Эндемический зоб

Эндемический зоб - заболевание, встречающееся в определенных географических районах с недостаточностью йода в окружающей среде и характеризующееся увеличением щитовидной железы (спорадический зоб развивается у лиц, проживающих вне эндемичных по зобу районов). Эта форма зоба широко распространена во всех странах. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 200 млн больных эндемическим зобом. Заболевание распространено в горных (Альпы, Алтай, Гималаи, Кавказ, Карпаты, Кордильеры, Тянь-Шань) и равнинных районах (Центральная Африка, Южная Америка, Восточная Европа). Первые сведения об эндемическом зобе в России имеются в работе Лежнева «Зоб в России» (1904). Автор не только привел данные о его распространенности в стране, но и высказал предположение, что это заболевание всего организма. На территории бывшего СССР эндемический зоб встречается в центральных областях России, в Западной Украине, Белоруссии, Закавказье, Средней Азии, Забайкалье, в долинах больших сибирских рек, на Урале, Дальнем Востоке. Местность считается эндемичной, если более 10 % населения имеют клинические признаки зоба. Чаще им болеют женщины, но в районах тяжелой эндемии нередко и мужчины.

Распространенность  заболевания определяется количеством  страдающих женщин, степенью увеличения у больных щитовидной железы, частотой узловых форм зоба и величиной  соотношения имеющих зоб мужчин и женщин (индекс Ленца-Бауэра). Эндемия  считается тяжелой, если частота  поражения населения свыше 60 %, индекс Ленца-Бауэра 1/3-1/1, а частота узловых  зобов выше 15 %, встречаются случаи кретинизма. Показателем ее тяжести  может служить исследование содержания йода в моче. Его результаты рассчитываются в мкг%. Норма 10-20 мкг%. В районах  выраженной эндемии уровень йода ниже 5 мкг%. При легкой эндемии частота  поражения населения выше 10 %, индекс Ленца-Бауэра 1/6, узловые формы встречаются  в 5 % случаев.

Для оценки зобной эндемии используют также показатель, предложенный М. Г. Коломийцевой. В его  основе (коэффициент напряженности  зобной эндемии) лежит соотношение  количества начальных форм зоба (I-II степень) к числу случаев последующих  его форм (III-IV степень), выраженное в  процентах. Получается кратная величина, показывающая, во сколько раз начальные  степени увеличения щитовидной железы преобладают над последующими. Если коэффициент Коломийцевой менее 2 - эндемия сильной напряженности, между 2 и 4 - средней, более 4 - слабой.

Международный совет  по борьбе с йоддефицитными заболеваниями, используя данные о распространенности и клинических проявлениях недостаточности  йода, рекомендует выделять три степени  тяжести йодной недостаточности. При  легкой степени зоб встречается  от 5 до 20 % в популяции, средний уровень  экскреции йода с мочой 5-9,9 мгк%, частота  врожденного гипотиреоза от 3 до 20 %.

Средняя степень  тяжести характеризуется частотой зоба 20-29 %, уровень экскреции йода 2-4,9 %, частота врожденного гипотиреоза 20-40 %. При тяжелой форме частота  зоба более 30 %, уровень экскреции  йода с мочой ниже 2 мкг%, частота  врожденного гипотиреоза более 40 %. Кретинизм встречается с частотой до 10 %.

Причина и патогенез. В середине XIX в. Chatin и Prevost выдвинули теорию, согласно которой причиной развития эндемического зоба является йодная недостаточность. В последующие годы благодаря исследованиям других ученых теория йодной недостаточности получила дальнейшее подтверждение и в настоящее время принята повсеместно.

Помимо йодной недостаточности, в развитии эндемического зоба существенную роль играют поступление в организм зобогенных веществ (тиоцинаты и  тио-оксизолидоны, содержащиеся в отдельных  видах овощей), йода в недоступной  для всасывания форме, генетические нарушения интратиреоидного обмена йода и биосинтеза тиреоидных гормонов, аутоиммунные механизмы. В возникновении  заболевания существенное значение имеют пониженное содержание в биосфере микроэлементов, таких как кобальт, медь, цинк, молибден, что было детально показано в исследованиях В. Н. Вернадского  и А. П. Виноградова, а также бактериальная  и глистная загрязненность окружающей среды. Семейное поражение зобом  и высокая частота зоба у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными  предполагает наличие генетических факторов.

В качестве ответной реакции организма на длительную и тяжелую йодную недостаточность  развивается зоб, включается целый  ряд механизмов адаптации, главные  из которых - повышение тиреоидного  клиренса неорганического йода, гиперплазия  щитовидной железы, снижение синтеза  тиреоглобулина, модификация йодсодержащих  аминокислот в железе, увеличение синтеза щитовидной железой трииодтиронина, повышение превращения Т₄ в Т₃ в периферических тканях и продукции тиреоидного гормона.

