в желудочках мозга. Количество жидкости бывает различным, иногда достигает 2-3 литров. Под влиянием накапливающейся жидкости головка увеличивается, швы расходятся, мозг подвергается атрофии от давления жидкости. Гидроцефалия может быть результатом порока развития или вызвано инфекцией (сифилисом, менингитом).