Увеличенный обмен  йода в организме отражает стимуляцию щитовидной железы тиреотропным гормоном. Однако в основном механизмы регуляции  синтеза тиреоидных гормонов зависят  от интратиреоидной концентрации йода. У гипофиз-эктомированных крыс, которых  держат на диете с недостаточным  количеством йода, наблюдалось повышение  поглощения щитовидной железой ¹³¹1.

У новорожденных  и детей в эндемичных районах  отмечается эпителиальная гиперплазия  щитовидной железы без клеточной  гипертрофии и относительного уменьшения фолликулов. В регионах умеренной  йодной недостаточности у взрослых встречаются паренхиматозные зобы с образованием узлов на гиперпластической  основе. Выявляется прогрессивное снижение содержания йода, соответственно повышение  отношения монойодтирозина к  дийодтирозину (МИТ/ДИТ) и снижение иодтиронинов. Другим важным результатом  снижения концентрации йода является рост синтеза Т₃ и поддержание его уровня в сыворотке, несмотря на снижение уровня Т₄. При этом уровень ТТГ может быть также повышен, иногда очень значительно.

G. Stockigt полагает, что  существует прямая корреляция  между размерами зоба и содержанием  ТТГ.

Патанатомия. При эндемическом зобе встречаются следующие морфологические варианты зоба.

Диффузный паренхиматозный зоб бывает у детей. Увеличение железы выражено в разной степени, но чаще ее масса в 1,5-2 раза превосходит массу тиреоидной ткани здорового ребенка соответствующего возраста. На разрезе вещество железы однородного строения, мягкоэластической консистенции. Железа образована мелкими тесно расположенными фолликулами, выстланными кубическим или плоским эпителием; коллоид, как правило, не накапливается в полости фолликула. В отдельных дольках встречаются интерфолликулярные островки. Железа обильно васкуляризирована.

Диффузный коллоидный зоб - железа массой 30-150 г и более с гладкой поверхностью. На разрезе вещество ее янтарно-желтого цвета, блестящее. Легко различимы крупные, диаметром от нескольких миллиметров до 1-1,5 см, коллоидные включения, окруженные тонкими фиброзными тяжами. Микроскопически обнаруживаются большие растянутые фолликулы, выстланные плоским эпителием. Их полости заполнены мало- или нерезорбирующимся оксифильным коллоидом. В участках резорбции эпителий большей частью кубический. Среди крупных фолликулов располагаются очаги из мелких функционально активных фолликулов, выстланных кубическим, иногда пролиферирующим эпителием. В наиболее крупных фолликулах нарушено йодирование тиреоглобулина.

Узловой коллоидный зоб - может быть солитарным, многоузловым и конгломератным, когда узлы интимно в отличие от многоузлового спаяны между собой. Такие зобы могут достигать 500 г и более. Поверхность железы неровная, покрыта плотной фиброзной капсулой. Диаметр узлов колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Их число варьирует, иногда они замещают собой всю железу. Располагаются обычно узлы в зобно измененной тиреоидной ткани. Образованы они разнокалиберными фолликулами, выстланными эпителием различной высоты. Крупные узлы вызывают сдавление окружающей их тиреоидной ткани и сосудистой сети с развитием ишемического некроза, интерстициального фиброза и т. д. В очагах некроза и вне его часть фолликулярных клеток нагружена гемосидерином. В участках отложения извести может наблюдаться оссификация. В фолликулах нередко обнаруживаются свежие и старые кровоизлияния, атеромы. Местное повреждение индуцирует в свою очередь гиперплазию фолликулов. Таким образом, основой патологического процесса при узловом коллоидном зобе являются процессы дегенерации и регенерации. В последние годы частым явлением стала лимфоидная инфильтрация стромы узлов и особенно окружаюшей их тиреоидной ткани с изменениями, наблюдающимися при аутоиммунном тиреоидите.

На фоне узлового зоба в самих узлах и/или в  окружающей их ткани примерно в 17-22 % случаев наблюдается формирование аденокарцином, чаще микроочагов высокодифференцирован-ных  раков. Таким образом, основными  осложнениями узлового зоба являются острые кровоизлияния, иногда с внезапным  увеличением железы, лимфоидная инфильтрация с явлениями аутоиммунного струмита, чаще фокального, и развитие раков.

Семейный зоб - один из вариантов эндемического зоба с аутосомно-рецессивным наследованием. Эта форма заболевания верифицируется гистологически. Для него характерны однотипные, чаще среднего калибра фолликулы, выстланные кубическим эпителием, выраженной гигроскопической вакуолизацией цитоплазмы, ядерным полиморфизмом; часто отмечается усиленное новообразование фолликулов. Коллоид жидкий со множеством пристеночных вакуолей. Нередки случаи с признаками рака: участки железистой ткани из анаплазированных клеток, явления ангиоинвазии и пенетрации капсулы железы, псаммомные тельца. Особенно выражены эти изменения при врожденном зобе с нарушением органификации йода. Такая железа имеет мелкодольчатое строение. Дольки образованы тяжами и скоплениями крупных атипичных эпителиальных клеток с полиморфными, зачастую уродливыми ядрами, эмбрионального и реже фетального или фолликулярного строения. Фолликулярные клетки с выраженной гигроскопической вакуолизацией цитоплазмы, а ядра - полиморфны, зачастую гиперхромны. Эти зобы могут рецидивировать (при частичной тиреоидэктомии).

Симптомы при эндемическом зобе определяется формой, величиной зоба, функциональным состоянием щитовидной железы. Больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, головные боли, неприятные ощущения в области сердца. При больших размерах зоба возникают симптомы давления на близлежащие органы. При сдавлении трахеи могут наблюдаться приступы удушья, сухой кашель. Иногда отмечаются затруднения при глотании вследствие сдавления пищевода.

Различают диффузную, узловую и смешанную формы  зоба. По консистенции он может быть мягким, плотным, эластичным, кистозным. В областях тяжелой эндемии узлы появляются рано и обнаруживаются у 20-30 % детей. Часто, особенно у женщин, щитовидная железа представлена множественными узлами и отмечается явное снижение синтеза тиреоидных гормонов с появлением клинических признаков гипотиреоза.

При эндемическом зобе наблюдается повышение поглощения щитовидной железой ¹³¹1. При проведении пробы с трийодтиронином выявляется подавление поглощения I, что свидетельствует об автономности узлов щитовидной железы. В регионах умеренной эндемии при диффузных зобах обнаружено отсутствие ответа тиреотропного гормона на введение тиролиберина. Иногда в районах йодной недостаточности встречаются больные с неувеличенной щитовидной железой, повышенным тиреоидным клиренсом ¹³¹1 и дальнейшим его ростом после введения ТТГ. Механизм развития тиреоидной атрофии до сих пор остается неизвестным.

В регионах выраженной эндемии наиболее типичное проявление эндемического зоба - гипотиреоз. Внешний  вид больных (одутловатое бледное  лицо, выраженная сухость кожных покровов, выпадение волос), вялость, брадикардия, глухость сердечных тонов, гипотония, аменорея, замедленная речь - все  свидетельствует в пользу снижения функции щитовидной железы.

Одним из проявлений гипотиреоза при эндемическом зобе, особенно при тяжелом течении, является кретинизм, частота которого колеблется от 0,3 до 10 %. Тесная взаимосвязь между  эндемическим зобом, глухонемотой и  кретинизмом в одной местности  наводит на мысль о том, что  основная причина последнего - йодная недостаточность. Проведение йодной профилактики в эндемических районах приводит к явному снижению его частоты. Кретинизм  связан с глубокой патологией, начинающейся во внутриутробном периоде с самого раннего детства. Характерные его  признаки: выраженная психическая и  физическая отсталость, малый рост с непропорциональным развитием  отдельных частей туловища, резкая психическая неполноценность. Кретины  вялы, малоподвижны, с расстройством  координации движений, они трудно вступают в контакт. McKarrison идентифицировал  две формы кретинизма: «микседематозный»  кретинизм с выраженной картиной гипотиреоза и дефектом роста  и менее распространенный «нервный»  кретинизм с патологией центральной  нервной системы. Характерными признаками обоих типов являются умственная недостаточность и глухонемота. В эндемических районах Центральной  Африки чаще встречаются «микседематозный»  и атиреогенный кретинизм, в то время  как в горных районах Америки  и Гималаях более распространена форма «нервного» кретинизма.

У «микседематозных»  кретинов клиническая картина характеризуется  выраженными признаками гипотиреоза, задержкой умственного развития, дефектом роста и замедленным  созреванием костей. Щитовидная железа обычно не пальпируется, при сканировании - ее остаточная ткань в обычном  месторасположении. Отмечается низкое содержание в плазме Т3, Т4, значительно  повышен уровень ТТГ.

Клинические проявления «нервного» кретинизма подробно описаны R. Ноrnа-brook. Наблюдается исходное замедление нейромышечного созревания, задержка развития ядер окостенения, расстройство слуха и речи, косоглазие, интеллектуальная отсталость. У большинства имеются зобы, функциональное состояние щитовидной железы эутиреоидное. Больные с нормальной массой тела.

Диагностика и дифференциальный диагноз эндемического зоба. Диагноз эндемического зоба ставится на основании клинического обследования лиц с увеличением щитовидной железы, сведений о массовости заболевания и места жительства. Для определения объема щитовидной железы, ее структуры проводится ультразвуковое исследование. Функциональное состояние щитовидной железы оценивают по данным ¹³¹1-диагностики, содержанию ТТГ и тиреоидных гормонов.